SOP PENOLAKAN TINDAKAN ATAU PENGOBATAN

No. Dokumen

No. Revisi

No. Halaman
1/4

RS. BHAYANGKARA BANDA ACEH

Jalan Cut Nyak Dhien No. 23 Lamteumen B.Aceh
Telp. (0651) 41470
Fax. (0651) 41253
Email : bhayangkara_banda_aceh@yahoo.co.id

Tanggal Terbit :
2 Januari 2014

Disahkan oleh
KARUMKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH

SOP
Tanggal Revisi :

Pengertian

Dr. FAISAL
KOMISARIS POLISI NRP. 75030755
Hak pasien & keluarga mengambil keputusan menolak/
menghentikan pengobatan / terapi selam dalam perawatan di
Rumah Sakit Bhayangkara Banda Aceh

Tujuan

Menghormati hak pasien & keluarga umtuk memenuhi permintaan

menolak / menghentikan pengobatan / terapi pasien sesuai etika
dan hukum dalam pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Bhayangkara Banda Aceh

Kebijakan

1. Prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan

yang harus di tandatanganin : pasien , suami / istri , anak yang
sudah dewasa , orang tuanya , saudara kandungnya, keluarga
lain , teman , kenalan bila yang disebut diatas tidak ada.
2. Penggunaan formulir penolakan tindakan medis
3. Penolakan pengobatan dapat diikut sertakan asuhan
keperawatan dengan pulang atas permintaan

Prosedur

1. Tenaga klinik : Dokter DPJP

a. Beri salam dan perkenalkan diri
b. Tanya identitas pasien
c. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan
pengobatan / penolakan keperawatan pada orang yang
harus menandatangani.
d. Jelaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan resiko /
dampak menolak pengobatan terhadap pasien dengan
bahasa yang mudah dimengerti.
e. Jelaskan pasien / keluarga dalam mengambil keputusan
sesuai norma agama , dan aturan yang berlaku.
f. Beri kesempatan pasien / keluarga untuk bertanya dan
mengungkapkan alasan mengambil keputusan

g. Informasikan pasien / keluarga:

a) Hak untuk menolak / tidak melanjutkan pengobatan.
b) Konsekuensi dari keputusan tersebut.
c) Tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan

SOP PENOLAKAN TINDAKAN ATAU PENGOBATAN

No. Dokumen

No. Revisi

No. Halaman
2/4

RS. BHAYANGKARA BANDA ACEH

Jalan Cut Nyak Dhien No. 23 Lamteumen B.Aceh
Telp. (0651) 41470
Fax. (0651) 41253
Email : bhayangkara_banda_aceh@yahoo.co.id

Tanggal Terbit :
2 Januari 2014

Disahkan oleh
KARUMKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH

SOP
Tanggal Revisi :
Dr. FAISAL
KOMISARIS POLISI NRP. 75030755
Prosedur

h.
i.
j.

k.

l.

m.

n.
o.

tersebut.
d) Tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan.
Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan
pengobatan dan orang yang harus menandatangani.
Jelaskan pengisian formulir penolakan/ penghentian
pengobatan sesuai keputusan pasien/ keluarga
Pengisian formulir penolakan ditandatangi pasien &
keluarga serta dilengkapi sesuai standar yang sudah
ditetapkan.
Formulir penolakan diserahkan ke perawat / petugas untuk
ditandatangani sebagai saksi & check isi kelengkapannya
kesehatan serta di arsipkan pada status Rekam Medik
pasien.
Bila pasien / keluarga menolak/ menghentikan pengobatan
dengan memutuskan untuk pulang atas permintaan
( pulang paksa ), DPJP menjelaskan dan membuat resume
pulang keperawatan sesuai standar.
Bila pulang paksa dijelaskan / diberi penkes sesuai kondisi
pasien & Dokter/ DPJP yang merawat membuat resume
pulang atsa permintaan sesuai standar.
Dokter mendokumentasikan pada formulir catatan
perkembangan terintegrasi.
Beritahukan tenaga klinik lainnya / perawat yang merawat
untuk dipersiapkan resume pulang keperawatan dan
administrasi sesuai peraturan.

2. Tenaga Klinik : Case Manager perawat / perawat pelaksana

a. Perawat case manajer bertanggung jawab menjelaskan

penolakan pengobatan berhubungan dengan proses
keperawatan dalam suatu tindakan keperawatan.
b. Perhatiakn prioritas pemberi persetujan untuk penolakan
pengobatan / penolakan keperawatan pada orang yang
harus menandatangani.
c. Bila ada penolakan tindakan dari invasive ( pasang

SOP PENOLAKAN TINDAKAN ATAU PENGOBATAN

No. Dokumen

No. Revisi

No. Halaman
3/4

RS. BHAYANGKARA BANDA ACEH

Jalan Cut Nyak Dhien No. 23 Lamteumen B.Aceh
Telp. (0651) 41470
Fax. (0651) 41253
Email : bhayangkara_banda_aceh@yahoo.co.id

Tanggal Terbit :
2 Januari 2014

Disahkan oleh
KARUMKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH

SOP
Tanggal Revisi :
Dr. FAISAL
KOMISARIS POLISI NRP. 75030755
Prosedur

d.

e.
f.
g.
h.
i.

infuse,NGT , Kateter, ambil darah pemeriksaan

laboratorium dan program dokter / pemberian obat oral/
injeksi, inhalasi ,dll) anjurkan pasien / keluarga untuk
mengisi formulir penolakan tindakan medis sesuai standar
yang ditetapkan.
Bila ada penolakan tindakan dari invasive ( pasang
infuse,NGT , Kateter, ambil darah pemeriksaan
laboratorium dan program dokter / pemberian obat oral/
injeksi, inhalasi ,dll) anjurkan pasien / keluarga untuk
mengisi formulir penolakan tindakan medis sesuai standar
yang ditetapkan.
Menjelaskan pasien / keluarga mengambil keputusan
sesuai norma agama, persyaratan peraturan yang berlaku.
pasien / keluarga diberi kesempatan bertanya /
mengungakapkan
Beri kesempatan waktu berunding dengan batas waktu dan
sesuai kondisi pasien.
Perawat memotivasi pasien / keluarga untuk tidak menolak
pengobatan berhubungan denagn keperawatan
Informasiakan / pastikan pasien/ keluarga mengetahui :
a)
Hak untuk tidak melanjutkan rencana keperawatan
b)
Konsekuaensi dari keputusan tersebut
c)
Tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan

tersebut
d)
Tersedianya alternative pengobatan berhubungan
dengan keperawatan bila ada.
j. Jelaskan penolakan pengobatan berhubungan dengan
keperawatan dan mengisi formulir penolakan medis untuk
menolak tindakan / pengobatan.
k. Check pengisian formulir penolakan medis dan
tandatangani perawat pada saat jam dinas dilengkapi
tandatangan dokter DPJP
l. Arsipkan formulir penolakan tindakan pada status Rekam
Medis pasien

SOP PENOLAKAN TINDAKAN ATAU PENGOBATAN

No. Dokumen

No. Revisi

No. Halaman
4/4

RS. BHAYANGKARA BANDA ACEH

Jalan Cut Nyak Dhien No. 23 Lamteumen B.Aceh
Telp. (0651) 41470
Fax. (0651) 41253
Email : bhayangkara_banda_aceh@yahoo.co.id

Tanggal Terbit :
2 Januari 2014

Disahkan oleh
KARUMKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH

SOP
Tanggal Revisi :
Dr. FAISAL
KOMISARIS POLISI NRP. 75030755
Prosedur
m. Bila pasien / keluarga menindaklanjuti pulang atas
permintaan, diberi penkes pulang perawatan sesuai
discharge planning dan isi form resume pasien pulang atas
permintaan yang berlaku
n. Informasikan dokter/ DPJP untuk persiapan pasien pulang
atas permintaan dengan isi form resume pasien pualng
atas permintaan yang berlaku.
o. Perawat mendokumentasikan pada formulir catatan
perkembangan terintegrasi. bila ada perubah mengambil
keputusan, akan dilaksakan lebih lanjut sesuai indikasi
tindakan keperawatan.
Unit Terkait

1. IGD
2. ICU
3. Rawat Jalan
4. Rawat Inap
5. Ruang Tindakan