Kompilasi Form-Inspeksi-sanitasi - Kesling

KATA PENGANTAR
Bunga Rampai Form Inspeksi Sanitasi ini merupakan sebagian jawaban dari beberapa
masalah pelaksanaan kegiatan Penyehatan Lingkungan. Hal ini dikarenakan, berdasarkan
hasil monev program, ternyata masih banyak teman sanitarian/pelaksana kesehatan
lingkungan yang belum mengetahui landasan dan kriteria dalam melakukan pengawasan
dan pembinaan kesehatan lingkungan. Keadaan ini menyebabkan data pendukung
kegiatan kurang valid.
Form dan checklist ini menggunakan acuan dari beberapa sumber antara lain Keputusan
Menteri Kesehatan, Keputusan Dirjen PPM & PL, serta sumber lainnya, dengan beberapa
diantaranya antara lain :
1. Kep. Menkes 1098/Menkes/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Kesehatan Rumah
Makan dan Restoran
2. Kep. Menkes 715/Menkes/SK/XI/V/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasa
Boga
3. Kep. Menkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
4. Kep. Menkes 1405/Menkes/SK/XI/2002 Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja
dan Industri
5. Kep. Menkes 288/Menkes/SK/III/2003 tentang Pedoman Penyehatan Sarana dan
Bangunan Umum
6. Kep. Menkes 1350/Menkes/SK/XII/2001 tentang Pengelolaan Pestisida
7. Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat, Dirjen PPM & PL, Depkes RI Tahun 2007
8. Permenkes RI Nomor 80/Menkes/PER/II/1990 tentang Persyaratan Kesehatan Hotel
(beserta keputusan Dirjen PPM & PL pendukung)
9. Permenkes 061/MENKES/PER/I/1991 tentang Persyaratan Kesehatan Kolam
Renang dan Pemandian Umum
10. Persyaratan Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum, Dirjen PPM dan PLP,
Depkes RI, 1993
Dalam pembobotan Tim Penyusun menggunakan metode Professional Adjustment, dengan

tetap mengacu pada beberapa teori yang ada seperti Derajat Kesehatannya HL Blum
(dengan sedikit penyesuaian). Namun pada dasarnya pemberian bobot ini tetap mengacu
pada asumsi dasar berupa tingkat signifikansi suatu Komponen pada besar perannya
dalam menimbulkan masalah sanitasi serta kemungkinan peluang intervensi perbaikan
sebagai tindak lanjut pengawasan.
Check list dalam bunga rampai ini masih sangat terbuka untuk disempurnakan, karena
fungsi utamanya adalah sebagai alat bantu dalam melaksanakan kegiatan penyehatan
lingkungan. Sebagai harapan akhir berupa tersedianya data pendukung kegiatan
sanitarian, yang valid. Semoga
TIM PENYUSUN
Catatan Khusus:
e-Book ini merupakan salah satu koleksi perpustakaan ZIDNIY ILMAN, yang
merupakan
perpustakaan keluarga Sugeng Abdullah (sugengzend@yahoo.com)
Sugeng Abdullah adalah tipe orang desa yang tidak mau ketinggalan
jaman, meskipun kenyataannya selalu ketinggalan. Memiliki latar belakang
pendidikan pesantren (Tebuireng), Kesehatan Lingkungan (SPPH,APK
Purwokerto), Keguruan (IKIP Semarang), Teknik Lingkungan (ITS
Surabaya)dan Ilmu Lingkungan (UGM Yogyakarta)
Sugeng Abdullah tinggal di Jln Baturraden Km 12 Purwokerto. Pekerjaan
utama sebagai dosen kesehatan lingkungan di Poltekkes Semarang.
Aktif dalam organisasi profesi HAKLI dan organisasi sosial keagamaan.
DAFTAR ISI
I Kriteria dan skala penilaian Check List

II Check List Inspeksi Sanitasi Rumah
III Check List Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
1. Rumah Makan
2. Audit Hygiene Sanitasi MakananJasa Boga
3. Laporan Pemeriksaan Jasa Boga
4. Kantin Sekolah
IV Check List Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
1. Sumur Gali
2. Sumur Pompa Tangan
3. Perlindungan Mata Air
4. Penampungan Air Hujan
5. Kran Umum
6. Terminal Air
V Check List Inspeksi Sanitasi Tempat-Tempat Umum (TTU)

1. Kolam Renang/Pemandian Umum
2. Depot Air Minum Isi Ulang
3. Pasar
4. Pusat Perbelanjaan
5. Salon
6. Pangkas Rambut
7. Masjid
8. Gereja
9. Hotel Melati
10. Ponpes
Vi Check List Inspeksi Sanitasi Institusi
1. Kes lingkungan kerja Industri
2. Kes lingkungan kerja perkantoran
3. Sekolah
Check List Inspeksi Sanitasi
Tempat-Tempat Umum (TTU)

1. Kolam Renang/Pemandian Umum
2. Depot Air Minum Isi Ulang
3. Pasar
4. Pusat Perbelanjaan
5. Salon
6. Pangkas Rambut
7. Masjid
8. Gereja
9. Hotel Melati
10.Ponpes
KRITERIA / SKALA
PENILAIAN CHECK LIST
NILAI
NO
KRITERIA
KONDISI
Nilai 1
Sangat jelek
Nilai 2
Jelek
Nilai 3
Sedang
Nilai 4
Baik
Nilai 5
Sangat Baik
KRITERIA PENENTUAN BOBOT

Teori Blum
1.
2.
3.
4.
Mengacu pada teori Blum :

Konstruksi
: 25
Fasilitas Sanitasi
: 20
Letak
: 15
Sarana penunjang
: 35
Lain-lain
: 5
Lingkungan (45%)
Perilaku (35%)
Pelayanan Kesehatan (15%)
Keturunan (5%)
Dalam hal pelayanan kesehatan dan keturunan

diabaikan maka penjelasan sbb:
1) Bobot komponen rumah
(25/80 x 100%) = 31
2)
Bobot sarana sanitasi

(20/80 x 100%) = 25
3)
Bobot perilaku
(35/80 x 100%) = 44
KRITERIA HASIL AKHIR PENILAIAN

Hasil akhir (Skor) : BOBOT X
NILAI
KRITERIA SKOR :
:
60 100% dari total skor
< 60% dari total skor
TEMPAT PANGKAS RAMBUT

Tempat pangkas rambut adalah suatu tempat beserta fasilitasnya untuk melayani pangkas
rambut
bagi umum.
PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN TEMPAT PANGKAS RAMBUT
1. NAMA TEMPAT ........................ :

2. ALAMAT / NO. TELP:
3. NAMA PIMPINAN / PENANG : .
GUNG JAWAB
4. JUMLAH KARYAWAN:
5. IJIN USAHA NO.:
6. PUSKESMAS / KECAMATAN :
7. NAMA PEMERIKSA / NIP.:
NO
I
II
III
IV
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
15
Ruang tunggu
a. Tersedianya tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan
serangga lainya dan selalu di jaga kebersihannya (V)
b. Tersedianya tempat abu / puntung rokok (V)
c. Pencahayaan minuman 8 fc dan tidak menyilaukan (V)
d. Lubang fentilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang tunggu
(V)
e. Lantai tidak lebab dan mudah dibersihkan (V)
Ruang Kerja
20
a. Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus rambut
sebelum dibuang (V)
b. Pencahayaan tidak menyilaukan, minimal 15 fc (V)
c. Lubang fentilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang kerja (V)
d. Lantai tadak lembab dan mudah dibersihkan (V)
e. Harus ada tempat cuci tangan (V)
Alat - alat Kerja
a. Alat alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti sisir, 45
gunting,
cukur dipakai
harus selalu
kali atau mesin
dan setelah
(V) di jaga kebersihanya setiap
b. Handuk kecil tersedia sebanyak rta rata tamu / langganan
yang datang sehari dan hanya dipergunakan untuk 1 orang 1
handuk (V)
c. Kain penutup badan bewarna putih berjumlah rata rata tamu /
pelanggan perharinya (V)
d. Tempat bedak dan sabun hrus bersih bebas dari potongan
potongan rambut (V)
e. Cermin harus baik tidak bergelombang (V)
Karyawan
a. Pemangkas rambut harus mempunyai sertifikat kesehatan yang
dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan setempat dan masih berlaku
20
(V)
b. Karyawan harus berpakaian kerja yang bersih (V)
c. Tresedia kotak P3.K (V)
JUMLAH
100
KRITERIA :
Memenuhi Syarat
Tidak Memenuhi syarat
: 1380 - 2300
: < 1380
PETUGAS
................................ )
SKOR
BANDARA UDARA
Yang dimaksud terminal angkutan Air/Udara adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana
umum berkumpul untuk menunggu, naik/turun kapal/ pesawat udara.
NO
KOMPONEN
BOBOT
BAGIAN LUAR
1. Tempat parkir
Harus dalam keadaan bersih, tidak ada sampah
berserakandan tidak Ada genangan air.
2. Tempat sampah
tersedia tempat penampungan sampah sementara yang
tertutup, Kedap air dengan jumlah yang cukup.
3. Pencahayaan
Penerangan harus cukup dan tidak menyilaukan mata,
terutama Pada pintu masuk/keluar tempat parkir.
II
BAGIAN DALAM
1. Ruang tunggu
a. Ruangan harus bersih
b. Tempat duduk bersih serta bebas dari kutu busuk
c. Pencahayaan harus cukup tidak menyilaukan, minimal
10 f. c. Sehingga dapat untuk membaca
d. Penghawaan
harus cukup,minimal 10 % dari luas lantai
e. Lantai tidak licin, kedap air dan mudah dibersihkan
f. Tersedia tempat penampungan sampah sementara yang
tertutup, kedap air dengan jumlah yang cukup
2. Pembuangan kotoran manusia
a. Tersedia kakus yang memenuhi syarat yaitu type leher
angsa, dengan jumlahminimal 1 buah kakus untuk
100 orang pengunjung atau minimal 2 buah kakus.
b. Tersedia peturasan yang baik, minimal 1 buah untuk
200 pengunjung.
c. Harus tersedia air yang cukup untuk kakus peturasan
Harus ada tanda yang jelas untuk membedakan antara
kakus pria dengan kakus wanita.
3. Tempat sampah
a. Harus teredia tempat penampungan sampah sementara
yang tertutup, kedap air dengan jumlah yang cukup
b. Pengangkutan sampah
dilakukan setiap hari, sehingga tidak ada sampah yang
menumpuk.
4. Pembuangan air limbah
Pembuangan air limbah dan air hujan dialirkan melalui
saluran tertutup dan pembuangan nya ke septick tank atau
kesaluran pembuangan air kotor perkotaan.
5. Tempat cuci tangan
Harus tersedia tempat cuci tangan yang baik, minimal 1
buah yang dilengkapi dengan Sabun atau kain serbet.
Lain-lain
1. Jika terdapat bar/restoran/rumah makan dll, maka harus
memenuhi syarat syarat hygiene dan sanasi makanan dan
minuman.
a. Makanan dan minuman harus dalam keadaan segar
dan bersih,
b. Penyajiannya terhindar dari pengotoran lalat dan
serangga lainnya.
c. Tersedianya tempat penampungan sampah sementara
yang tertutup, kedap air dengan jumlah yang cukup.
d. Air yang digunakan harus memenuhi syarat.
III
NILAI
SKOR
e. Karyawan harus memperhatikan kesehatan dan

kebersihan dirinya
f. Disekitar tempat berjualan harus selalu dalam keadaan
bersih
2. Jika terdapat langgar dan musolah harus diperhatikan.
a. Air wudhu harus bersih.
b. Kebersihan ditempat berwudhu.
c. Tikar atau alat sembahyang yang digunakan harus
senantiasa bersih.
d. Ruang tempat sembahyang harus dalam keadaan
bersih.
3. Tersedia alat dan perlengkapan untuk P3.K.
4. Terdapat alat pemadam kebakaran
PETUGAS
................................ )
BIOSKOP
Yang dimaksud dengan gedung bioskop adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya dimana umum dengan
membayar
dapat menonton film di tempat tersebut.
NO
I
II
III
KOMPONEN
BOBOT
Perizinan (V)
5
Bioskop harus mempunyai izin dari Pemerintah Daerah.
Bagian Luar
25
1.Lokasi : Sesuai dengan perencanaan Tata Kota. (V)
2.Halaman (V)
- Terdapat tempat parkir kendaraan yang cukup luas.
- Bersih, tidak terdapat sampah yang berserakan, genangan air,
olie dll.
- Penerangan cukup
3.Tempat sampah (V)
- Tersedia tempat-tempat sampah dan tempat pengumpulan
sampah sementara yang kedap air, tertutup dan mudah diangkat.
4.Saluran pembuangan air hujan
- Terdapat saluran air hujan yang berhubungan dengan saluran air
hujan umum.
Bagian Dalam
1. Jamban (V)
35
- Jumlah jamban minimal 1 buah untuk setiap 200 kursi, dengan
tipe leher angsa
- Jamban untuk laki-laki dan perempuan harus terpisah
- Harus tersedia air penggelontor maupun untuk pembersih dalam
jumlah yang
- cukup.
- Keadaannya harus selalu bersih dan terpelihara.
- Penerangan cukup
2. Peturasan (V)
- Jumlah peturasan minimal 1 buah untuk setiap 100 kursi
- Tersedia air pembersih yang cukup
3. Ruang pertunjukan
a. Kursi (V)
- Konstruksi cukup kuat dan tidak mudah untuk
bersarangnya nyamuk, kutu busuk/ serangga lainnya.
- Cukup lebar, minimal 40 cm
- Tiap kursi diberi sandaran punggung yang tidak boleh
terlalu tegak
- Letak kursi agar diatur sedemikian rupa sehingga semua
penonton dapatmelihat gambar secara penuh
dengan tidak terganggu.
- Setiap penonton harus dapat melihat dengan sudut
penglihatan maksimal 30
- Penonton yang duduk dibaris terdepan harus masih dapat
melihat seluruh gambar sepenuhnya, artinya bagian tepi
layar atas, bawah dan samping kiri kanan berturut-turut
maksimum membentuk sudut 60 - 80 dengan titik
mata.
b. Lalu lintas/ gang (V)
- Lalu lintas dalam ruang pertunjukan harus diatur sesuai
dengan pengaturankursi :
- Lalu lintas utama (untuk keluar masuk penonton dalam
ruang pertunjukan) minimal lembarnya 1.6 m.
- Lalu lintas keliling pertunjukan lebar minimal 50 cm.
- Lalu lintas antara baris kursi untuk jalan para penonton
menuju tempat
- Duduknya masing-masing minimal 40 cm.
c. Pintu bahaya (V)

- Lebar minimal 1,6 m untuk tiap-tiap pintu
- Jarak satu pintu bahaya dengan yang lainnya maksimal 5
m dengan tinggi 1,8dan membuka keluar.
- Letak pintu bahaya sebalah kanan dan sebelah kiri ruang
pertunjukan harussimetris.
- Diatas pintu bahaya harus dipasang lampu merah dengan
tulisan yang jelas Pintu Bahaya
d. Pemadam Kebakaran (V)
Pada setiap pemadam kebakaran perlu adanya Penjelasan
tentang cara Pemakaiannya.
e. Ventilasi (V)
- Harus terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi
udara dalam ruang pertunjukan sehingga penonton
merasa nyaman.
NILAI
SKOR
f.
Pencahayaan (V)
- Sistim pencahayaan tidak boleh menyilaukan mata
- Tersedia penerangan untuk pembersihan.
- Kekuatan penerangan pada tangga 3 f.c.
g. Proyektor (V)
- Tidak boleh bergetar, sehingga gambar turut bergerak
- Harus dapat memproyeksi gambar dengan jelas
- Ruang proyektor harus mempunyai ventilasi/pertukaran
udara yang cukup
Layar (V)
h.
- Harus berwarna putih dengan pinggiran yang berwarna
hitam atau lain warnayang gelap
Sistim suara (V)
Sistim suara harus baik, tidak terlalu keras ( pada penonton
i.
terdekat dengan pengeras suara harus kurang dari 85 dBA ),
dan tidak bergema (agar supaya suara tidak bergema pada
dinding dan langit-langit ruang pertunjukan paling
sedikit harus berlapis dengan bahan peredam suara ).
IV
LAIN-LAIN
20
1. Peti P3.K. (V)
Harus tersedia minimal 1 buah peti P3.K. yang berisi obat-obatan
untuk P3.K.
2. Bar/restaurant. (V)
Bila pada gedung bioskop terdapat bar atau tempat menjual makanan
dan minuman, maka harus memenuhi persyaratan-persyaratan yang
berlaku untuk itu.
KEWAJIBAN PEMEGANG IZIN

1.Memenuhi persyaratan tersebut diatas. (V)
2.Mengusahakan agar setiap karyawan mempunyai sertifikat
kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kotamadya. (V)
15
NILAI MAKSIMAL
2800
KRITERIA :
Memenuhi Syarat: 1680 2800
Tidak Memenuhi syarat : < 1680
PETUGAS
................................)
G E R EJ A
Geraja adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana umum pada waktu waktu tertentu
dapat
melakukan ibadah keagamaan Kristen.
NO
KOMPONEN
BOBOT
LETAK (V)
Sesuai dengan Rencana tata kota.
10
II
KONTRUKSI (V)
Kuat aman sesuai dengan petunjuk dari DPU
30
III
NILAI
SKOR
PERSYARATAN
60
A. Bagian luar
1. Halaman (V)
Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan genangan air.
2. Tempat sampah (V)
Tersedia tempat pengumpul sampah yang tertutup
3. Pembuangan air bebas / air kotor (V)
Air mengalir lancar, saluran bersambung dengan saluran
pembuangan air kotor umum yang kedap air.
4. Jamban / peturusan (V)
Tersedia jamban / peturusan saniter, minimum masing
masing satu buah.
B. Bagian dalam
1. Ruang sembahyang Bersih (V)
2. Peralatan / kursi Bersih (V)
3. Kotak sampah (V)
Tersedia kotak sampah dengan jumlah yang cukup dan di
sesuaikan dengan kebutuhan.
4. Pencahayaan (V)
-Tidak menyilaukan
-Cukup terang minimal 10 fc
5. Lantai (V)
Mudah dibersihkan dan tidak lembab.
2.900
NILAI MAKSIMAL
KRITERIA :
Memenuhi Syarat
: 1740 2900
: < 1740
PETUGAS
................................ )
MASJID
Masjid adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana umum pada waktu waktu
tertentu
berkumpul untuk melakukan ibadah keagamaan Islam.
NO
I
II
III
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
SKOR
LETAK (V)
10
Sesuai dengan rencana Tata kota.
KONTRUKSI (V)
30
Kuat dan aman sesuai dengan petunjuk dari PU.
PERSYRATAN
60
1. Halaman (V)
Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan genangan
air.
Tersedia tempat pengumpul sampah yang tertutup rapat,
kedap air dan mudah dibersihkan, mudah diangkat,
jumlah dan kapisitas disesuaikan dengan kebutuhan.
3. Pembuangan air kotor / bekas. (V)
Air menglir lancar, saluran bersambung dengan saluran
pembuangan air kotor umum yang kedap air.
4. Persediaan air (V)
a. Mutu mmenuhi persyaratan air minum atau air
bersih dan harus selalu tersedia pada setiap saat.
b. Air wudhu keluar melalui kran kran kusus.
5. Jamban / peturusan (V)
Tersedia jamban / peturusan seniter minuman masing
masing satu buah yang dilengkapi dengan kran
pembersih.
6. Ruang tempat mengambil air wudhu harus terpisah dari
jamban peturusan dan ruang mesjid. (V)
2. Alat sembahyang (V)
a. Bersih dan bebas dari kutu busuk dan lain serangga.
b. Sepanjang bagian depan tiap sap dipasang kain putih
yang bersih dengan lebar 30 cm, yang dipergunakan
sebagai tempat sujud.
3. Lantai (V)
Mudah dibersihkan dan tidak lembab.
4. Ventilasi (V)
Lubang penghawaan harus disesuaikan dengan jumlah
pengunjung terbanyak, bila mungkin dilengkapi
dengan ventilasi mekanis.
5. Pencahayaan (V)
a. Cukup terang minimal 10 fc.
b. Tidak menyilaukan.
6. Tempat sandal dan sepatu (V)
Tersedia tempat sandal dan sepatu yang khusus.
NILAI
MAKSIMAL
KRITERIA :
Memenuhi Syarat
3.400
: 2040 3400
: < 2040
PETUGAS
( )
PASAR
Pasar : adalah suatu tempat tertentu, bertemunya antara penjual dengan pembeli termasuk fasilitasnya
dimana
penjual dapat memperagakan barang dagangannya dengan membayar retribusi.
Nama Pasar: ...
Alamat: ...
Pengelola: ...
NO
A
KOMPONEN
BOBOT
LETAK
10
1. Sesuai dengan tata kota (V)
2. Berjarak tidak kurang dari 500 m dari tempat pembuangan akhir
sampah
BANGUNAN PASAR
25
1. Umum
a. Susunan bangunan diatur sedemikian rupa sehingga
memungkinkan arus orang lancar (V)
b. Bangunan untuk keperluan tertentu seperti tempat penjualan
daging, restoran, potong rambut, dan lain-lain harus
mengelompok tidak campur-campur (V)
c. Konstruksi bangunan tidak boleh ada sudut-sudut mati yang
menyulitkan pembersihannya, juga harus anti tikus (rat proof)
d. Konstruksi bangunan tidak banyak tiang sehingga orang dapat
leluasa pandangannya dan tidak mengganggu pandangan pasar
(V)
e. Lantai bangunan terbuat dari bahan-bahan tahan lama, kedap
air, dan tidak retak-retak maupun licin (V)
f. Permukaan bangunan tempat penjualan harus halus, sedikit
miring, dan lebih tinggi dari lantai (V)
g. Setiap bangunan harus cukup penghawaan dan pencahayaan 10
15 f.c (V)
h. Pada sekeliling bangunan dibuat saluran pembuangan air
kotor/air hujan (V)
2. Khusus (V)
Bila di dalam pasar terdapat ruang-ruang khusus untuk
restoran/warung makan dan pemangkas rambut, maka berlaku
persyaratan minimal hygiene dan sanitasi untuk tempat-tempat
kegiatan tersebut, demikian juga tempat penjualan daging dan ikan
segar
FASILITAS SANITASI
1. Penyediaan air bersih (V)
Tersedia air bersih yang cukup sesuai dengan kebutuhan
2. Jamban dan Urinoir (V)
a. Jamban memakai type leher angsa
25
b. Jamban pria harus terpisah dari jamban wanita.
c. Jumlah jamban yang diperhitungkan sebagai berikut :
- Untuk setiap 40 pedagang wanita 1 buah jamban
- Untuk setiap 60 pedagang pria diperlukan 1 buah jamban
a. Jumlah urinoir diperhitungkan untuk setiap 60 pengunjung
pria diperlukan 1 buah urinoir (pada suatu saat)
b. Jamban dan urinoir dapat dihubungkan dengan saluran air
kotor kota yang tertutup, maupun septic tank
a. Tersedia kotak sampah dan bak penampungan sampah yang
tertutup rapat, kedap air, mudah diangkat, jumlah dan
kapasitasnya disesuaikan dengan kebutuhan
b. Bak penampungan sampah yang sebelum diangkut
dianjurkan mempunyai volume yang cukup, sebesar dua kali
lebih besar dari volume rata-rata produksi sampah setiap hari
c. Pengangkutan sampah harus dilakukan pada jam-jam tertentu
sehabis pasaran paling sedikit 1x sehari
NILAI
SKOR
4. Saluran pembuangan air kotor (V)

Saluran pembuangan air kotor yang menghubungkan saluran-saluran
air kotor dan bangunan bangunan pasar ke saluran air kotor kota
harus cukup besar dan bila tertutup harus dilengkapi dengan saringan
penahan sampah.
D
PERALATAN
1.Alat Pembersih (V)
2.Kotak P3K (V)
Tersedia peti P3.K. minimal 1 buah yang berisi lengkap dengan obatobatan pokok Untuk P3.K
3.Alat Pemadam Kebakaran (V)
Tersedia alat pemadam kebakaran yang dapat dilihat dan dicapai
dengan mudah oleh umum, pada alat ini harus terdapat cara
penggunaannya.
4.Alat Pengeras Suara (V)
Terdapat alat pengeras suara yang dapat dipergunakan untuk
memberikan penerangan kebersihan/ sanitasi pada waktu-waktu
tertentu
KARYAWAN (V)
1. Semua karyawan harus mempunyai sertifikat kesehatan dari Dinkes
yang masih berlaku
2. Karyawan harus dilengkapi dengan pakaian kerja
15
LAIN-LAIN (V)
10
Penanggung jawab pasar berkewajiban selalu menjaga kebersihan pasar
secara menyeluruh, pembuangan sampah setiap hari dan pendisinfeksian
NILAI MAKSIMAL
KRITERIA :
Memenuhi Syarat
: 1125 - 1875
: < 1125
PETUGAS
................................ )
1.875
PANTI PIJAT
Yang dimaksud panti pijat adalah suatu tempat beserta fasilitasnya untuk melayani pemijatan bagi
masyarakat
umum.
Nama Panti Pijat
Alamat
Penanggung Jawab
NO
: ..
: ..
: ..
KOMPONEN
BOBOT
PERSYARATAN
Ruang tunggu
1. Tersedianya tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan serangga
lainnya serta selalu dijaga kebersihannya.
2. Bagi yang tidak memakai AC, lubang ventilasi minimal 10 % dari luas
lantai ruang tunggu.
3. Pencahayaan 10 15 fc.
4. Lantai tidak lembab dan mudah dibersihkan.
5. Dinding dan langit langit bersih dan mudah dibersihkan
6. Tersedia tempat abu / puntung rokok dan tempat sampah.
Ruang kerja
1. Lantai tidak lembab dan mudah di bersihkan
2. Dinding dan langit langit bersih dan mudah dibersihkan
3. Bagi yang tidak memakai AC, lubang ventilasi minimal 10 % dari
ruang lantai ruang kerja.
4. Pecahannya tidak menyilaukan minimal 10 fc
5. Susunan bangunannya diatur sedemikian rupa dan terpisah kusus
untuk pria dan wanita.
6. Tersedianya tempat duduk dan tempat perawatan yang khusus dan
bersih.
7. Tersedianya tempat cuci tangan fasilitasnya.
Fasilitas Sanitasi
1. Tersedianya air bersih yang cukup baik kualitasnya yang khusus
kuantitasnya.
2. Tersedianya jamban dan urinoir yang bersih dan mudah dibersihkan.
3. Tersedianya tempat sampah yang memenehi syarat kesehatan.
4. Air buangan tidak menimbulkan comberan.
Peralatan Kerja
1. Alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti alat pijat harus
selalu dijaga kebersihannya setiap kali akan dipakai dan setelah
dipakai
2. Tersedianya handuk yang berwarna putih sebanyaknya rata rata
tamu atau langganan yang datang sehari dan hanya dipergunakan 1
orang 1 handuk.
3. Tempat kosmetik yang dipakai untuk memijat harus bersih.
4. Kosmetik yang dipergunakan seperti creem body dan lain lain harus
telah terdaftar pada departemen kesehatan.
5. Tersedia larutan atau alat sterilisasi untuk mendesinfeksi alat
pijat. Karyawan
1. Ahli pijat harus sehat, tidak berpenyakit kulit atau pernafasan.
2. Ahli pijat harus mempunyai sertifikat atau pernah mengikuti kusus
pijat.
3. Setiap karyawan harus berpakain kerja yang baik.
4. Tersedia alat pemadam kebakaran yang mudah dilihatdan dijangkau
serta dilengkapi dengan petunjuk pemakaiannya.
NILAI MAKSIMAL
NILAI
SKOR
15
25
25
20
15
2.625
KRITERIA :
Memenuhi Syarat
: 1575 - 2625
: < 1575
PETUGAS
................................ )
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PL
NOMOR: 95 / - I / PD. 03. 04. LP.
TANGGAL : 25 Mei 1991
FROM. H. 2 B
PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN HOTEL MELATI
1. NAMA HOTEL: .
2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP :
.
3. NAMA PIMPINAN / PENANG :
.
GUNG JAWAB HOTEL
4. JUMLAH KARYAWAN : .
5. IIN USAHA NO.: .
6. PUSKESMAS / KECAMATAN :
.
7. NAMA PEMERIKSA / NIP.:
.
8.a. Beri tanda V pada kotak () ( kolom ), dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore ( kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3 ) dikalikan dengan jumlah nilai ( kolom 5 ) pada komponen penilaian
yang
sesuai ( kolom 4 ).
No
.
1
I.
A.
1.
VARIABEL
BO
BOT
2
PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN
& BANGUNAN
UMUM
Lokasi
2.
Terhindar dari pencemaran kimia.

Terhindar dari pencemaran fisika
Terhindar dari pencemaran bakteri
Tidak terletak di daerah banjir
2.
Bersih
4
Tidak memungkinkan sebagai tempat
3
bersarang / berkembang biak serangga dan
tikus
2
Dapat mencegah masuk dan berkem bang
biak binatang pengganggu lain
1
Berpagar kuat
C.
5.
4
3
2
1
1.
Bangunan
B.
4.
NILA
I
5
2.
Lingkungan
3.
KOMPONEN PENILAIAN
PENGGUNAAN RUANG
Pembagian ruang
KONSTRUKSI
Lantai
Kokoh / kuat
5
Tidak memungkinkan sebagai tempat
5
berkembang biaknya serangga dan tikus
1.
10
Dipergunakan sesuai fungsinya
1
Bersih
Bahan kuat, kedap air, permukaan rata
Tidak licin
2
4
3
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan 1

terjadinya genangan air ( miring kearah saluran pem
buangan )
6.
1.
Bersih
SKOR
6
Dinding
7.
Atap
8.
Langit langit
9.
Pintu
10.
1.
Permukaan yang selalu kontak dengan

air3, kedap air
2
Permukaan bagian dalam mudah di
1
bersihkan
Berwarna terang
5
5
Tidak bocor / kuat
Tidak memungkinkan terjadinya
genangan air
6
4
Tinggi dari lantai minimal 2,5 m
Bersih
5
5
Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik
Dapat mencegah masuknya binatang
pengganggu
2.
Pencahayaan
Ruang untuk kegiatan dengan resiko
kecelakaan tinggi > 300 lux
Ruang tamu > 60 lux
Lampu tidur 5 lux
Lampu baca > 100 lux
Ruang relaks > 30 lux
II.
A.
11.
PERSYARATAN
KESEHATAN KAMAR /
RUANG
UMUM
Kondisi ruang
1.
- Tidak pengab
- Bebas kuman alpha streptococcus
haemoliticus dan kuman pathogen
- Tidak berbau (H2S dan amoniak)
- Kadar gas beracun tidak melebihi nilai
ambang batas
2
2
2
2
2
2
2
2
- Tingkat kebisingan tidak melebihi

2
persyaratan (kamar tidur < 40 dBA,
kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang
pertunjukan < 90 dBA)
B
12
KHUSUS
Kamar Tidur
13
Ruang Istirahat Karyawan 1
14
Kamar mandi, jamban dan9

peturasan
2
- Bersih4
- Luas minimal5
- Single bed 4.5 m2
- Twin bed 8 m2
- Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus 1
pandang / cahaya dilengkapi tirai
- Bersih
4
- Tersedia jamban, kamar mandi dan
3
peturasanyangterpisahuntuk
karyawanpria dan karyawan wanita
- Ruang istirahat karyawan pria terpisah
2
dengan ruang wanita
- Tersedia lemari/locker
1
- Bersih
4
- Aliran air lebih lancar
3
- Sarana pembuangan air limbah kedap ai r
2
dan tertutup
- Perbandingan jumlah karyawan dengan
min kamr mandi, jamban, dan peturasan1
- Untuk karyawan Pria
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar
mandi, 1 jamban, 1 peturasan
mandi, 2jamban, 3 peturasan

mandi, 3 jamban dan 5 peturasa
- Untuk karyawan wanita
mandi dan 1 jamban
mandi dan 2 jamban
mandi dan 3 jamaban
15
Kamar Lena
Bersih
Udara yang segar
Tersedia lemari tertutup
16
Ruang cuci
17
Gudang
Bersih
4
Tidak memungkinkan tercampurnya len3a
bersih dan lena lotor
Lantai tidak licin
3
Bersih
3
Gudangbahanmakanan,bahan
3
berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga, dll terpisah satu sama lain
Barang yang disimpan ditata rapi
Dilengkapi dengan rak
2
Tinggi rak dari lantai minimal 20cm 1
1
III
18
PERSYARATAN
KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
Kualitas air
11
19
Kuantitas air
25
20
Pembuangan Air Limbah 6
21
Toilet untuk umum
22
Kamar mandi dan jamban 10

untuk penghuni/tamu yang
menginap
- Memenuhi syarat
- Fisik
- Kimia
- Bakteriologis
- Radioaktivitas
4
3
3
4
3
2
1
Tersedia air minimal 120 l/hari/lt4

Air tersedia pada setiap tempat kegiatan6
secara berkesinambungan
- Memiliki sarana pengolahan air limbah3
- Air limbah mengalir dengan lancar3
- Saluran air limbah system tertutup2
- Saluran air limbah kedap air2
- Bersih dan tidak berbau4
- Letaknya tidak berhubungan langsung3
dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Lantai kedap air tidak licin, lantai miring2
kearah saluran pembuangan
- Toilet untuk pria terpisah dengan toilet1
untuk wanita
- Bersih dan tidak berbau4
- Letaknya tidak berhubungan langsung3
dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Perbandingan jumlah kamar mandi dan2
jamban dengan tempat tidur :
- Perbandingan jumlah kamar mandi
dengan tempat tidur, minimal 1 kamar
untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur.
- Perbandingan jamban dengan tempat
tidur minimal :
1 s/d 6 T.T. = 1 Jamban
Lantai kedap air, mudah dibersihkan,
kemiringan 2 3% ke arah saluran

pembuangan.
23
Pengelolaan sampah
- Tempat sampah
- Tempat Pengumpul
sampah sementara
IV
25
26
KARYAWAN
Pakaian Kerja
Surat keterangan sehat dari 1

dokter yang masih berlaku
JUMLAH
- Terbuat dari bahan yang kuat, ringan,

tahan karat dan kedap air.
- Permukaan bagian dalam halus dan rata
- Mempunyaitutupyangmudah
dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan
- Jumlah dan volume tempat sampah
sesuai dengan produksi sampah per hari.
- Mudah diisi dan dikosongkan
- Sampahdaritiapruang
diangkut/dikosongkan tiap hari
- Tidak permanen
- Tidak menjadi tempat perindukan
serangga dan binatang
- Mudah dijangkau oleh kendaraan
pengangkut sampah
- Frekwensi pengosongan/pengangkutan
sampah minimal 3 x 24 jam
1
1
Karyawan dilengkapi dengan pakaian

kerja
Dipakai pada saat kerja
Bersih
Utuh/tidak sobek
80 100% jumlah Karyawan meemiliki

60 79% jumlah karyawan memiliki
40 59 Jumlah karyawan memiliki
0% jumlah karyawan memiliki
1
1
1
1
1
1
1
4
3
2
1
10
8
6
4
2
0
98
* Ket : Hotel memenuhi syarat minimal mempunyai nilai 75% x 980 = 753
PETUGAS
( ................................ )
PONDOK PESANTREN
Nama Ponpes
Alamat
Penanggung Jawab
N
O
I
II
III
: ............
: ............
: ............
KOMPONEN
UMUM
1. Lingkungan dan bangunan pondok pesantren selalu dalam keadaan
bersih dan tersedia sarana sanitasi yang memadai (V)
2. Lingkungan dan bangunan ponpes tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang dan berkembang biaknya serangga, binatang
mengerat, dan binatang mengganggu lainnya. (V)
3. Bangunan Ponpes harus kuat, utuh, terpelihara, mudah dibersihkan
dan dapat mencegah penularan penyakit dan kecelakaan.(V)
KONSTRUKSI
1. Lantai (V)
- Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
licin dan mudah dibersihkan
- Lantai yang selalu kontak dengan air mempunyai kemiringan
yang cukup (2%-3%) kearah saluran pembuangan air limbah
2. Dinding (V)
- Permukaan harus rata, berwarna terang, dan mudah dibersihkan
- Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air terbuat dari
bahan yang kuat dan kedap air
BOBO
T
31
3. Lubang Penghawaan (V)

- Dapat menjamin pergantian udara didalam kamar/ruang dengan
baik. Luas lubang penghawaan antara 5% - 15% dari luas lantai
dan berada pada ketringgian minimal 2.10 meter ddari lantai
- Bila lubang penghawaan tidak menjamin adanya pergantian
udara dengan baik harus dilengkapi dengan penghawaan
mekanis
4. A t a p (V)
- Kuat, tidak bocor dan tidak menjadi tempat perindukan serangga
dan tikus
5. Langit-langit (V)
- Kuat, berwarna terang dan mudah dibersihkan
- Tinggi minimal 2.50 meter dari lantai
6. Pintu (V)
- Kuat, dapat mencegah masuknya serangga, tikus dan binatang
pengganggu lainnya.
- Ruang dapur harus menggunakan pintu yang dapat membuka
dan menutup sendiri atau harus dilengkapi dengan pegangan
yang mudah dibersihkan
7. Jaringan instalasi (V)
- Pemasangan jaringan instalasi air minum, air limbah, gas, listrik,
sistem sarana komunikasi dan lain-lain harus rapi, aman, dan
terlindung
RUANG TIDUR
1. Selalu dalam keadaan bersih dan mudah dibersihkan, tersedia tempat
sampah sesuai dengan jenis sampahnya serta tersedia fasilitas
sanitasi sesuai kebutuhan (V)
2. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai minimal 3
m2/tempat tidur (1.5 m x 2 m) (V)
3. Di dalam lingkungan Ponpes baik di dalam maupun diluar ruangan
harus mendapat pencahayaan yang memadai.(V)
4. Mutu udara harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : (V)
a. Tidak berbau (terutama H2S dan Amoniak)
b. Kadar debu tidak melampaui konsentrasi maksimum
NILA
I
SKO
R
IV
25
PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
1. Penyediaan air minum (V)
- Kualitas: Tersedia air bersih yang memenuhi syarat
kesehatan (fisik, kimia, dan bakteriologis)
- Kuantitas: Tersedia air bersih minimal 60 lt/tt/hr
- Kontinuitas : Air minum dan air bersih tersedia pada setiap
tempat kegiatan yang membutuhkan secara
berkesinambungan
2. Toilet dan kamar mandi (V)
- Toilet selalu dalam keadaan bersih
- Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, tidak licin,
berwarna terang, dan mudah dibersihkan
- Ada pembuangan air limbah dari toilet dan kamar mandi
dilengkapi dengan penahan bau (water seal)
- Letak toilet dan kamar mandi tidak berhubungan langsung dengan
tempat pengelolaan makanan (dapur, ruang makan)
- Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara
luar.
- Toilet dan kamar mandi karyawan harus terpisah dengan toilet
santri
- Tidak terdapat tempat penampungan atau genangan air yang dapat
menjadi tempat perindukan serangga dan binatang pengerat
- Perbandingan anak balita dengan jumlah jamban dan jumlah
kamar mandi sebagi berikut :
NoJumlah anakJumlahJumlah
balitajambanKamar mandi
1s/d 1511
2s/d 3022
3s/d 5033
4s/d 7544
Setiap penambahan 25 tempat tidur harus ditambah 1 jamban
dan 1 kamar mandi
3. Pengelolaan sampah (V)

- Tersedia tempat sampah yang dilengkapi dengan penutup
- Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat,
permukaan bagian dalam rta/licin
- Tempat sampah dikosongkan setiap 1 x 24 jam atau apabila 2/3
bagian telah terisi penuh
- Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan perkiraan
volume sampah yang dihasilkan oleh setiap kegiatan. Tempat
sampah harus disediakan minimal 1 buah untuk setiap radius 10
meter dan setiap jarak 20 meter pada ruang tunggu dan ruang
terbuka
- Tersedia tempat pembuangan sampah sementara yang mudah
dikosongkan, tidak terbuat dari beton permanen, terletak di lokasi
yang mudah dijangkau kendaraan pengangkut sampah dan harus
dikosongkan sekurang-kurangnya 3 x 24 jam.
- Air limbah yang dibuang ke lingkungan harus memenuhi baku
mutu air limbah sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
4. Pengelolaan Air Limbah (V)

- Ponpes harus memiliki sistem pengelolaan air limbah sendiri yang
memenuhi persyaratan teknis apabila belum ada atau tidak
terjangkau oleh sistem pengolahan air limbah perkotaan
V
PERSYARATAN PENGELOLAAN MAKANAN/MINUMAN

1. Dapur, ruang makan dan gudang (V)
- Luas dapur minimal 40% dari ruang makan
- Penghawaan dilengkapi dengan pengeluaran udara panas
maupun bau-bauan (exhauser) yang dipasang setinggi 2 meter
dari lantai
- Tungku dapur dilengkapi dengan sungkup atap (hood)
- Pertukaran udara diusahakan dengan ventilasi yang dapat
menjamin kenyamanan, menghilangkan debu dan asap.
44
2. Bahan makanan/minuman (V)

- Bahan makanan yang diolah dalam keadaan baik, tidak rusak,
atau berubah bentuk warna dan rasa
- Bahan terolah harus dikemas dan bahan tambahan harus
memenuhi persyaratan kesehatan
3. Peralatan memasak dan peralatan makan/minum (V)
- Permukaan harus mudah dibersihkan
- Tidak terbuat dari bahan yang mengandung timah hitam,
tembaga, seng, kadmium, arsenikum, dan antimon
- Kebersihan ditentukandengan angka kuman sebanyakbanyaknya 100 kuman per cm2 permukaan dan tidak ditemukan
kuman escericia coli
- Ruang tempat penyimpanan alat-alat terlindung dan tidak
lembab
4. Makanan jadi (V)
- Makanan jadi tidak rusak, busuk, atau basi yang ditandai dari
rasa, bau, berlendir, berubah warna, berubah aroma, atau
berjamur
- Mmemenuhi persyaratan bakteriologis berdasarkan ketentuan
yang berlaku
- Tidak ditemukan kuman escericia coli
- Kandungan logam berat dan residu pestisida tidak melebihi baku
mutu yang berlaku
- Terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya, serangga, dan
hewan
- Penyimpanan makanan yang tidak cepat busuk pada suhu 4
celcius, sedangkan pada makanan yang cepat busuk dengan
penggunaan lebih dari 6 jam dalam suhu 5 1- C
NILAI MAKSIMAL
KRITERIA :
Memenuhi Syarat
4.200
: 2.130 3.550
: < 2.130
PETUGAS
................................ )
PUSAT PERBELANJAAN
Yang dimaksud dengan Pusat Perbelanjaan adalah suatu tempat dimana orang banyak/umum
datang
untuk berbelanja, dimana beberapa bentuk kegiatan pasar dikelola satu badan, seperti
Departemen
Store, Supermarket.
NO
KOMPONEN
BOBOT NILAI
PERSYARATAN AIR BERSIH

20
1. Harus tersedia air bersih yang memenuhi syarat dan
memenuhi kebutuhan yang cukup (V)
2. Sumber air harus dijaga dari pencemaran (V)
3. Paling sedikit setiap 6 (enam ) bulan diambil sampel untuk
pemeriksaan dilaboratorium (V)
II
PERSYARATAN PEMBUANGAN SAMPAH

15
1. Disetiap toko harus tersedia tempat penampungan sampah
sementara yang tertutup, Kedap air dan dengan jumlah yang
cukup (V)
2. Di setiap blok harus tersedia tempat pengumpulan
sampah yang tertutup kedap air dan mudah diangkut
(V)
3. Pembuangan sampah harus setiap hari, sehingga tidak
ada sampah yang menumpuk. (V)
III
PERSYARATAN PEMBUANGAN KOTORAN MANUSIA

15
1. Harus tersedia kakus yang memenuhi syarat, yaitu yang
bertype leher angsa dengan Jumlah untuk 60 orang dagang
pria disediakan 1 buah kakus dan untuk 40 orang dagang
wanita 1 buah kakus (V)
2. Disediakan peturasan yang memenuhi syarat dengan
jumlah untuk 60 orang pengunjung Pria disediakan 1 buah
peturasan. (V)
3. Harus ada tanda yang jelas untuk membedakan antara
kakus pria dengan kakus wanita (V)
SKOR
IV PERSYARATAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

20
1. Pembuangan air limbah harus melalui saluran yang
tertutup (V)
2. Pembuangan akhirnya, harus dibuang ke septick tank, atau
ke saluran pembuangan air kotor perkotaan (V)
VTEMPAT BERJUALAN MAKANAN ?
20
1. Makanan dan minuman yang dijual harus selalu dalam
keadaan bersih & segar (V)
2. Tersedia tempat penampungan sampah sementara yang
tertutup dan dalam jumlah yang cukup (V)
3. Karyawan harus memperhatikan kebersihan dan
kesehatannyasetiap saat (V)
4. Kebersihan di sekitar tempat berjualan harus dijaga setiap
hari (V)
5. Air yang digunakan adalah yang memenuhi syarat baik
kwalitas dan jumlahnya (V)
VI HAL-HAL LAIN
1. Setiap jalan atau arus lalu lintas antar gang dan blok
10
pencahayaannya harus cukup Disyaratkan 10 f. c. (V)
2. Lantai harus selalu dalam keadaan bersih (V)
3. Harus tersedia alat perlengkapan P3.K (V)
4. Harus tersedia alat pemadam kebakaran (V)
KRITERIA :
Memenuhi Syarat: 990 - 1650
Tidak Memenuhi syarat: < 990
PETUGAS
( ................................ )
SALON
Salon kecantikan, kap salon dan sejenisnya adalah tempat tempat umum yang menetap dimana disediakan
fasilitas salon kecantikan, kap salon bagi umum.
Nama Salon
Alamat
:
:
...............
...............
NO
I
II
III
IV
VI
KOMPONEN
BOBOT
PERIJINAN (V)
Harus mempunyai dari instansi yang berwenang.
LETAK (V)
Harus jauh dari sumber pencemaran.
BAGIAN LUAR
Halaman :(V)
a. Bersih, tidak terdapat sampah berserakan, genangan air dll.
b. Tersedia tempat pengumpulan sampah yang tertutup, kedap air,
mudah dibrsihkan dan
b. Mudah diangkat.
BAGIAN DALAM
1. Ruang tunggu (V)
a. Tersedia tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan
serangga lainnya dan selalu
b. Dijaga kebersihannya.
c. Tersedia tempat abu / puntung rokok.
d. Pencahayaan 10 15 f.c.
e. Lubang fentilasi minimal 10 % luas lantai ruang tunggu.
f.Lantai dari bahan kedap air dan selalu dijaga kebersihannya.
2. Ruang kerja (V)
b. Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus rambut
sebelum dibuang.
c. Harus tersedia tempat cuci tangan.
ALAT KERJA DAN BAHAN
1. Alat alat kerja (V)
a. Alat alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti sisir,
gunting,mesin cukur harusselalu dijaga kebersihannya
setiap kali akan dan setelah dipakai.
b. Handuk kecil tersedia banyak rata rata tamu langganan
yang datang sehari dan hanya
c. Dipergunakan 1 orang 1 handuk.
d. Kain penutup bahan berwarna putih berjumlah rata rata
tamu / pengunjung seharinya.
e. Tempat bedak dan sabun harus bersih bebas dari potongan
rambut.
b. Cermin harus yang bik, tidak bergelombang.
2. Bahan bahan (V)
a. Kosmetik / wangi wangian yang dipergunakan harus
diperoleh dari sumber yang dapat dipercaya ( Saran dari
Dinas kesehatan )
b. Tersedia larutan untuk mendisinfeksi alat alat seperti
pisau cukur dan gunting.
KARYAWAN (V)
a. Pemangkas rambut / juru hias dalam keadaan sehat, mempunyai
sertifikat kesehatan yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan
setempat dan masih berlaku.
b. Pemangkas / juru hias harus memeriksakan diri secara berkala
selambat lambatnya 1 ( satu ) tahun sekali.
c. Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja.
JUMLAH
NILAI
10
35
30
25
100
KRITERIA :
Memenuhi Syarat
SKOR
1.050
: 630 - 1050
: < 630
PETUGAS
(
................................
)
STASIUN
Terminal bus/stasiun kereta api ialah suatu tempat termasuk fasilitasnya dimana umum berkumpul untuk
menunggu, naik dan turun bus/ kereta api.
NO
A
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
SKOR
Bagian Luar
20
1. Tempat parkir (V)
Terdapat tempar parkir kendaraan umum yang bersih, tidak terdapat
sampah berserakan, genangan air dan lain-lain.
2. Pembuangan sampah (V)
Tersedia nya tempat penggumpul sampah sementara sebelum dibuang
yang tertutup dan kedap air
3. Penerangan (V)
4. Pada tempat parkir, pintu masuk dan pintu keluar terminal perlu diberi
penerangan Yang cukup dan tidak menyilaukan.(V)
Bagian Dalam
Ruang Tunggu
15
i. Ruangan dan Tempat duduk bersih dan bebas dari kutu busuk (V)
j. Penerangan minimal 10 f.c. (V)
k. Tersedia bak sampah yang tertutup dan terbuat dari bahan yang kedap
air. (V)
l. Lantai terbuat dari bahan kedap air, tidak licin dan mudah dibersihkan
(V)
Sarana Sanitasi
1. Jamban dan Urinoir (V)
c. Jamban memakai type leher angsa
35
d. Untuk pria harus terpisah engan wanita.
e. Jumlah jamban 1 buah untuk setiap 1-250 pengunjung pada suatu
saat, dengan
f. Jumlah minimal 2 buah
g. Urinoir bersih, tidak berbau dan cukup adanya air pembersih
2. Tempat cuci tangan (V)
Tersedia minimal 1 buah tempat cuci tangan untuk umum yang
dilengkapi dengan Sabun dan serbet
3. Pembuangan air hujan dan air kotor (V)
Dengan sisitim yang baik berhubungan dengan saluran umum atau
untuk Pembuangan air kotor dapat menggunakan septick tank sendiri.
Kesehatan dan Keselamatan Kerja

20
1. Pemadam kebakaran (V)
Tersedia alat pemadam kebakaran yang dapat dilihat dan dicapai
dengan mudah Oleh umum, pada alat ini harus terdapat cara
penggunaannya.
2. Peti P3.K (V)
Tersedia peti P3.K. minimal 1 buah yang berisi lengkap dengan obatobatan pokok Untuk P3.K
3. Sirkulasi Udara (V)
Sirkulasi dalam stasiun kereta api harus baik, tidak terdapat sudut-sudut
ruangan Yang mengakibatkan udara terhenti
Penunjang
1. Pengeras suara (V)
Terdapat alat pengeras suara yang dapat dipergunakan untuk
memberikan penerangan kebersihan/ sanitasi
2. Lain-lain (V)
a.Bila di dalam terminal bus /stasiun kereta api terdapat tempattempat penjualan makanan/minuman, maka harus memenuhi
persyaratan Hygine & Sanitasi yang berlaku untuk itu.
b. Karyawan terminal bus/kereta api harus sehat mempunyai
sertifikat kesehatan Terutama menunjukan tidak menderita
penyakit yang menular, tidak berpenyakit kulit dan mata.
NILAI MAKSIMAL
10
1625
KRITERIA :
Memenuhi Syarat
: 975 -1625
: < 675
PETUGAS
(
................................ )
TAMAN HIBURAN
Taman hiburan ialah tempat tempat umum yang mempunyai letak dan bangunan menatap
dimana
disediakan fasilitas hiburan bagi umum.
NO
I
II
III
IV
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
SKOR
PERIZINAN
10
Harus mempunyai izin dari instansi yang berwenang (V)
LETAK
20
1. Sesuai dengan Perencanaan Pemerintah Daerah setempat (V)
2. Harus jauh dari sumber pengobatan dan tidak mudah tergenang
air (V)
3. Mudah dicapai dengan kendaraan (V)
4. Keamanan terjamin (V)
BAGIAN LUAR
35
1. Tersedia tempat parkir yang baik, aman dan mempunyai
penerangan yang cukup ( 5fc. ) pada waktu malam (V)
2. Tidak terdapat genangan air dll. Yang membahayakan
kesehatan dan keselamatan (V)
3. Tersedia bak bak penampungan sampah sebelum sampah
diangkut, diberi tutup dan mudah diangkat (V)
4. Tempat penjualan karcis harus mempunyai penerangan yang
cukup ( 10-20 fc. ) dan jendela karcis tersekat dengan kaca (V)
BAGIAN DALAM.
1. Keliling taman hiburan hendaknya berpagar yang kuat (V)
35
2. Pintu masuk tidak jauh dengan tempat parkir dan dilengkapi
dengan bak sampah (V)
3. Tersedia kotak kotak sampah tertutup, kedap air dan mudah
diangkut terutama di tempat tempat kelompok orang
berkrekreasi yang jelas terlihat dan tidak tersembunyi (V)
4. Tersedia jamban minimal 1 buah untuk setiap 40 pengunjung
wanita dan 1 buah untuk 60 pengunjung pria yang memenuhi
syarat syarat kesehatan (V)
KRITERIA :
Memenuhi Syarat
: 222 - 370
: < 222
PETUGAS
................................ )
SURVEILANS SARANA PAB

FORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA PAB
JENIS SARANA : RESERVOAR
I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
:.
2. Kode Sarana
:.
3. Tanggal Inspeksi
:.
4. Kapasitas reservoar
:.M
5. Frekuensi pengurasan :
6. Asal sumber air bersih
: PAM/PAH/SG/SPT/(coret yg. tidak perlu)
II. KUALITAS FISIK AIR
1. Apakah airnya keruh
2. Apakah airnya berwarna
3. Apakah airnya berasa
4. Apakah airnya berbau
YA
TIDAK
III. DIAGNOSA KHUSUS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
YA
Apakah reservoar retak sehingga

memungkinkan air/ rembesan masuk
kedalam bangunan ?
Apakah bagian atas reservoar kotor,
banyak debu, dan berlumut ?
Apakah lobang pengisi air/manhole
tidak tertutup rapat/terkunci sehingga
mudah terbuka?
Apakah ada genangan limbah cair,
tumpukan sampah, pestisida dan jenis
sampah lainnya di sekitar reservoar?
Apakah dalam reservoar terdapat
endapan berupa lumpur dan karat?
Apakah air reservoar juga digunakan
oleh masyarakat dengan cara diciduk
langsung dari lubang reservoar?
Apakah disekitar lokasi reservoar
terdapat binatang (ternak dan binatang
pengganggu lainnya)?
Apakah ada kebocoran pada pipa yang
menghubungkan antara reservoir mesin pompa - hydrant ?
TIDAK
Jumlah :
Skor Risiko Pencemaran, jika jawaban Ya :
5 - 8 = Tinggi
0 - 4 = Rendah
Kesimpulan : Tingkat pencemaran reservoir tersebut : Tinggi - Rendah
Tanda tangan
Petugas IS,
Sarana PAB
Penanggung jawab
JENIS SARANA : HIDRANT

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
:.
2. Kode Sarana
:.
3. Tanggal Inspeksi
:.
4. Asal sumber air bersih : Reservoar (lokasi dan kode sarana)
II.DIAGNOSA KHUSUS
YA
1. Apakah badan hydrant yang diatas ada

retakan
sehingga
memungkinkan
air/rembesan masuk kedalam hydrant?
2. Apakah kran pada hydrant air dalam
keadaan bocor atau tidak dikunci hingga
mudah dibuka?
3. Apakah disekitar hidrant kotor, banyak
debu, terdapat limbah cair, sampah,
berlumut dan terdapat genangan air ?
4. Apakah air hidrant juga digunakan oleh
masyarakat dengan cara membuka kran
hidrant ?
5. Apakah disekitar lokasi hidrant terdapat
serangga dan
binatang pengganggu
lainnya ?
6. Apakah kondisi badan hidran berkarat ?
TIDAK
Jumlah :
3 - 6 = Tinggi
0 - 2 = Rendah
Kesimpulan : Tingkat pencemaran hydrant tersebut : Tinggi - Rendah
Tanda tangan
Petugas IS,
Sarana PAB
Penanggung jawa b
JENIS SARANA : MOBIL TANGKI AIR

I. KETERANGAN UMUM
1. No. Pol Mobil Tangki Air
:
2. Nama Perusahaan
:
3. Kode Sarana
: ...
4. Tanggal Inspeksi
: .
6. Frekuensi pengurasan
:
7. Kapasitas Tangki Air
: M
YA
TIDAK
III.DIAGNOSA KHUSUS
1.
2.
3.
4.
5.
YA
Apakah tangki air mobil

dalam
kondisi berkarat, kotor dan berdebu ?
Apakah tutup atas tangki air mobil
dalam keadaan tertutup rapat?
Apakah lobang outlet tertutup rapat
dan tidak bocor?
Apakah air tangki mobil juga
digunakan oleh masyarakat dengan
cara membuka kran langsung dari
lubang outlet ?
Apakah ada kebocoran selang penyalur
outlet ?
TIDAK
Jumlah :
Skor Risiko Pencemaran :
3 - 5 = Tinggi
0 - 2 = Rendah
Kesimpulan : Tingkat pencemaran mobil tangki air tersebut : Tinggi - Rendah
Tanda tangan
Petugas IS,
Sarana PAB
Penanggung jawab
JENIS SARANA : GEROBAK AIR

I. KETERANGAN UMUM
1. Nama Petugas Gerobak Air
2. Nama Pemilik
3. Kode Sarana
4. Tanggal Inspeksi
: .
:
: .
: .
:
YA
TIDAK
III.DIAGNOSA KHUSUS
YA
1. Apakah jerigen/tempat air dalam

keadaan berkarat, kotor dan berdebu ?
2. Apakah tutup atas jerigen/tempat air
tertutup rapat?
3. Apakah cara pengisian air dari sumber
ke jerigen/tempat air menggunakan kran
dan pipa ?
4. Apakah cara mengeluarkan air dari
jerigen / tempat air ke kapal
memungkinkan adanya kontak antara
tangan dengan air ?
Jumlah :
3 - 4 = Tinggi
0 - 2 = Rendah
Kesimpulan : Tingkat pencemaran gerobak air
Tinggi - Rendah
tersebut :
Tanda tangan
Petugas IS,
Sarana PAB
TIDAK
Penanggung jawab
JENIS SARANA : Tongkang/Perahu Air

I. KETERANGAN UMUM
1.No/NamaTongkang/Perahu Air :
.
2. Nama Perusahaan
:
3. Kode Sarana
:
4. Tanggal Inspeksi
:

:
7. Kapasitas Tongkang/Perahu Air

: M
YA
TIDAK
III.DIAGNOSA KHUSUS
YA
1. Apakah tangki air tongkang/perahu air

dalam
keadaan
berkarat,
kotor,
berminyak dan berdebu ?
2. Apakah tutup atas
tangki air
tongkang/perahu air tertutup rapat?
3. Apakah lobang outlet tertutup rapat dan
tidak bocor?
4. Apakah air tongkang/perahu air juga
digunakan oleh masyarakat/awak kapal
dengan cara membuka kran langsung
dari lubang outlet ataupun manhole ?
5. Apakah
ada
tumpukan
sampah,
genangan limbah cair, pestisida dan jenis
sampah lainnya di sekitar/di atas
tongkang/perahu air?
6. Apakah ada kebocoran pipa yang
menghubungkan antara tangki tongkang
/ perahu air - mesin pompa - kapal?
7. Apakah ada kebocoran selang penyalur
outlet ?
TIDAK
Jumlah :
4 - 7 = Tinggi
0 - 3 = Rendah
Kesimpulan : Tingkat pencemaran tongkang/perahu air tersebut : Tinggi - Rendah
Tanda tangan
Petugas IS,
Sarana PAB
Penanggung jawab
PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN KOLAM

RENANG DAN PEMANDIAN UMUM
NO
1
KOMPONEN
BOBOT
UMUM
1. Lingkungan (V)
a. Bersih
b. Dapat mencegah kemungkinan terjadinya penularan
penyakit.
c. Tidak memungkinkan bersarang dan berkembang biaknya
vektor penular penyakit
2. Bangunan Dan Peralatan (V)
a. Memenuhi persyaratan kesehatan
b. Dapat mencegah terjadinya kecelakaan
TATA BANGUNAN (V)
a. Ditata dan dipergunakan sesuai fungsinya
c. Tidak mengakibatkan pencemaran terhadap air
25
KONSTRUKSI BANGUNAN
a. Lantai (V)
- Bahan kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, mudah
dibersihkan
- Lantai yang selalu kontak dengan air mempunyai
kemiringan yang cukup (2-3%)
b. Dinding (V)
- Permukaan mudah dibersihkan
- Permukaan yang selalu terkena percikan air harus terbuat
dari bahan yang kuat dan kedap air.
c. Ventilasi (V)
- Dapat menjamin peredaran udara dalam kamar/ruang
dengan baik
d. Sistem pencahayaan (V)
- Intensitas sesuai dengan fungsinya
- Khusus untuk kolam renang yang dipergunakan malam hari
harus dilengkapi dengan lampu berkekuatan 12 volt.
e. Atap (V)
- Tidak bocor
- Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
f. Langit-langit (V)
- Mudah dibersihkan
- Tinggi minimal 2.5 meter dari lantai
g. Pintu (V)
- Dapat mencegah masuknya serangga, tikus, dan binatang
pengganggu lainnya.
31
KELENGKAPAN
a. Selain area untuk renang kolam renang minimal harus memiliki
bangunan dan fasilitas : (V)
- Bak cuci kaki
- Kamar/pancuran bilas
- Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian
- Kamar P3K
- Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan,
tempat cuci tangan)
- Gudang bahan-bahan kimia
- Perlengkapan lain
b. Selain area untuk mandi pemandian umum minimal harus

memiliki bangunan dan fasilitas : (V)
a. Kamar/pancuran bilas
b. Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian
c. Kamar P3K
d. Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan,
tempat cuci tangan)
e. Perlengkapan lain
NILAI
SKOR
PERSYARATAN BANGUNAN DAN FASILITAS SANITASI

a. Area Kolam Renang Dan Kolam Pemandian Umum
1. Poin 1 (V)
-
Tersedia pemisah yang jelas antara kolam renang dengan

area lainnya, sehingga orang yang tidak berkepintingan
tidak bisa masuk
- Harus selalu terisi penuh dengan air
- Maksimum jumlah perenang yang diijinkan sebanding
dengan luas permukaan kolam dibagi dengan 3 M2
2. Poin 2 (V)
- Lantai, dinding kolam renang, kedap air, rata, mudah
dibersihkan, serta berwarna putih atau terang. Sudutsudut dinding dan dasar kolam melengkung (conus)
- Saluran air yang masuk ke tempat renang harus
menjamin tidak terjadi hubungan langsung (cross
sectional) antara air bersih dan air kotor. Lubang
pembuangan air kotor harus berada di dasar kolam yang
paling rendah, berseberangan dengan lubang pemasukan
air.
- Lubang saluran, pembuangan kolam renang dilengkapi
dengan ruji-ruji, tidak membahayakan perenang.
- Pada kedalaman kurang dari 1.5 meter, kemiringan lantai
kolam renang tidak lebih dari 10%. Pada kedalaman
lebih dari 1.5 meter kemiringan lantai kolam renang
tidak lebih dari 30%
3. Poin 3 (V)
- Dinding kolam renang harus rata dan vertikal, bila
diperlukan fasilitas injakan, pegangan dan tangga, tidak
diperbolehkan adanya penonjolan.
- Dilengkapi dengan saluran peluap di kedua belah
sisinya.
- Tangga kolam renang harus vertikal dan terbuat dari
bahan berbentuk bulat dan tahan karat.
4. Poin 4 (V)
- Lantai di tepi kolam renang yang kedap air memiliki
lebar minimal 1 meter, tidak licin dan permukaannya
miring ke luar kolam.
- Harus ada tanda-tanda yang jelas untuk menunjukkan
kedalaman kolam renang dan tanda pemisah untuk orang
yang dapat berenang dan tidak dapat berenang.
- Apabila dilengkapi dengan papan loncat, papan luncur,
harus sesuai dengan ketentuan teknis untuk dapat
mencegah terjadinya kecelakaan.
b. Bak Cuci Kaki Untuk Kolam Renang (V)
- Harus tersedia dengan ukuran minimal panjang 1.5 meter
lebar 1.5 meter dlam 20 cm dan harus terisi air yang penuh
- Kadar sisa chlor pada air bak cuci kaki 2 ppm.
c. Fasilitas Sanitasi
1) Kamar/pancuran bilas (V)
- Harus tersedia pancuran bilas minimal 1 pancuran untuk 40
perenang
- Pancuran bilas untuk pria harus terpisah dari pancuran bilas
untuk wanita.
2) Tempat sampah (V)
- Harus terbuat dari bahan yang cukup ringan, tahan karat,
kedap air, dan mempunyai permukaan yang halus pada
bagian dalamnya.
- Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa
mengotori tangan
- Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan
produk sampah yang dihasilkan pada setiap tempat
kegiatan
- Sampah pada setiap ruang dibuang setiap hari
- Harus tersedia tempat pengumpul sampah sementara yang
tidak terbuat dari bak beton permanen, tidak menjadi
44
tempat perindukan serangga dan binatang pengerat serta

terhindar dari gangguan binatang lain.
Tempat pengumpul sampah sementara harus terletak di
tempat yang mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut
sampah dan minimal 3 kali 24 jam harus dikosongkan.
3) Jamban dan peturasan (V)

- Jamban untuk wanita terpisah dengan jamban untuk pria
- Harus tersedia minimal 1 buah jamban untuk tiap 40 orang
wanita dan 1 buah jamban untuk tiap 60 orang pria
- Harus tersedia 1 buah peturasan untuk tiap 60 orang pria
- Apabila kapasitas kolam renang kurang dari jumlah
pengunjung diatas maka harus disediakan minimal 2 buah
jamban dan 2 buah peturasan untuk pria dan 3 buah jamban
untuk wanita.
- Jamban kedap air dan tidak licin, dinding berwarna terang,
jamban leher angsa, ventilasi dan penerangan cukup,
tersedia air pembersih yang cukup, luas lantai minimal 1.5
meter.
- Bila peturasan dibuat sistim talang atau memanjang, maka
untuk tiap satu peturasan panjangnya minimal 60 cm.
4) Tempat cuci tangan (V)
- Tersedia tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun,
pengering tangan, dan cermin.
- Terletak di tempat yang mudah dijangkau dan berdekatan
dengan jamban, peturasan dan kamar ganti pakaian.
5) Gudang bahan kimia (V)
- Tersedia gudang khusus tempat pengelolaan bahan-bahan
kimia
- Penempatan kalsium hipoklorit harus terpisah dengan
aluminium sulfat atau bahan-bahan kimia lainnya.
6) Perlengkapan lain (V)
a. Tersedia papan pengumuman yang berisi antara lain :
larangan berenang bagi penderita penyakit kulit, penyakit
kelamin, penyakit epilepsi, penyakit jantung dan lain-lain
b. Tersedia perlengkapan pertolongan bagi perenang antara
lain : pelampung, tali penyelamat dan lain-lain
c. Untuk kolam renang, selain perlengkapan seperti tersedia
pada huruf a dan b harus tersedia :
Alat untuk mengukur kadar pH dan sisa Chlor air kolam
renang secara aberkala
Hasil pengukuran sisa Chlor dan pH air kolam renang
harian diumumkan kepada pengunjung melalui papan
pengumuman
Tersedia tata tertib berenang dan anjuran kebersihan
KRITERIA :
Memenuhi Syarat
: 2514 - 4190
: < 2514
PETUGAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

JENIS SARANA
I.
Keterangan Umum
II.
Lokasi
2
3
4
5
6
7
Kode sarana
Pemilik sarana
Tanggal kunjungan
Apakah telah diambil sampel airnya ?
Nomor kode sampel air
Koliform per 100 ml sampel
:
:
:
:
:
:
Koli tinja per 100 ml sampel
PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
/ / ... Jam .. WIB
Ya / Tidak
.
.. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
.. kelas kualitas airnya
Disinfeksi sarana dengan kaporit

A. Disinfeksi sarana dengan terus menerus
1
2
3
4
5
6
7
Volume air saat kunjungan

Sisa chlor saat kunjungan
PH Air
Pengisian kaporit baru
Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan
Tanggal pengisian kaporit berikutnya
Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi
syarat (< 0.1 mg/l) ?
:
:
:
:
:
:
:
B. Disinfeksi secara batch

1
2
3
4
5
6
7

PH air
Kandungan chlor pada kaporit
Daya serap air terhadap chlor
Sisa chlor yang diharapkan
Dosis chlor
Jumlah kaporit yang dibutuhkan
:
:
:
:
:
:
:
Keterangan : Beri tanda X pada cara disinfeksi yang dipilih

III.
Saran-saran yang diberikan
Petugas
( )
FORMULIR INSPEKSI SANITASI

DEPOT AIR MINUM
Jenis sarana : DEPOT AIR MINUM
KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
2. Pemilik DAM
3. Tanggal Kunjungan
4. Apakah sampel/contoh air telah diambil
E Coli
5. E Coli / 100 ml tandon
E Coli
6. E Coli / 100 ml kran produksi
URAIAN DIAGNOSA
1. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum )
a. Apakah peralatan DAM memenuhi standard
Memenuhi / Tidak
b.
E Coli
c. Jumlah E Coli pada kran produksi
E Coli
d. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik

memenuhi syarat
MS / TMS
e. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia
Jumlah E Coli pada tandon
MS / TMS
2. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi)

a. Kebersihan lingkungan DAM
Bersih / tidak
b. Kebersihan botol galon
Bersih / tidak
c. Penampilan karyawan
Bersih / tidak
d.
Sehat / tidak
e. Pakaian kerja penjamah
Bersih / tidak
f. Sertifikat kursus penjamah
Ada / tidak
g.
PHBS / tidak
h. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol
Ada / tidak
i.
MS/ TMS
Penjamah
Perilaku penjamah
Kran alat pencucian botol
.. Tanggal...
Petugas Pemeriksa
( ..
PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM

NO
INSPEKSI
1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
3. E Coli tandon
4. E. Coli Kran
5. Fisik Produk
1 Standard alat
- Filter
- Alat steril
2 E Coli tandon
3 E. Coli Kran
4 Fisik Produk
1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
HASIL LAB/IS
ANALISIS
REKOMENDAS
I
TINDAK
LANJUT
Lumajang,
.
Petugas Pemeriksa
Form DAM 1
DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM
I.
DATA USAHA DEPOT

1) Nama Depot
2) Alamat & Telp. Depot
3) Nama pemilik/Penanggung jawab
4) Desa/Kelurahan
5) Kecamatan
6) Kec.
7) Kabupaten
8) Propinsi
II. ASPEK TEKNIS

A. Air Baku
1) Tgl./Bln./Thn, mulai beroperasi
2) Kran Pengisian
3) Kran pencucian
4) Pembilasan dengan
:
:
:
:
:
:
:
:
.
.
..
.
.
.
..
:
:
:
:
. Titik
. Titik
1) Ozon 2) Air pembilas
5)
Air Baku
1) Mata air 2)Air tanah 3) PDAM 4)

Lainnya .
6)
7)
8)
Lokasi/tempat sumber air baku sebutkan

Jarak dari sumber air baku
Kapasitas alat transportasi air baku
:
:
:
.. Km
1) Tangki < 1000 Lt 2). 1000-3000 Lt
3). > 3000 Lt
9)
Alat transportasi
1). Berijin 2). Tidak ada - Bila ada

dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2).
Instansi lain
1). Ada 2). Tidak ada - Bila ada

dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2).
Instansi lain
1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri
10) Bukti asal bahan baku

11) Sistem transaksi air baku
B. Pengujian Mutu
1) Pemeriksaan bakteriologis air baku :
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................
2) Pemeriksaan kimia air baku
3). Pemeriksaan bakteriologis air minum
2)
ealth
Pemeriksaan kimia air minum

munif arifin-dinkes kab.

lumajang
C. Bangunan
1) Luas Bangunan
2) Luas areal komplek depot
3) Waktu operasi
D. Layanan
1) Menyediakan tissue
2) Menyediakan tutup
3) Menyediakan segel
4) Menyediakan gallon
5) Lap tangan
6) Pasang label
7) Layanan pengisian
8) Menyediakan dispenser contoh air
minum
9) Kapasitas penjualan rata-rata per
hari
:
:
:
......................... m2
......................... m2
......................... jam
:
:
:
:
:
:
:
:
1). Ya
2). Tidak
1). Ya
2). Tidak
1). Ya
2). Tidak
1). Ya
2). Tidak
1). Ada
2). Tidak ada
1). Ya
2). Tidak
1). Galon 2). Selain galon 2). Semua
1). Ya
2). Tidak
............................... Galon
E. Proses
1)
Kran inlet pemasukan air baku
1). Ya
2)
Cara disinfeksi kran inlet
1). Blender api 2). Ozon 3).Tdk ada
3)
Tandon air baku
Vokume ......
Bahan dari :
1). Stenless 2). PVC 3). Lain-lain ....
4)
Lama sirkulasi air baku
1). <1hr
5)
Pipa penyaluran
1). Stenless
2). PVC
4). Lain-lain ....
6)
Tabung filter
1). Ada
2). Tidak ada
Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik
7)
Reservoir air minum
1). Ada
2). Tidak ada
8)
Micro filter
1). Ada
2). Tidak ada
9)
Sterilisasi /desinfeksi
1). Ada
2). Tidak ada
Bila ada jenisnya : - UV
- Ozon
Lain-lain
10) Pompa
ealth
2). Tidak
2). 1-2 hr
3).>2hr
3). PC.
- Mn
1). Ada
2). Tidak ada
Bila ada berapan jumlahnya .... bh.
Kapasitas .... lt/menit Terbuat dari bahan :
- Besi - Alpaka - Steinless steel, - Lain-lain
Tanggal Diterima Petugas
, 200
..
Tanda tangan dan nama terang
.
Tanda tangan dan nama terang
lumajang
Form DAM 4
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

1. Nama Depot
2. Nama Pemilik/
Penanggung Jawab
3. Alamat Depot
:
:
:
Catatan : Penyimpangan dari petunjuk ini dianggab menyimpang dan diberikan tanda
() pada kolom yang tersedia.
Obyek
Tanda ()
Bobot
1
2
3
4
5
3
10
11
12
13
14
15
16
17
3
4
ealth
URAIAN
Sumber Air
Bahan baku
Air minum
Pengangkutan air baku memiliki ijin
pengangkutan air
Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang
tidak dapat melepaskan zat-zat beracun
kedalam air
Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal
dari sumber air tertentu
Pengangkutan air baku paling lama 12 jam
sampai ke depot air minum
Pengawasan Proses Pengolahan
Tandon air bahan baku terlindung dari sinar
matahari
Bahan tandon air terbuat dari bahan yang
tidak dapat melepaskan zat-zat beracun
kedalam air
Tabung Filter
Tabung filter terbuat dari bahan food grade
dan mudah pemeliharaannya serta tahan
tekanan tinggi
Dimungkinkan dilakukan sistem back
washing
Micro filter
Bahan micro filter terbuat dari bahan food
grade
Terdapat lebih dari satu mikro filter ()
dengan ukuran berjenjang
Mikro filter masih sesuai masa pakai
Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air
Terdapat pompa stainless yang berkekuatan
tinggi
Terdapat alat penunjuk tekanan air
Pipa penyalur menggunakan bahan food
grade
lumajang
18
19
20
21
3
4
22
23
3
3
24
25
4
3
26
27
28
29
30
31
1
1
2
100
ealth
Peralatan Sterilisai/Desinfeksi
Terdapat peralatan sterilisasi berupa ultra
violet atau Ozonisasi dan atau peralatan
disinfeksi lainnya yang berfungsi dan
digunakan secara benar
Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam
masa efektif membunuh kuman
Pencucian Botol (Galon)
Ada fasilitas pencucian botol (galon)
Ada fasilitas pembilasan botol (Galon)
Pengisian Botol (Galon)
Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam
ruangan tertutup
Tersedia tutup botol baru yang bersih
Tidak ada stock botol (galon) yang telah diisi,
lebih dari 24 jam di depot air minum
Operator
Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat
Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki
surat keterangan telah mengikuti kursus
hygiene sanitasi depot air minum
Pengawasan Tikus, Lalat, dan Kecoa
Terhindar dari Tikus, lalat dan kecoa
Lantai, Dinding, dan Langit-langit
Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit
kokoh dan kuat
Pencahayaan
Pencahayaan cukup baik
Lain-Lain Kegiatan
Ada akses terhadap fasilitas sanitasi
Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur
Ada contoh produk air minum sebagai sampel

lumajang

DEPOT AIR MINUM
Jenis sarana : DEPOT AIR MINUM
KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
2. Pemilik DAM
3. Tanggal Kunjungan
4. Apakah sampel/contoh air telah diambil
E Coli
5. E Coli / 100 ml tandon
E Coli
6. E Coli / 100 ml kran produksi
URAIAN DIAGNOSA
7.
8.
Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum )

f. Apakah peralatan DAM memenuhi standard
Memenuhi / Tidak
g.
E Coli
h. Jumlah E Coli pada kran produksi
E Coli
i.
Apakah kualitas air kran produksi secara fisik

memenuhi syarat
MS / TMS
j.
Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia
Jumlah E Coli pada tandon
MS / TMS
Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi)

j.
Kebersihan lingkungan DAM
Bersih / tidak
k. Kebersihan botol galon
Bersih / tidak
l.
Bersih / tidak
m. Penjamah
Sehat / tidak
n. Pakaian kerja penjamah
Bersih / tidak
o. Sertifikat kursus penjamah
Ada / tidak
p.
PHBS / tidak
q. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol
Ada / tidak
r. Kran alat pencucian botol
MS/ TMS
Penampilan karyawan
Perilaku penjamah
.. Tanggal...
Petugas Pemeriksa
( ..
ealth

lumajang
PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM

NO
INSPEKSI
1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
9. E Coli
tandon
10. E. Coli
Kran
11. Fisik
Produk
5 Standard alat
- Filter
- Alat steril
6 E Coli tandon
7 E. Coli Kran
8 Fisik Produk
1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
HASIL LAB/IS
ANALISIS
REKOMENDASI
TINDAK
LANJUT
Lumajang,
.
Petugas Pemeriksa
ealth

lumajang
ealth

lumajang


JENIS SARANA
I.
II.
: Sumur Gali
Keterangan Umum
1
Lokasi
2
3
4
5
6
7
Kode sarana
Pemilik sarana
Tanggal kunjungan
:
:
:
:
:
:
PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
/ / ... Tanda tangan
Ya / Tidak
.
(sesuai kelas)
Diagnosa Khusus
Ya
Tidak
1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar
sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)
meter sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius
kurang dari 1 (satu) meter ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur ?
7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan
air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lainlain) ?
8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa
sehingga memungkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas
permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?
JUMLAH
Skor resiko
pencemaran :
III.
8 10
67
35
0-2
:
:
:
:
Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)
Hasil dan saran-saran

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10
Petugas
( )


JENIS SARANA
I.
: Pompa Tangan Dalam/Dangkal
Keterangan Umum
1
Lokasi
2
3
4
5
6
7
Kode sarana
Pemilik sarana
Tanggal kunjungan
:
:
:
:
:
:
II.
PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
Ya / Tidak
.
(sesuai kelas)
Diagnosa Khusus
Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
Skor resiko
pencemaran :
III.
Tidak
Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar
SPT, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)
meter sekitar sumur pompa tangan?
Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
Apakah lantai semen yang mengitari SPT mempunyai radius
kurang dari 1 (satu) meter ?
Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur ?
Apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling pompa
tangan?
Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai
kurang rapat/lepas, yang memungkinkan air merembas masuk
kedalam sumur pompa tangan ?
JUMLAH
8
67
35
0-2
:
:
:
:
Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)

Petugas
( )


JENIS SARANA
I.
: Tangki Penampungan Air Hujan
Keterangan Umum
1
Lokasi
2
3
4
5
6
7
Kode sarana
Pemilik sarana
Tanggal kunjungan
:
:
:
:
:
:
II.
PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
Ya / Tidak
.
(sesuai kelas)
Diagnosa Khusus
Ya
Tidak
Apakah tampak ada pengotoran atap/daerah penangkap air seperti

kotoran atau sampah ?
2 Apakah saluran air yang menyalurkan air ke tangki penampungan
dalam keadaan kotor/tidak saniter ?
3 Apakah ada kekurangan dalam bak filter/penyaringan air masuk
kedalam tangki, seperti tidak ada kerikil ?
4 Apakah ada lubang pemeriksaan (manhole) yang tidak tertutup
rapat ?
5 Apakah ada kerusakan di dalam dinding atau atap tangki,
misalnya keretakan, yang memungkinkan air dari luar masuk
kedalam tangki ?
6 Apakah kran air bocor atau rusak ?
7 Apakah pipa peluap berada pada posisi yang tidak saniter seperti
menghadap ke atas atau tidak ditutup kasa ?
8 Apakah bak pengambilan air tidak saniter ?
9 Apakah ada sumber pencemar lain sekitar tangki atau daerah
pengambilan air, misalnya kotoran ?
10 Apakah ember diletakkan sedemikian rupa sehingga mungkin
dapat tercemar ?
JUMLAH
Skor resiko
pencemaran :
III.
9 - 10
68
35
0-2
:
:
:
:
Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)

Petugas
( )


JENIS SARANA
I.
: Perlindungan Mata Air (PMA), Sumur Artesis (SA)
Keterangan Umum
1
Lokasi
2
3
4
5
6
7
Kode sarana
Pemilik sarana
Tanggal kunjungan
:
:
:
:
:
:
II.
PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
Ya / Tidak
.
(sesuai kelas)
Diagnosa Khusus
Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air hujan

untuk masuk ke dalam ?
Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?
Apakah tidak tersedia pipa penguras ?
Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?
Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang
pemeriksaan (manhole)
Apakah manhole tidak dilengkapi dengan tutup ?
Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok) dengan
baik ?
Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) tidak
terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?
JUMLAH
Skor resiko
pencemaran :
III.
Tidak
7-8
56
34
0-2
:
:
:
:
Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)

Petugas
( )


JENIS SARANA
I.
: Terminal Air (TA)
Keterangan Umum
1
Lokasi
2
3
4
5
6
7
Kode sarana
Pemilik sarana
Tanggal kunjungan
:
:
:
:
:
:
II.
PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
Ya / Tidak
.
(sesuai kelas)
Diagnosa Khusus
Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
Tidak
Apakah konstruksi TA bangunan masih memungkinkan air hujan

untuk masuk ke dalam ?
Apakah lubang pengisi air (manhole) terbuka atau tidak dapat
ditutup dengan baik ?
Apakah lubang pengisi air (manhole) tidak dapat dikunci /
digembok dengan baik ?
Apakah kran TA rusak/tidak berfungsi dengan baik?
Apakah TA tidak tersedia kran penguras ?
Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) masih
memungkinkan masuknya serangga/hewan ?
Apakah sisa chlor dari air pada TA belum memenuhi syarat
(< 0.1 mg/l) ?
Apakah PH air pada TA kurang memenuhi syarat (<6.5 atau >
8.5) ?
JUMLAH
Skor resiko
pencemaran :
7-8
56
34
0-2
:
:
:
:
Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)
III. Hasil dan saran-saran

Petugas
( )


JENIS SARANA
I.
: Kran Umum (KU)
Keterangan Umum
1
Lokasi
2
3
4
5
6
7
Kode sarana
Pemilik sarana
Tanggal kunjungan
:
:
:
:
:
:
II.
PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
Ya / Tidak
.
(sesuai kelas)
Diagnosa Khusus
Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
Skor resiko
pencemaran :
III.
Tidak
Apakah kran penutup tidak berfungsi dengan baik ?

Apakah ada kebocoran pada sambungan pipa antara pipa distribusi dan
pipa dinas (pipe service) yang menuju ke K.U ?
Apakah ada retak-retak pada lantai slab sekitar K.U ?
Apakah tidak tersedia SPAL sehingga memungkinkan terjadinya
cemaran pada air K.U ?
Apakah ada genangan air sekitar K.U yang memungkinkan terjadinya
cemaran pada air K.U ?
Apakah sisa tekan air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 5 m)
Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi syarat (< 0.1
mg/l) ?
Apakah PH air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 6.5 atau > 8.5) ?
J U M LAH
7-8
56
34
0-2
:
:
:
:
Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)

Petugas
( )


JENIS SARANA
IV. Keterangan Umum
V.
Lokasi
2
3
4
5
6
7
Kode sarana
Pemilik sarana
Tanggal kunjungan
:
:
:
:
:
:
PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
/ / ... Jam .. WIB
Ya / Tidak
.
(sesuai kelas)
Disinfeksi sarana dengan kaporit

A. Disinfeksi sarana dengan terus menerus
1
2
3
4
5
6
7

Sisa chlor saat kunjungan
PH Air
Pengisian kaporit baru
Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan
Tanggal pengisian kaporit berikutnya
Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi
syarat (< 0.1 mg/l) ?
:
:
:
:
:
:
:
B. Disinfeksi secara batch

1
2
3
4
5
6
7

PH air
Kandungan chlor pada kaporit
Daya serap air terhadap chlor
Sisa chlor yang diharapkan
Dosis chlor
Jumlah kaporit yang dibutuhkan
:
:
:
:
:
:
:
Keterangan : Beri tanda X pada cara disinfeksi yang dipilih

VI.
Petugas
( )


JENIS SARANA
: PERPIPAAN
I. Keterangan Umum
1
Lokasi
2
3
4
5
6
7
Kode sarana
Pemilik sarana
Tanggal kunjungan
:
:
:
:
:
:
PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
/ / ... Jam .. WIB
Ya / Tidak
.
(sesuai kelas)
II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

Ya
1
2
3
4
5
6
Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan rumah

sendiri ?
Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakah
kemungkinan terjadi cross-connection pada jaringan perpipaan disekitar
rumah ?
Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari kran
umum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada kran umum
tersebut ?
Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari diperoleh
tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran berasal dari alat
pengangkutan ?
Apakah air yang diambil dari tendon yang mudah terkena pencemaran ?
Apakah tempat pencemaran air (tandon) dalam keadaan tidak memenuhi
syarat ?
JUMLAH
Skor resiko
pencemaran :
III.
6
45
23
0-1
:
:
:
:
Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)
(daftar No. 1 6)
Nomor-nomor penting dari resiko ditemukan :

Konsumen telah diberikan petunjuk untuk tindakan
perbaikan :
Telah dilakukan tindakan pengamanan pada
sumber-sumber air yang tercemar
Petugas
Tidak
KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA INDUSTRI

Lampiran I
Nomor
Tanggal
NO
: Keputusan Menteri Kesehatan

: 1405/Menkes/SK/XI/2002
: 19 Nopember 2002
KOMPONEN
BOBOT
AIR BERSIH (V)

1. Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan kapasitas
minimal 60 lt/org/hari
2. Kualitas air bersih memenuhi syarat kesehatan yang meliputi
persyaratan fisika, kimia, mikrobiologi dan radio aktif sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Distribusi air bersih menggunakan sistem perpipaan
4. Sumber air bersih dan sarana distribusinya bebas dari
pencemaran fisik, kimia, dan bakteriologis
5. Dilakukan pengambilan sampel air bersih pada sumber, bak
penampungan dan pada kran terjauh untuk diperiksa di
laboratorium minimal 2x setahun yaitu pada musim kemarau dan
musim hujan
20
LIMBAH
1. Limbah Padat (V)
a. Limbah padat yang dapat dimanfaatkan kembali dengan
pengolahan daur ulang dan pemanfaatan sebagian (re-use,
recycling, recovery) agar dipisahkan dengan limbah padat
yang non B3
b. Limbah B3 dikelola ke tempat pengolahan limbah B3 sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku
c. Limbah radio aktif dikelola sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
2. Limbah Cair (V)
a. Saluran limbah cair harus kedap air, tertutup, limbah cair
dapat mengalir dengan lancar dan tidak menimbulkan bau
b. Semua limbah cair harus dilakukan pengolahan fisik, kimia,
atau biologis sesuai kebutuhan
TOILET (V)
1. Toilet karyawan wanita terpisah dengan toilet untuk karyawan
pria
2. Memiliki toilet dengan jumlah wastafel, jamban dan peturasan
dengan jumlah sesuai standard
3. Toilet harus dibersihkan minimal 2 kali sehari
4. Tidak menjadi tempat berkembang biaknya serangga dan tikus
UDARA RUANGAN
1. Suhu dan Kelembababan (V)
a. Tinggi langit-langit dari lantai minimal 2.5 meter
b. Bila suhu udara >30 perlu menggunakan alat penata udara
seperti AC, kipan angin, dll
c. Bila Suhu udara luar < 18 C perlu menggunakan pemanas
ruangan
d. Bila kelembaban udara ruang kerja > 95% perlu
menggunakan alat dehumidifier
e. Bila kelembaban udara ruang kerja < 65% perlu
menggunakan alat humidifier (misalnya : mesin pembentuk
aerosol)
35
NILAI
SKOR
2. Debu (V)
a. Pada sumber penghasil debu digunakan alat penangkap debu
(dust enclosure)
b. Untuk menangkap debu yang timbul akibat proses produksi,
perlu dipasang ventilasi lokal (lokal exhauser) yang
dihubungkan dengan cerobong dan dilengkapi dengan
penyaring debu (filter)
c. Ruang proses produksi dipasang dilusi ventilasi
(memasukkan udara segar)
3. Pertukaran Udara (V)
a. Memasukkan udara segar untuk mencapai persyaratan NAB
dengan menggunakan ventilasi / AC
b. Kebutuhan suplai udara segar 10lt/org/dtk
c. Membersihkan saringan/filter udara AC secara periodik
sesuai ketentuan pabrik.
4. Gas Pencemar (V)
a. Pada sumber dipasang hood (penangkap gas) yang
dihubungkan dengan local exhauser dan dilengkapi dengan
filter penangkap gas
b. Melengkapi ruang proses produksi dengan alat penangkap
gas
c. Dilengkapi dengan suplai udara segar
5. Mikroba (V)
a. Untuk industri yang berpotensi mencemari udara dengan
mikroba agar dilengkapi dengan ventilasi / Acdengan sistim
saringan udara bertingkat untuk menangkap mikroba atau
upaya desinfeksi dengan sinar ultra violet atau bahan kimia
b. Memelihara sistem ventilasi agar berfungsi dengan baik
c. Memelihara sistem AC sentral
E
PENCAHAYAAN DI RUANGAN (V)

a. Pencahayaan alam maupun buatan diupayakan agar tidak
menimbulkan kesilauan dan memiliki intensitas sesuai
dengan peruntukannya
b. Kontras sesuai kebutuhan, hindarkan terjadinya kesilauan
atau bayangan
c. Untuk ruang kerja yang menggunakan peralatan berputar
dianjurkan untuk tidak menggunakan lampu neon
d. Penempatan bola lampu dapat menghasilkan penyinaran
yang optimum dan bola lampu sering dibersihkan
e. Bola lampu yang mulai tidak berfungsi dengan baik segera
diganti.
KEBISINGAN DI RUANGAN (V)

a. Tingkat kebisingan dalam ruang kerja sesuai persyaratan
yang ditetapkan.
b. Pengaturan tata letak ruang harus sedemikian rupa agar
tidak menimbulkan kebisingan
c. Sumber bising dapat dikendalikan dengan beberapa cara
antara lain : meredam, menyekat, pemindahan,
pemeliharaan, penanaman pohon, peninggian tembok,
pembuatan bukit buatan dan lain-lain, maupun rekayasa
peralatan (engineering control)
20
GETARAN DI RUANAGAN (V)

a. Tingkat getaran maksimal untuk kenyamanan dan
kesehatan karyawanharus memenuhi syarat
b. Melengkapi ruang kerja dengan peredam getar
c. Memperbaiki/memelihara sistem penahan getaran
Mengurangi getaran pada sumber, misalnya dengan
memberi bantalan pada sumber getaran.
RADIASI DI RUANGAN
1. MEDAN LISTRIK (V)
a. Sepanjang hari kerja : maksimal 10 kV/m
b. Waktu singkat sampai dengan 2 jam per hari maksimal 30
kV/m
c. Merancang instalasi sesuai sesuai dengan peraturan
d. Menyediakan alat pelindung (isolasi) radiasi pada sumber
2. MEDAN MAGNET LISTRIK (V)
a. Sepanjang hari kerja : Maksimal 0.5 mT (mili Tessla)
b. Waktu singkat sampai dengan 2 jam per hari : 5 mT
c. Lokasi perkantoran jauh/tidak dibawah Saluran Udara
Tegangan Tinggi (SUT) atau Saluran Udara Tegangan
Ekstra Tinggi (SUTET), jarak vertikal bangunan dari
sumber maksimal 10 m dan jarak horizontal minimal 20 m.
d. Untuk pengguna kabel umum tegangan menengah tidak
dipergunakan sebagai tempat kerja
VEKTOR PENYAKIT
1. Serangga Penular Penyakit (V)
a. Indeks lalat : maksimal 8 ekor/fly grill (100 x 100cm)
dalam pengukuran 30 menit
b. Indeks kecoa : Maksimal 2 ekor/plate (20 x 20 cm) dalam
pengukuran 24 jam
c. Indeks nyamuk aedes aegypti : container indeks tidak
melebihi 5%
2. Usaha Pengendalian (V)
a. Pengendalian secara fisika
1) Konstruksi bangunan tidak memungkinkan masuk dan
berkembang biaknya vektor dan reservoar penyakit
kedalam ruang kerja dengan memasang alat yang dapat
mencegah masuknya serangga dan tikus
2) Menjaga kebersihan lingkungan, sehingga tidak terjadi
penumpukan sampah dan sisa makanan
3) Pengaturan peralatan dan arsip secara teratur
4) Meniadakan tempat perindukan serangga dan tikus
b. Pengendalian secara kimia yaitu dengan melakukan
penyemprotan, pengasapan, memasang umpan,
membubuhkan abate pada tempat penampungan air bersih
c. Pengendalian penjamu dengan listrik frekwensi tinggi
d. Cara mekanik dengan memasang perangkap
RUANG DAN BANGUNAN (V)
1. Bangunan kuat, terpelihara, bersih, dan tidak memungkinkan
terjadinya gangguan kesehatan dan kecelakaan
2. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata,
tidak licin dan bersih
3. Dinding bersih dan berwarna terang, permukaan dinding yang
selalu terkena percikan air terbuat dari bahan yang kedap air
4. Langit-langit kuat, bersih, berwarna terang, ketinggian minimal
3.0 m dari lantai
5. Luas jendela, kisi-kisi atau dinding gelas kaca untuk masuknya
cahaya minimal 1/6 x luas lantai
15
INSTALASI (V)
1. Instalasi listrik, pemadam kebakaran, air bersih, air kotor, air
limbah, air hujan, harus dapat menjamin keamanan sesuai
dengan ketentuan teknis yang berlaku
2. Bangunan kantor yang lebih tinggi dari 10 m atau lebih tinggi
dari bangunan lain disekitarnya harus dilengkapi dengan
penangkal petir
3. Instalasi untuk masing-masing peruntukan sebaiknya
menggunakan kode warna dan label
4. Diupayakan agar tidak terjadi hubungan silang dan aliran balik
antara jaringan distribusi air limbah dengan air bersih sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
5. Jaringan instalasi agar ditata sedemikian rupa agar memenuhi
syarat estetika
6. Jaringan instalasi tidak menjadi tempat perindukan serangga
dan tikus
7. Pengoperasian instalasi sesuai dengan prosedur tetap yang
telah ditentukan
8. Konstruksi instalasi diupayakan agar sesuai dengan standard
desain yang berlaku
JUMLAH
KRITERIA :
Memenuhi Syarat
: 1185 - 1975
: < 1185
PETUGAS
( )
LAMPIRAN : PERSYARATAN KESLING KERJA INDUSTRI

A. UDARA RUANGAN
1. Suhu dan kelembaban
- Suhu
: 18 30C
- Kelembababan : 65% -95%
2. Debu
Kandungan debu maksimal didalam udara ruangan dalam pengukuran rata-rata 8 jam
adalah sbb :
No
1
2
Jenis Debu
Debu total
Asbes bebas
Konsentrasi Maksimal
10 mg/m
5 serat/ml udara dengan panjang serat 5 u (mikron)
3. Pertukaran udara : 0.283 M/menit/orang dengan laju ventilasi : 0.15 0.25 m/detik.
4. Gas pencemar
Kandungan gas pencemar dalam ruang kerja, dalam rata-rata pengukuran 8 jam sebagai
berikut :
NO
PARAMETER
KONSENTRASI
MAKSIMAL
(mg/m)
0.1
Air Raksa
Amonia
35
Amonium klorida
10
Arsen
0.5
Asam asetat
25
Asam Klorida
Asam nitrat
25
Asam sianida
11
10
Asam sulfida
28
11
Aseton
dll
5. Pencahayaan
JENIS KEGIATAN
Pekerjaan kasar dan tidak
terus menerus
TINGKAT
PENCAHAYAAN
100
Pekerjaan kasar dan terus

menerus
Pekerjaan rutin
200
Pekerjaan agak halus
500
Pekerjaan halus
1000
Pekerjaan amat halus
300
1500
Tidak
menimbulkan
bayangan
KETERANGAN
Ruang penyimpanan dan ruang
peralatan/instalasiyang memerlukan
pekerjaan yang kontnyu
Pekerjaan dengan mesin dan perakitan
kasar
R administrasi, ruang kontrol, pekerjaan
mesin, dan perakitan/penyusun
Pembuatan gambar atau bekerja dengan
mesin kantor, pekerja pemeriksaan atau
pekerjaan dengan mesin
Pemilahan warna, pemrosesan, tekstil,
pekerjaan mesin halus dan perakitan halus
Mengukir dengan tangan, pemeriksaan
pekerjaan mesin dan perakitan yang sangat
halus
Pekerjaan terinci
3000
Tidak
menimbulkan
bayangan
Pemeriksaan pekerjaan, perakitan sangat

halus
B. KEBISINGAN
NO
1
2
3
4
5
6
TINGKAT KEBISINGAN
(dBA)
85
88
91
94
97
100
PEMAPARAN
HARIAN
8 JAM
4 JAM
2 JAM
1 JAM
30 MENIT
15 MENIT
C. PERSYARATAN TOILET
1.
Karyawan pria
NO
1
2
3
2.
JUMLAH
KARYAWAN
s/d 25
26 s/d 50
51 s/d 100
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
KAMAR
JAMBAN
PETURASAN
WASTAFEL
MANDI
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
5
5
Setiap penambahan 40 100 karyawan harus ditambah 1 kamar
mandi, 1 jamban, dan 1 peturasan
Karyawan wanita
NO
1
2
3
4
5
6
JUMLAH
KARYAWAN
s/d 20
21 s/d 40
41 s/d 70
71 s/d 100
101 s/d 140
141 s/d 180
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
KAMAR MANDI
JAMBAN
WASTAFEL
1
1
2
2
2
3
3
3
5
4
4
6
5
5
7
6
6
8
Setiap penambahan 40 100 karyawan harus ditambah 1 kamar
mandi, 1 jamban, dan 1 peturasan

Kompilasi Form-Inspeksi-sanitasi - Kesling

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kompilasi Form-Inspeksi-sanitasi - Kesling

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Dalam pembobotan Tim Penyusun menggunakan metode Professional Adjustment, dengan

I Kriteria dan skala penilaian Check List

V Check List Inspeksi Sanitasi Tempat-Tempat Umum (TTU)

Check List Inspeksi Sanitasi

Tempat-Tempat Umum (TTU)

KRITERIA PENENTUAN BOBOT

Mengacu pada teori Blum :

Dalam hal pelayanan kesehatan dan keturunan

Bobot sarana sanitasi

KRITERIA HASIL AKHIR PENILAIAN

60 100% dari total skor

< 60% dari total skor

TEMPAT PANGKAS RAMBUT

1. NAMA TEMPAT ........................ :

e. Karyawan harus memperhatikan kesehatan dan

c. Pintu bahaya (V)

KEWAJIBAN PEMEGANG IZIN

4. Saluran pembuangan air kotor (V)

Terhindar dari pencemaran kimia.

Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan 1

Permukaan yang selalu kontak dengan

- Tingkat kebisingan tidak melebihi

Ruang Istirahat Karyawan 1

Kamar mandi, jamban dan9

mandi, 2jamban, 3 peturasan

Pembuangan Air Limbah 6

Toilet untuk umum

Kamar mandi dan jamban 10

Tersedia air minimal 120 l/hari/lt4

kemiringan 2 3% ke arah saluran

Surat keterangan sehat dari 1

- Terbuat dari bahan yang kuat, ringan,

Karyawan dilengkapi dengan pakaian

80 100% jumlah Karyawan meemiliki

3. Lubang Penghawaan (V)

3. Pengelolaan sampah (V)

4. Pengelolaan Air Limbah (V)

PERSYARATAN PENGELOLAAN MAKANAN/MINUMAN

2. Bahan makanan/minuman (V)

PERSYARATAN AIR BERSIH

PERSYARATAN PEMBUANGAN SAMPAH

PERSYARATAN PEMBUANGAN KOTORAN MANUSIA

IV PERSYARATAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Kesehatan dan Keselamatan Kerja

SURVEILANS SARANA PAB

2. Apakah airnya berwarna

3. Apakah airnya berasa

4. Apakah airnya berbau

III. DIAGNOSA KHUSUS

Apakah reservoar retak sehingga

JENIS SARANA : HIDRANT

1. Apakah badan hydrant yang diatas ada

JENIS SARANA : MOBIL TANGKI AIR

2. Apakah airnya berwarna

3. Apakah airnya berasa

4. Apakah airnya berbau

Apakah tangki air mobil

JENIS SARANA : GEROBAK AIR

II. KUALITAS FISIK AIR

1. Apakah airnya keruh

2. Apakah airnya berwarna

3. Apakah airnya berasa

4. Apakah airnya berbau