PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATANG BERUH
JL : PAHLAWAN NO: - SIDIKALANG, KODE POS :22282
Email : batangberuh.pusk@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT.PUSKEMAS BATANG BERUH. KEC. SIDIKALANG
KAB. DAIRI
Nomor : //PKM/SK/../2016
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.Susiani

UPT.PUSKEMAS BATANG BERUH. KEC. SIDIKALANG KAB.

DAIRI
Menimbang
:

b
.
Mengingat:

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Puskesmas agar

diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an.
dr.Susiani sebagai staf medis Puskesmas sebagaimana
surat
Nomor
:
.
tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan
klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum;
Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Batang Beruh
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor
755/
MENKES/PER/IV/2011
tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN

Menetapka
n

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UPT. PUSKESMAS BATANG

BERUH NOMOR Nomor : //PKM/SK/../2016
TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS
dr. Susuani

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Susiani sesuai dengan Rincian

Kedua

Ketiga

Kewenangan Klinis tersebut..

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.Susiani
sebagai dokter UPT Puskesmas Batang Beruh dengan Rincian Kewenangan
Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATANG BERUH
JL : PAHLAWAN NO: - SIDIKALANG, KODE POS :22282
Email : batangberuh.pusk@gmail.com
DITETAPKAN : DI SUSOH
PADA TANGGAL : .
Kepala Puskesmas Batang Beruh
Kec. Sidikalang Kab. Dairi
dr. Susiani
.
NIP. 198008022010 01 2 001
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan ke pada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
DISETUJUI
NO

JENIS PELAYANAN

Penyakit atau masalah kesehatan

yang sederhana, tampa penyulit,
resiko pasien rendah, status fisik ASA
1 dan 2
Resusitasi
Jantung
Paru
Dasar
Resusitasi
Jantung
Paru
Lanjut
Tindakan
Intubasi
endotrakeal (oral dan Nasal)
Tindakan Anestesi Umum,

MANDIRI

DENGAN

KETERANGA

SUPERVIS

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATANG BERUH
JL : PAHLAWAN NO: - SIDIKALANG, KODE POS :22282
Email : batangberuh.pusk@gmail.com

inhalasi dan Intravena

Anestesia bedah digestif
Anestesia bedah urologi
Anestesia bedah Ortopedi
Anestesia bedah Kebidanan/
ginekologi
Anestesia bedah THT
Anestesia bedah mata
Anestesia bedah gigi dan
mulut
Anestesia pediatrik umur >
1 tahun
Anestesia untuk prosedur
diagnostik endoskopi, MRI, CT Scan
Blok subaraknoid dengan/
tampa kateter
Blok epidural lumbal
thorakal dengan / tampa kateter.
Blok
kombinasi
spinal
epidural
Blok kaudal dengan atau
tampa kateter
Pengangulangan
nyari
pasca bedah
Penyakit / masalah kesehatan /
prosedur yang komplek namu tidak
ada penyakit primer penyerta yang
mengancam nyawa ( status fisisk ASA
1 dan 2)
Anestesia bedah syaraf
Anesthesia
bedah
non
jantung dengan kelainan jantung
Anestesia dengan tehnik
khusus (misalnya teknik hipotensi)
Anestesia pediatrik umur <
1 tahun
Anestesia intra vena total
Blok
saraf
perifer
ekstremitas
atas
(Blok
pleksus
brakhialis dan cabang-cabangnnya
Blok saraf perifer untuk
batang tubuh (misal blok paravetebral,
blok ilioinguinal, blok iliohipogastrik,
blok transversus, abdominalplane, blok
rektus abdominalis)
Blok saraf wajah dan kepala
(misal blok scalp blok saraf tepi cabang
Ganglion Gasseri)
Blok servikal supervisial
Blok mata (misal periorbital,
retroorbital, subtenon)
Blok intravena
Perioperatif medicine pada
pasien dengan comorbid, coexiting
disease dan pada pasien dengan

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATANG BERUH
JL : PAHLAWAN NO: - SIDIKALANG, KODE POS :22282
Email : batangberuh.pusk@gmail.com

penyakit kritis
Intubasi
dengan
pipa
double
lumen
(Endobronchial
Intubation)
Dificult airway management
baik dengan menggunakan ETT,
berbagai tipe LMA, videolaringoskopi,
bronkoskopi, percutaneus dilatation
tracheostomi, retrograde intubation,
fibreoptik intubation, cricrothyrotomi
dan penguasaan airway devices yang
lain.
Pemasangan kateter vena
sentral (CVC)
Menetukan indikasi pasien
masuk ICU
Melakukan
pengelolaan
dasar awal pasien masuk ICU
Penyakit/masalah
kesehatan/
prosedur yang komplek dan potensial
mengancam nyawa (pasien bedah
resiko tinggi)
Tindakan anestesia umum
elektif dan darurat pada pasien ASA
3
Resusitasi
Jantung
Paru
Lanjut
Penanggulangan awal gagal
nafas
Penanggulangan awal gagal
sirkulasi
Penanggulangan awal gagal
ginjal
Penanggulangan awal gagal
metabolik asam basa
Penanggulangan awal gagal
otak
Pemberian nutrisi enteral
dan parenteral
Pemasangan monitor invasif
(tekanan vena sentran dan tekanan
arteri)
Penggunaan
ventilasi
mekanik (dasar)
Penggunaan
bronkoskop
(bronchial toilet)
Anestesi kombinasi lumbal
dan epidural
Anestesi
regional
blok
ektremitas bawah
Anestesia epidural thorakal
Panggulangan nyari akut
pasca bedah (tehnik intravena, teknik
epidural)

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATANG BERUH
JL : PAHLAWAN NO: - SIDIKALANG, KODE POS :22282
Email : batangberuh.pusk@gmail.com
Anestesia
bedah
thorak
(bedah paru, tumor mediastinum,
ventilasi satu paru, trauma thorak,
miasthenia gravis, sindrom vena cava
superior)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Kepala Puskesmas Batang Beruh

Kec. Sidikalang Kab.Dairi

dr.
Suasiani
NIP. 198008022010 01 2 001