FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
No.Identit
as
Jabatan
Bertindak
untuk
dan atas
nama
Alamat
Telepon/F
ax
Email

: Nama_Badan
: No_KTP
: Jabatan
: CV. CV_PT

: Alamat_CV
: __________
: __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.

saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan

CVCV_PTberdasarkan
aktanotaris
nomorAkte_NOMORdan
tanggalAkte_TGL bulanAkte_bulanAkter_Tahun

2.

saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang

sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut :

3.

saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4.

saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung
dalam proses pengadaan ini;

5.

badan usaha yang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;

6.

salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7.

data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1
Nama Badan Usaha
.

2. Status

3.

4.

CV. CV_PT

Pus

Alamat Kantor Pusat

: Alamat_CV

No. Telepon

__________

No. Fax

__________

E-Mail

__________

Alamat Kantor Cabang

__________

No. Telepon

__________

No. Fax

__________

E-Mail

__________

Caban

B.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor
Akta :
Perusahaan/Anggaran
Dasar

Akte_NOMOR

b. Tanggal

Akte_TGLAkter_Tahun

c. Nama Notaris

: Nama_Notaris

d. Nomor
Pengesahan :
Kementerian Hukum dan
HAM.
(untuk
yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor

Akte2_No

b. Tanggal

Akte2_tgl

c. Nama Notaris

Nama_Notaris

1. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No.

Nama

No. Identitas

Jabatan dalam
Badan Usaha

Nama_direktur

No_KTP

Direktur

D.Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha

: Izin_Usaha_Nomor

2. Masa berlaku izin usaha

: Izin_usaha_masa_berlaku

3. Instansi
usaha

pemberi

izin

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin

2. Masa berlaku izin

Selama Perusahaan Yang

Bersangkutan masih
:
menjalangkan Kegiatan
Usahanya

3. Instansi pemberi izin

Kantor Pelayanan Terpadu Dan

: Penanaman Modal Kab. Kep.
Selayar

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham ( CV. Nama_Badan)
No
.

Nama

Nama_Pemilik_sah
am
Nama_pemilik_saham
2

No.
Identitas

No_KTP

Alamat

Persentase

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib
Pajak
b. Bukti laporan
Tahun terakhir

Pajak

: NPWP

Pajak_Tahun

c. Bukti Laporan bulanan

(tiga bulan terakhir):
:
1) PPh Pasal 21;
: No. ________tanggal ______

2) PPh Pasal 23;

: Pajak_Bulanan
3) PPh Pasal 25/Pasal
29;

: No. ________tanggal ______

4) PPN

: No. ________tanggal ______

d. [Surat
Keterangan
Fiskal
(sebagai
pengganti huruf b dan
c)]

: No. ________tanggal ______

G. Data Personalia(Tenaga Ahli/Terampil/Teknis Badan Usaha)

[apabila diperlukan]
N
o
1

Nama

Tgl/bl
n/thn
lahir

Tingkat
Pendidik
an

Jabatan
dalam
pekerjaan

Pengalam
an Kerja
(tahun)

Profesi/
keahlia
n

Data_perso
nil

lahi
r

Pendn
dikan_a
khir

jabatan_
personil

Tahun
Sertifik
at/
Ijazah
8

H.DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

No.

Jenis

Jumla

Kapasit

Mer

Tahun

Kondis

Lokasi

Status

Fasilitas/Peralat
an/
Perlengkapan

as atau
output
pada
saat ini

k
dan
tipe

pembuat
an

i
(%)

Sekara
ng

Kepemilik
an

Peralatan1
Peralatan_2
Peralatan_3

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk

perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).Untuk perusahaan
yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

No
.

Pemberi
Tugas/ Pejabat
Pembuat
Komitmen

Nama
Paket
Pekerja
an

Loka
si

Nama_
paket

nama_
paket2

Kontrak

Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan

No/
Tangg
al

Nilai

Kontrak

BA Serah
Terima

lok
asi

pe
meb
eri_T
ugas

no_
kontr
ak

nilai
_kontr
ak

loka
si2

pe
mber
i_tug
as2

no_ko
ntrak_
2

Nam Alamat/
a
Telepon
5

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat],

[tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

CV. Nama_Badan
Rp 6.000,-

Nama_direktur
Direktur

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
No. Identitas
Jabatan
Bertindak
untuk
dan
atas
nama
dalam

:
: (N0 Kartu Penduduk)
: Direktur
: CV/PT.........

rangka

pengadaan/Pembangunan..........................pada

Badan

Pengelolaan Lingkungan Hidup Daerah Kab.Kepulauan Selayar dengan ini

menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan

melaporkan

kepada

APIP

dengan[Kementerian/

Lembaga/

Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini,

bersedia

menerima

sanksi

administratif,

menerima

sanksi

pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau

dilaporkan secara pidana.

Benteng,2 Februari 2015

Abcdefghijk
____________
Direktur

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN/PENGADAAN BARANG
LINGKUP BADAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAERAH
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jabatan

Bertindak untuk dan

atas nama perusahaan

Alamat Perusahaan (alamat terakhir) :
Telepon / Fax

Email

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengatahui adanya pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh Kantor Lingkungan Hidpup Kab. Kepulauan Selayar tahun anggaran 2015,
maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti prakualifikasi kegiatan
(sebutkan nama kegiatan).
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

.., . 2015
PT/CV.

6000

Jabatan