BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke adalah penyebab kematian yang utama. Pola penyebab kematian di rumah sakit
yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa
stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS. Stroke merupakan
penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat
ini. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke,
sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah
penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk
usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat
menyerang setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian
stroke meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi
kemungkinan terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Angka kejadian stroke memang meningkat seiring bertambahnya usia. Setiap
penambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Selain
itu,sekitar 5% orang Indonesia yang berusia diatas 65 tahun pernah mengalami setidaknya
satu kali stroke. Untuk usia lebih dari 5 tahun, penyebab kematian yang terbanyak adalah
stroke, baik di perkotaan maupun di perdesaan (Riskesdas, 2007). Prevalensi nasional stroke
adalah 0,8% (berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan gejala). Berdasarkan kasus diatas
maka penulis tertarik untuk membahas tentang perawatan klien dengan stroke sebagai bahan
makalah kelompok dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. H dengan Stroke
Hemoragic di lantai 7 A RS PON Jakarta.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke hemoragic.
2. Tujuan Khusus
1

a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan stroke hemoragic
b. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan stroke
hemoragic
c. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan stroke hemoragic
d. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawata pada klien dengan stroke hemoragic
e. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien dengan
stroke hemoragic
C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
penjabaran masalah-masalah yang didapatkan dan menggunakan studi kepustakaan dari
literatur yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.
D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai
berikut:
BAB I

: Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan,

BAB II

dan sistematika penulisan.

: Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi, etiologi,
patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan

pemeriksaan penunjang.
BAB III : Laporan kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan
evaluasi.
BAB IV : Pembahasan yang terdiri dari perbandingan jurnal dengan teori dan praktek
BAB V

lapangan yang ditemukan.

: Penutup terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan
oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari
tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma).
Menurut WHO. (2007) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai
dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
Stroke terdiri dari 2 jenis yaitu : Stroke adalah sindrom yang awal timbulnya
mendadak, progresif cepat, berupa deficit neurologis fokal atau global yang langsung 24
jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh
gangguan peredaran otak non traumatic (Mansjoer 2007).
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara tibatiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Stroke atau Cerebro Vasculer
Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai
darah ke bagian otak ( Brunner dan Suddarth, 2008 ).
2. Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
a. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.
Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah
yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali
memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

1) Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan
atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacammacam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
a) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
3

b) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

c) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus)
d) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
2) Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
3) Arteritis( radang pada arteri )
b. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak
dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
2) Myokard infark
3) Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel
sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali
dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalangumpalan pada endocardium.
c. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid
atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan
hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah
kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan
jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,
sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
1) Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
2) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
3) Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4) Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri,
sehingga darah arteri langsung masuk vena.

5) Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.
d. Hypoksia Umum
1) Hipertensi yang parah.
2) Cardiac Pulmonary Arrest
3) Cardiac output turun akibat aritmia
e. Hipoksia setempat
1) Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
Faktor Resiko Tambahan
a. Kadar lemak darah yang tinggi termasuk Kolesterol dan Trigliserida. Meningginya kadar
kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya arteriosklerosis atau menebalnya
dinding pembuluh darah yang diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah.

b. Kegemukan atau obesitas

c.Merokok
Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya
penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan darah.
d. Riwayat keluarga dengan stroke
e. Lanjut usia
f. Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dan leukemia. Polisitemia dapat menghambat
kelancaran aliran darah ke otak. Sementara leukemia/ kanker darah dapat menyebabkan
terjadinya pendarahan otak.
3. Klasifikasi
Menurut Lumbantobing (2007) kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah. Stroke
dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:
a. Infark Ischemik (Stroke non Hemoragi). Hal ini terjadi karena adanya penyumbatan
pembuluh darah otak. Infark iskemic terbagi menjadi dua yaitu : stroke trombotik, yang
disebabkan oleh thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus.
5

Membagi stroke non haemoragi berdasarkan bentuk klinisnya antara lain :

1) Serangan Iskemia sepintas atau transient ischemic Attack (TIA).
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak
akan menghilang dalam waktu 24 jam.
2) Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/ Reversible Ischemic Neurologik Defisit (RIND).
Gejala neurologik timbul 24 jam, tidak lebih dari seminggu.
3) Stroke Progresif (Progresive Stroke/ Stroke in evolution).
Gejala makin berkembang ke otak lebih berat.
4) Completed Stroke
Kelainan saraf yang sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.
b. Perdarahan (Stroke Hemoragi).
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan
subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya
konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh
akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak
sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau
ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan
penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada
sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. (Arif mutakin,2008)
4. Patofisiologi
Stroke Hemoragic
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus gangguan
pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater (hemoragi
ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural), diruang subarachnoid
(hemoragi subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral). Hemoragi
ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera.
Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain.
Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi
epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya,
6

periode pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan
tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa
menunjukkan tanda dan gejala. Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma
atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus
wilisi dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi
tempat aneurisma. Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan
aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya
menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi
intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan
trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan
medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat aditif). Perdarahan biasanya arterial
dan terjadi terutama sekitar basal ganglia. Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat.
Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan
kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi
mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa)
Permulaan

Infark
Sub akut

Perdarahan
Sangat akut

Waktu

Bangun pagi

Lagi aktifitas

Peringatan

+ 50% TIA

Nyeri Kepala

Kejang

++

Kadang sedikit

+++

Kesadaran menurun

Gejala Objektif

Infark

Perdarahan

+/-

++

Kaku kuduk

++

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

X foto Skedel

Angiografi

Kemungkinan pergeseran

Koma

Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP

CT Scan.

glandula pineal
Oklusi, stenosis

Aneurisma
AVM. massa intra

Densitas berkurang

hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas
bertambah.

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Gejala
Timbulnya

PIS
Dalam 1 jam

PSA
1-2 menit

Hebat

Sangat hebat

Menurun

Menurun sementara

Umum

Sering fokal

+/-

+++

Hemiparese

++

+/-

Gangguan saraf otak

+++

Nyeri Kepala
Kesadaran
Kejang
Tanda

rangsangan

Meningeal.

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh.
c. Penilaian buruk
d. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke
sisi yang berlawanan tersebut.
2. Stroke yang Hemifer kiri
9

a.
b.
c.

Mengalami hemiparese kanan

Perilaku lambat dan sangat hati-hati
Kelainan bidang pandang sebelah kanan.

d.
e.
f.

Disfagia global
Afasia
Mudah frustasi

6. Manifestasi Klinis
Stroke ini menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat,
dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)
a. Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada
sesi otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
b. Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara
defektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang dipelajari sebelumnya)
c. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-spasial,
kehilangan sensori
d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
e. Disfungsi kandung kemih
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tidak berfungsi yang
disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul
bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain
bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang
sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack
(TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah
menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic
defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif). Hal ini desebabkan gangguan aliran
darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke
inevolution.
d. Sudah menetap/permanent.

10

7. Komplikasi
Komplikasi utama pada stroke yaitu :
a. Hipoksia Serebral
b. Penurunan darah serebral dan Luasnya area cedera
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke
antara lain adalah:
a. Angiografi
Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan.
Suatu kateter dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di
daerah inguinal menuju arterial, yang sesuai kemudian zat warna disuntikkan.
b. CT-Scan
CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.
c. EEG (Elektro Encephalogram)
Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah
yang mengalami gangguan.
d. Pungsi Lumbal
Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang
mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.
e. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292).
9. Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
1) Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
2) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4) Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
11

5) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat

mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan
gerak pasif.
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
- Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk
- Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
- Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran
mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
b. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia )
,kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung (

penyakit katup jantung, disritmia, gagal

jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:
- Hipertensi arterial
12

- Disritmia, perubahan EKG

- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara
usus( ileus paralitik )
5) Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
-Obesitas ( factor resiko )
6) Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral

atau perdarahan sub

arachnoid.
- Kelemahan,

kesemutan/kebas,

sisi

yang

terkena

terlihat

seperti

lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
13

Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif,
global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral
7) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
N

Diagnosa

O
Keperawatan
1 Bersihan Jalan

NOC

NURSE CARE PLANNING

NIC

NOC:

Nafas tidak efektif

v Respiratory status :

Pastikan kebutuhan oral / tracheal

berhubungan

Ventilation

suctioning.

dengan:

v Respiratory status : Airway

Berikan O2 l/mnt,

- Infeksi, disfungsi

patency

metode

neuromuskular,

v Aspiration Control

Anjurkan pasien untuk istirahat dan

hiperplasia dinding

Setelah dilakukan tindakan

napas dalam

bronkus, alergi jalan

keperawatan selama pasien

Posisikan

nafas, asma, trauma

menunjukkan keefektifan

memaksimalkan ventilasi

- Obstruksi jalan

jalan nafas dibuktikan dengan

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

14

pasien

untuk

nafas : spasme jalan

kriteria hasil :

nafas, sekresi

v Mendemonstrasikan

tertahan, banyaknya

efektif dan suara nafas yang

Auskultasi

mukus, adanya jalan

bersih, tidak ada sianosis dan

adanya suara tambahan

nafas buatan, sekresi

dyspneu

(mampu

Berikan bronkodilator :

bronkus, adanya

mengeluarkan

sputum,

Monitor status hemodinamik

eksudat di alveolus,

bernafas dengan mudah, tidak

Berikan pelembab udara Kassa

adanya benda asing

ada pursed lips)

basah NaCl Lembab

di jalan nafas.

v Menunjukkan jalan nafas

Berikan antibiotik :

DS:

yang

Atur

- Dispneu

merasa tercekik, irama nafas,

mengoptimalkan keseimbangan.

DO:

frekuensi pernafasan dalam

Monitor respirasi dan status O2

- Penurunan suara

rentang normal, tidak ada

Pertahankan hidrasi yang adekuat

nafas

suara nafas abnormal)

untuk mengencerkan sekret

- Orthopneu

v Mampu

Jelaskan pada pasien dan keluarga

- Cyanosis

mengidentifikasikan

- Kelainan suara

mencegah

nafas (rales,

penyebab.

wheezing)

v Saturasi O2 dalam batas

- Kesulitan berbicara

normal

- Batuk, tidak

v Foto thorak dalam batas

efekotif atau tidak

normal

paten

Keluarkan sekret dengan batuk atau

batuk

(klien

faktor

tidak

dan
yang

suction
suara

intake

nafas,

untuk

catat

cairan

tentang penggunaan peralatan : O2,

Suction, Inhalasi.

ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan
frekuensi dan irama
2

nafas
Perfusi jaringan

NOC :

NIC :

cerebral tidak

v Circulation status

v Monitor TTV

efektif b/d gangguan

v Neurologic status

v Monitor AGD, ukuran pupil,

afinitas Hb oksigen,

v Tissue Prefusion : cerebral

ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

penurunan

Setelah dilakukan asuhan

v Monitor adanya diplopia,

konsentrasi Hb,

selamaketidakefektifan pandangan kabur, nyeri kepala

15

Hipervolemia,

perfusi jaringan cerebral

v Monitor level kebingungan dan

Hipoventilasi,

teratasi dengan kriteria hasil:

orientasi

gangguan transport

v Tekanan systole dan

v Monitor tonus otot pergerakan

O2, gangguan aliran

diastole dalam rentang yang

v Monitor tekanan intrkranial dan

arteri dan vena

diharapkan

respon nerologis

v Tidak ada

v Catat perubahan pasien dalam

DO

ortostatikhipertensi

merespon stimulus

- Gangguan status

v Komunikasi jelas

v Monitor status cairan

mental

v Menunjukkan konsentrasi

v Pertahankan parameter

- Perubahan perilaku

dan orientasi

hemodinamik

- Perubahan respon

v Pupil seimbang dan reaktif

v Tinggikan kepala 0-45o tergantung

motorik

v Bebas dari aktivitas kejang

pada konsisi pasien dan order medis

- Perubahan reaksi

v Tidak mengalami nyeri

pupil

kepala

- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau
paralisis ekstrermitas
- Abnormalitas
3

bicara
Ketidakseimbangan NOC:

Kaji adanya alergi makanan

nutrisi kurang dari

a. Nutritional status:

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

Adequacy of nutrient

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan b.
:

Nutritional Status : food

and Fluid Intake

yang dibutuhkan pasien

Yakinkan

diet

Ketidakmampuan

c. Weight Control

mengandung

untuk memasukkan

Setelah dilakukan tindakan

mencegah konstipasi

atau mencerna

keperawatan

nutrisi oleh karena

selama.nutrisi kurang

faktor biologis,

teratasi dengan indikator:

yang

tinggi

dimakan

serat

untuk

Ajarkan pasien bagaimana membuat

catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan

psikologis atau

v Albumin serum

ekonomi.

v Pre albumin serum

Monitor lingkungan selama makan

DS:

v Hematokrit

Jadwalkan pengobatan dan tindakan

- Nyeri abdomen

v Hemoglobin

- Muntah

v Total iron binding capacity

16

gula darah

tidak selama jam makan

Monitor turgor kulit

- Kejang perut

v Jumlah limfosit

Monitor kekeringan, rambut kusam,

- Rasa penuh tiba-

protein, Hb dan kadar Ht

tiba setelah makan

Monitor mual dan muntah

DO:

Monitor pucat, kemerahan, dan

- Diare
- Rontok

kekeringan jaringan konjungtiva

rambut

Monitor intake nuntrisi

yang berlebih
- Kurang

nafsu

pada

klien

dan

keluarga tentang manfaat nutrisi

makan
- Bising

Informasikan

Kolaborasi dengan dokter tentang

usus

kebutuhan suplemen makanan seperti

berlebih

NGT/ TPN sehingga intake cairan

- Konjungtiva pucat

yang adekuat dapat dipertahankan.

Denyut nadi lemah

Atur posisi semi fowler atau fowler

tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas

Intoleransi

NOC :

oval
NIC :

aktivitas

v Self Care : ADLs

v Observasi adanya pembatasan klien

Berhubungan

v Toleransi aktivitas

dengan:

v Konservasi eneergi

dalam melakukan aktivitas

v

Tirah Baring atau Setelah dilakukan tindakan

imobilisasi

keperawatan selama .

Kelemahan

Pasien bertoleransi terhadap

menyeluruh

aktivitas dengan Kriteria

Ketidakseimbangan

Hasil :

antara suplei oksigen v

Kaji

adanya

faktor

yang

menyebabkan kelelahan
v Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
v

Monitor

pasien

akan

adanya

kelelahan fisik dan emosi secara

Berpartisipasi

dalam

berlebihan

dengan kebutuhan

aktivitas fisik tanpa disertai v

Gaya hidup yang

peningkatan tekanan darah,

terhadap

dipertahankan.

nadi dan RR

disritmia, sesak nafas, diaporesis,

DS:

Mampu
17

melakukan

Monitor

respon
aktivitas

kardivaskuler
(takikardi,

pucat, perubahan hemodinamik)

Melaporkan secara

aktivitas sehari hari (ADLs) v Monitor pola tidur dan lamanya

verbal

secara mandiri

adanya

kelelahan

atau v

kelemahan.
Adanya

Keseimbangan
dan istirahat

dyspneu

aktivitas v Kolaborasikan dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang

atau

tepat.

ketidaknyamanan

v Bantu klien untuk mengidentifikasi

saat beraktivitas.

aktivitas yang mampu dilakukan

DO :
Respon

tidur/istirahat pasien

v Bantu untuk memilih aktivitas

abnormal

konsisten yang sesuai dengan

dari tekanan darah

kemampuan fisik, psikologi dan

atau nadi terhadap

sosial

aktifitas

v Bantu untuk mengidentifikasi dan

Perubahan ECG :

mendapatkan sumber yang

aritmia, iskemia

diperlukan untuk aktivitas yang

diinginkan
v Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
v Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
v Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
v Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
v Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
v Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
v Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual.

18

Defisit perawatan

NOC :

NIC :

diri

v Self care : Activity of Daily

Self Care assistane : ADLs

Berhubungan dengan
: penurunan atau

Living (ADLs)

Setelah dilakukan tindakan

Monitor kemempuan klien untuk

perawatan diri yang mandiri.

kurangnya motivasi,

keperawatan selama .

hambatan

Defisit perawatan diri teratas bantu

lingkungan,

dengan kriteria hasil:

kerusakan
muskuloskeletal,
kerusakan

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat

berpakaian,

v Klien terbebas dari bau

badan

untuk

kebersihan

berhias,

diri,

toileting

dan

makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu

v Menyatakan kenyamanan

secara utuh untuk melakukan self-care.

neuromuskular,

terhadap kemampuan untuk Dorong klien untuk melakukan aktivitas

nyeri, kerusakan

melakukan ADLs

persepsi/ kognitif,
kecemasan,

sehari-hari

v Dapat melakukan ADLS

dengan bantuan

yang

normal

sesuai

kemampuan yang dimiliki.

Dorong

untuk

melakukan

secara

kelemahan dan

mandiri, tapi beri bantuan ketika klien

kelelahan.

tidak mampu melakukannya.

Ajarkan

klien/

keluarga

untuk

DO :

mendorong

ketidakmampuan

memberikan bantuan hanya jika pasien

untuk mandi,

tidak mampu untuk melakukannya.

ketidakmampuan

kemandirian,

untuk

Berikan aktivitas rutin sehari- hari

untuk berpakaian,

sesuai kemampuan.

ketidakmampuan

Pertimbangkan

untuk makan,

mendorong

ketidakmampuan

sehari-hari.

untuk toileting

BAB III
TINJAUAN KASUS
19

usia

klien

pelaksanaan

jika

aktivitas

A. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Diagnosa medis
Tgl Masuk RS
Tanggal Pengkajian

: Ny. H
: Perempuan
: 50 Tahun
: Cawang, Jakarta
: Kawin
: Islam
:: IRT
: Stroke Hemoragic
: 11 September 2016
: 13 September 2016

B. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan 3 hari yang lalu tiba tiba pasien sulit dibangunkan dan
saat dibangunkan tidak bisa berbicara. Kemudian kondisi klien makin lama makin
menurun dan ada muntah sehingga keluarga langsung membawa pasien ke rumah
sakit, di RS dilakukan CT Scan terdapat sumber perdarahan. Pasien langsung
dilakukan operasi Craniotomi tanggal 11 September 2016.
D.Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarga pasien mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontrol,
riwayat DM disangkal.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke. Pasien
mempunyai riwayat Hipertensi. Tensi berkisar 180/90 s/d 200/110 mmHg. Riwayat
DM, Asma, Jantung di sangkal keluarga pasien.
F. Genogram
Keterangan :
Meninggal :
Pasien :
Laki- laki :
Perempuan :

20

Pasien menikah dan mempunyai 1 orang anak, pasien merupakan anak tunggal.
Kedua orang tua sudah meninggal dan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti
pasien.
G. Primary Suvey
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.
2. Breathing
Respiratory rate

: 20

SPO2

: 99%

Suara nafas

: vesikuler

Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
menggunakan pernafasan cuping hidung.
3. Circulation
Suhu

: 37,1 C

TD

: 201/133 mmHg

MAP

: 137

HR

: 64 x/menit

Turgor kulit

: Baik

Mata

: Tidak cekung

Capilary refill :< 2 detik

Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah
4. Disability
Tingkat kesadaran : Somnolen
GCS:

E=2

M=3

V=3

Pupil :Isokor
5. Eksposure
Terdapat luka bekas kraniotomi di kepala (di temporal sepanjang 7 cm).
6. Fluid
Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih
7. Gastric

21

Klien terpasang NGT.

H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran
GCS
BB/TB
1. Kepala

: Klien tampak lemah

: Somnolen
: E=2 M=3 V=3
: 47 KG/ 160 cm

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, ada luka post kranotomi dikepala, rambut
berwarna putih, lurus, distribusi merata.
Palpasi : Tidak terdapat oedema
2. Mata
Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor,
diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
3. Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak
ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4. Hidung
Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter permenit
dengan nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.
5. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.
6. Leher
Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran
limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7. Thorak
Inspeksi : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan tidak
terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 20x/menit.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat massa,
tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,
Perkusi : Perkusi paru resonan
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler
8. Jantung
22

Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik
Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2
dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
9. Payudara
Inspeksi : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.
10. Abdomen
Inspeksi : Perut normal, kulit elastis, tidak terdapat lesi atau massa
Palpasi : Tidak terdapat Asites
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit,
11. Genetalia dan perineal
Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih
12. Ekstermitas
Inspeksi : Pada Ekstermitas atas kanan terpasang IVFD
I. Pengkajian Pola system
1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan
Klien saat ini di rawat di ruang 7A, klien mengalami penurunan kesadaran dan
tampak lemah. Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.
2. Pola Nutrisi dan metabolik (Diit Dan Pemasukan Makanan)
Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi,
lauk pauk dan sayuran, klien gemar makan ikan asin dan gorengan. Pada pagi hari
klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien minum 5-6 gelas perhari. Saat
dirumah sakit,klien terpasang NGT,

klien makan makanan yang disediakan

rumah sakit. Diet 6x250 cc total kalorinya 1500 kkal / 24 jam.

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari
atau 2 hari sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter
dengan urine berwarna kuning jernih.
4. Pola Aktivitas
23

Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit

klien beraktivitas

normal.
Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity daily living dibantu oleh
perawat dan keluarga.
5. Pola Istirahat : Tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 05.00.Klien biasa tidur siang.
6. Pola Peran Hubungan
Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan
keluarga,
7. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.
8. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan bahwa klien adalah orang yang dapat mengontrol
emosinya.
9. Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah Islam.
Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah.
10. Gaya Hidup
Klien jarang berolahraga
J. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium 11 September 2016
Pemeriksaan
Glukosa sewaktu
Urea
Kreatinin
Cholesterol
HDL Cholesterol
LDL Cholesterol
Trigliserida
SGOT
SGPT
Asam urat

Hasil
138
17
1,08
293
58
395
129
19
10
5,0
24

Satuan
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
u/L
u/L
mg/dl

Nilai normal
70-140
10-50
0,5-1,2
50-250
0-55
0-150
0-150
0-37
0-42
3,4-7

K
Na
Cl
HbsAg
Pemeriksaan

3,3
145
113
-

mmol/L
mmol/L
mmol/L

3,4-5,4
135-155
95-108
Negatif

Hasil

Satuan

Nilai normal

WBC (Leukosit)
RBC (Red Blood Cell)

7,36
4,47

10 /UL
106 /UL

HB

10,0

gr/dl

HCT (Hematokrit)

37,0

PLT (Trombosit)

356

103/UL

4,8-10,8
P : 4,7 6,1
W : 4,2-5,4
P : 14-18 gr/dl
W : 12-16 gr/dl
P : 42-52 %
W : 37-47%
150-400

Pemeriksaan Urinalisa 9 September 2016

Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
Ph
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Eritrosit
Sedimen
Sel epitel
Leukosit
Eritrosit
Kristal
Silinder
Hyalin
Granula

Hasil
Kuning
Jernih
1017
5,5
-

Nilai Normal
Kuning Muda-Kuning
Jernih
1015-1030
4,0-7,8
-

1
3
1
-

1
0-5/LPB
0-2/LPB
-

2. Hasil CT SCAN
Tampak Lesi hyperdens intraventrikell lateral bilateral terutama dextra
dengan HU 44-55. Ventrikel lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris. Tak
tampak devisiasi Struktur mediana
Kesan : Intraventrikuler Haemorhage
3. Hasil EKG
Sinus Rhytme

25

4. Terapi obat
Nama

Komposisi

Indikasi

Dosis

obat
Ceftriaxon

Sanmol

ceftriaxone sodium

pengobatan infeksi saluran nafas

setara dengan

bagian bawah, Otitis media bakteri

ceftriaxone 1,0 g

akut, Infeksi kulit dan struktur kulit

Paracetamol

Meredakan nyeri termasuk sakit

1x2gr

2x1

kepala, sakit gigi, demam yg

Brainact

Citicolin

menyertai flu & stlh imunisasi.

Gangguan fungsi kognitif pada

Lapibal

Mecobalamin

lansia
Neuropati perifer, tinitus, vertigo,

2 x 500
mg
2x500 mg

anemia megaloblastik krn defisiensi

Perdipin

Micardipin

vit B12. Inj: Neuropati perifer.

Takhiaritmia supraventikular,
penangangan penigkatan tekanan

Drip
5 mg/jam

darah, yang tidak normal selama

operasi, hipertensi dala keadaan
IVFD

NaCl 0,9 %

adarurat
Perbaikan kebutuhan cairan &

500 cc /

elektrolit pada tahap pre, intra &

12 Jam

pasca operasi.

26

5.

Pathway Kasus
Hipertensi
Ruptur pembuluh darah serebral
Hemoragik serebral
Penambahan masssa
Edema & TIK meningkat

Pada cerebellum
Deficit motoric
Gerakan inkoordinasi
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan ADL

Pada serebrum
Gangguan sensori peresepsi
Gangguan perfusi serebral
Pengecapan menurun

Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

K.

Analisa Data
DPD

Analisa data
Data Subyektif : -

Etiologi
Gangguan aliran

Masalah
Ketidakefektifan

Data Obyektif :

arteri atau vena

perfusi jaringan

cerebral

serebral

a. Tingkat kesadaran : Somnolen

b. GCS
E:2

V:3

M :3

c. Klien tampak lemah

d. Pupil isokor, diameter kanan/kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
e. BP : 201/133 mmHg
f. MAP : 137 mmHg
g. HR : 64 x/m
h. Rr : 24 x/m
i. Saturasi O2 : 99 %

Data Subyektif : -

Penurunan

Defisit Perawatan

Data Obyektif :

Kesadaran

Diri Total

a. Klien tidak mampu melakukan

perawatan diri mandi/hygiene, makan dan
eliminasi karena mengalami penurunan
kesadaran

Data Subyektif :

Kerusakan

Keluarga mengatakan Selama di Rumah

neurovaskuler

sakit mendapatkan diit cait.

Kebutuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh

Data Obyektif :
a. Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Tingkat kesadaran : Somnolen GCS :
E2 V3 M3
c. Terpasang NGT
d. Bising usus 8 x/menit
e. Turgor kulit baik
f. WBC 7,36 Ribu/ul
g. RBC 4,47 Juta/ul
h. HGB 10,0 g/dl
i. Ht 30,0 %
j. PLT 356 ribu/ul
k. TB/BB : 160cm / 47 KG
L.

Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/d gangguan aliran arteri atau vena cerebral
2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kerusakan neurovaskuler
3. Defisit perawatan diri total b/d penurunan kesadaran

M. Nursing Care Plan

No
1

Diagnosa

NOC

NIC

Keperawatan
Ketidakefektifan

NOC :

NIC :

perfusi jaringan

Circulation status

a. Monitor TTV
b. Monitor GCS, ukuran pupil,

cerebral

Setelah dilakukan asuhan

berhubungan

keperawatan selama 3x24 jam

dengan gangguan

diharapkan ketidakefektifan

aliran arteri atau

perfusi jaringan cerebral teratasi

vena cerebral

dengan kriteria hasil:

a. Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
TD : Sistole : 120-140
mmHg
Diastole : 70 90 mmHg
HR : 60 100 x /menit
RR : 15-22 x/menit
S : 36 37,5C
b. Pupil seimbang dan reaktif.

ketajaman, kesimetrisan dan

reaksi
c. Monitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri
kepala
d. Monitor level kebingungan
dan orientasi
e. Monitor tonus otot
pergerakan
f. Pertahankan pemberian O2
g. Catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus
h. Kolaborasi pemberian obat
neuroprotektif

Diameter kanan/kiri 2/2,

Gangguan

reaksi +/+
c. Bebas dari aktivitas kejang
d. Tingkat kesadaran apatis
NOC:

a. Kaji adanya alergi makanan

pemenuhan

Nutritional status: Adequacy of

b. Kolaborasi dengan ahli gizi

kebutuhan nutrisi

nutrient

untuk menentukan jumlah

kurang dari

Setelah dilakukan tindakan

kalori dan nutrisi yang

kebutuhan tubuh

keperawatan selama 3x 24 jam,

dibutuhkan pasien

berhubungan

diharapkan nutrisi kurang teratasi

dengan kerusakan

dengan kriteria hasil :

neurovaskuler

a. Memiliki nilai laboratorium d. Monitor turgor kulit

c. Monitor adanya penurunan

BB dan gula darah

dalam batas normal

e. Monitor kekeringan, rambut
b. Mempertahankan massa tubuh
kusam, total protein, Hb
dan berat badan dalam batas
dan kadar Ht
normal 50-55 kg
f. Monitor mual dan muntah
c. Mentoleransi diet yang
g. Monitor pucat, kemerahan,
dianjurkan
d. Tidak ada muntah
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
h. Monitor intake nutrisi

i. Atur posisi semi fowler atau

fowler tinggi selama makan
j. Pertahankan terapi IV line
3

Defisit perawatn

Self care : Activity of Daily

Self Care assistane : ADLs

diri total

Living (ADLs)

1. Monitor kemampuan klien

berhubungan

Setelah dilakukan tindakan

dengan Penurunan

keperawatan selama 3 x 24 jam

kesadaran

diharapkan defisit perawatan diri

teratas dengan kriteria hasil:
a. Klien terbebas dari bau badan
b. Dapat melakukan ADLS
dengan mandiri

untuk perawatan diri yang

mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias,

toileting

dan

makan.
3. Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
4. Libatka keluarga dalam
pemenuhan

kebutuhan

pasien
N.

Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Hari Pertama Tanggal 14 September 2016 jam 16.00 19.00
N

Diagnosa

Keperawatan

Implementasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

TT
D

1.

Ketidakefektifan
perfusi

1. Memonitor TTV

jaringan 2. Memonitor SPO2, ukuran

cerebral

pupil, kesimetrisan dan reaksi. O =

berhubungan dengan 3. Mencatat perubahan pasien

gangguan
arteri

S=-

aliran

atau

dalam merespon stimulus.

vena 4. Memonitor status cairan

cerebral

5. Memantau tingkat kesadaran

pasien.
6. Kolaborasi dalam pemberian
Oksigenasi ( Nassa Kanul, 3
Lpm).
Farmakologi : Brainact

Vital Sign
BP : 190/100 mmHg
HR : 89x/ m
T : 36,9 C
RR : 22x/m
Pupil isokor Diameter
2 : 2 reaksi +/+
Output Urine = 100 ml
O2 3 liter/menit
Kesadaran Somnolen
GCS E2, V3, M3
Therapy farmakologi

500mg, Ranitidine 50 mg dan

telah

dilaksanakan

Methylprednisolone 125mg.

sesuai advice dokter.

A=
Masalah belum teratasi
P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 ,
ukuran

pupil,

kesimetrisan,

dan

reaksi.
3. Pantau

perubahan

tingkat

kesadaran

pasien.
2

Defisit perawatn diri 1. Memonitor kemampuan klien S = total

berhubungan

dengan
kesadaran

Penurunan

untuk perawatan diri yang

mandiri.
O=
2. Memonitor dan membantu
Kesadaran apatis
kebutuhan klien untuk alat- Pasien tampak bersih
alat bantu untuk kebersihan

dan

wangi

setelah

diri,

berpakaian,

toileting dan makan.

3. Membantu sampai

berhias,

dilakukan

personal

hygiene.
klien Pasien tampak belum

mampu secara utuh untuk

bisa melakukan self

melakukan self-care.

care secara mandiri

A=
Masalah belum teratasi
P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam
melakukan total self

Gangguan
pemenuhan
kurang

nutrisi
dari

kebutuhan tubuh b.d

1. Monitor gula darah pasien

care.
S:-

2. Monitor turgor kulit

O : - Terpasang NGT

3.Monitor adanya Mual dan

- Diet Cair 6 x 250

muntah

kkal

kerusakan

4. Monitor Intake nutrisi

neurovaskuler

5.Memberikan

makan

- TB/BB : 160 cm/

sesuai

dengan diit

47 KG
- Hb : 10 g/dl

6. Monitot Hb, Ht

- Ht : 30 %

7.Monitor pucat, kemerahan, dan

- GDS :118 mg/dl

kekeringan jaringan
konjungtiva

- Tidak ada muntah

A :

Masalah

Belum

Teratasi
P : - Monitor intake
output

Implementasi hari Kedua tanggal 15 September 2016 jam 16.00-19.00

N
o
1.

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi 1. Memonitor TTV
2. Memonitor SPO2,
jaringan cerebral berhubungan
ukuran pupil, ,
dengan gangguan aliran arteri
kesimetrisan dan
atau vena cerebral
reaksi
3. Mencatat
perubahan pasien
dalam merespon
stimulus
4. Memonitor status
cairan
5. Memantau tingkat
kesadaran pasien.

TT

Keperawatan
S=-

O=
Vital Sign
-BP : 200/90 mmHg
-HR : 92x/ m
-T : 37,2 C
-RR : 20 x/m
Pupil isokor ukuran
2 : 2 reaksi +/+
Input IVFD NaCl 500
ml/12 jam
Output Urine = 150
ml
O2 3 liter/menit
Kesadaran Somnolen
GCS E3, V2, M2
A=
Masalah belum teratasi
P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 ,
ukuran

pupil,

kesimetrisan,

dan

reaksi.
3. Pantau perubahan
tingkat

kesadaran

pasien.
2

Defisit perawatan diri total 1. Melakukan

berhubungan
Penurunan kesadaran

dengan

oral S = -

hygiene
2. Melibatkan anggota

O=
Pasien tampak bersih

keluarga dalam

pada bagian mulut

perawatan pasien

setelah

dilakukan

oral; hygiene
ADL dengan bantuan
A = Masalah teratasi
sebagian
P=

Lanjutkan
Intervensi.

1. Bantu pasien dalam

pemenuhan
3

Gangguan pemenuhan nutrisi

dan self care

1. Monitor gula darah S : -

kurang dari kebutuhan tubuh

b.d kerusakan neurovaskuler

ADL

pasien

O : - Terpasang NGT

2. Monitor turgor kulit

- Diet Cair 6 x 250

3.Monitor

kkal

adanya

Mual dan muntah

4.

Monitor

- TB/BB : 150 cm/

Intake

47 KG

nutrisi

- Hb : 10 g/ dl

5.Memberikan makan

- Ht : 30 %

sesuai dengan diit

6. Monitot Hb, Ht
7.Monitor

- GDS : 123 mg/ dl

A : Masalah Belum

pucat,

kemerahan,

Teratasi

dan P : - Monitor intake

kekeringan jaringan

output

konjungtiva

Implementasi Hari Ke Tiga Tanggal 16 September 2016 jam 16.00-19.00

N
o
1.

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan

perfusia.

Implementasi
Keperawatan
Memonitor TTV

S=

Evaluasi

TT

Keperawatan

jaringan cerebral berhubunganb.

Memonitor SPO2,

O=

dengan gangguan aliran arteri ukuran pupil, ,

TD 168/88 mmHg dan

atau vena cerebral

MAP 113
HR 94 x/menit
RR 27 x/menit
SPO2 98%
Pupil isokor ukuran 2 :

kesimetrisan dan
reaksi
c.

Memonitor tonus
otot pergerakan.

2 reaksi +/+
Kekuatan otot

d. Catat perubahan
pasien dalam
merespon stimulus
e.

Memonitor status
cairan

f.

Mengkaji adanya
perubahan tingkat
kesadaran

eks.

Atas ki/ ka = 1/1

Kekuatan otot eks.
Bawah ki/ka = 1/1
Input IVFD Futrolit
450 ml
Output Urine = 250 ml
O2 3 liter/menit
Kesadaran spoor GCS
E3, V2, M2
A = Masalah teratasi
sebagian
P

Lanjutkan

intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2,
ukuran

pupil,

kesimetrisan,

dan

reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Pantau perubahan
tingkat
2

Defisit

perawatn

diri

berhubungan
Penurunan Kesadaran

totala.

Melakukan

dengan hygiene

kesadaran

pasien.
oral S = O=
Pasien tampak bersih
pada baian mulut
setelah

dilakukan

oral hygiene
Pasien belum bisa
melakukan self care
secara mandiri.
A = Masalah teratasi
sebagian
P

Lanjutkan

Intervensi
1. Bantu Pasien dalam
3

Gangguan pemenuhan nutrisi

ADL dan self care.

1. Monitor adanya S : -

kurang dari kebutuhan tubuh

b.d kerusakan neurovaskuler

penurunan BB
2.

Monitor

turgor

kulit
Mual dan muntah
Monitor

Intake

nutrisi
5.

- Diet Cair 6 x 250

kkal

3. Monitor adanya
4.

O : - Terpasang NGT

- TB/BB : 160 cm/

47 KG
- Hb : 10
- Ht : 30

Memberikan A : Masalah Belum

makan

sesuai Teratasi

dengan diit
6. Monitot Hb, Ht

P : - Monitor intake
output

BAB IV
PEMBAHASAN
Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit
yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa
stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab
kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Kelompok melakukan tahap pengkajian antara lain : Identitas klien, riwayat keperawatan,
keluhan utama, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan suatu
diagnosa.
Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut di interpretasikan
dan di analisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Kemudian penulis
menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utama yaitu : Ketidakefektifan perfusi
jaringan

cerebral

berhubungan

dengan

gangguan

aliran

arteri

atau

vena

cerebral,

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler, Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran.
Sedangkan pada teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Ketidakefektifan
pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder adanya kelemahan
neuromuskuler, Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran
arteri atau vena, Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah, Intoleransi aktifvitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan, Gangguan
komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis, Defisit perawatan diri
berhubungan dengan intoleransi aktivitas
Dalam tinjauan teoritis perencanaan keperawatan ditujukan pada setiap masalah yang
muncul, sedangkan pada kasus, kelompok menambahkan jangka waktu pencapaian tujuan. Hal
ini juga penting untuk mengevaluasi tindakan yang diberikan pada klien untuk mengetahui
perkembangan status kesehatan klien.
Pada tahap perencanaan didalam tindakan yang nyata yang diharapkan dari tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan dengan intervensi yang disusun, walaupun ada sebagian

yang tidak bisa dilaksanakan karena minimnya waktu yang diberikan dan sarana yang kurang
memadai.Walaupun demikian dalam melaksanakan asuhan keperawatan penulis mendapat
hambatan dan kesulitan yang berupa intervensi yang diberikan hanya Tiga hari saja.
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah
membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang
diharapkan dalam perencanaan.

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pada klien dengan stroke, terdapat beberapa masalah keperawatan yang muncul
diantaranya adalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh, hambatan mobilitas fisik, dan defisit perawatan diri.Untuk
diagnosa hambatan mobilitas fisik, salah satu implementasi yang dapat dilakukan adalah
dengan latihan rentang gerak atau Range of Motion (ROM).Untuk pasien dengan penurunan
kesadaran dapat dilakukan ROM pasif, dan untuk pasien yang tidak mengalami penurunan
kesadaran, dapat dilakukan ROM aktif.
B. Saran
Dalam kesimpulan diatas maka penulis dapat mengemukakan saran saran sebagai berikut :
1. Bagi Mahasiswa
Hendaknya lebih proaktif, cepat dan tanggap dalam menghadapi segala situasi dan kondisi
yang dihadapi baik dalam teori atau kasus lapangan, khususnya pada proses kegawat
daruratan.
2. Lahan Praktek
Diharapkan pada lahan lebih meningkat pelayanan.
a. Dalam melakukan asuhan keperawatan klien dengan stroke, perawat dapat
mengimplementasikan ROM, minimal 2 kali dalam sehari.
b. Dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke, perawat dapat
mengimplementasikan merubah posisi pasien secara berkala, dengan minimal 2 jam
sekali.
3. Institusi Pendidikan
Dapat membimbing dalam proses pembuatan asuhan keperawatan khususnya pada kegawat
daruratan dengan sabar dan teliti serta memotivasi para mahasiswa dalam segi mental dan
spiritual.
DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1, Edisi 3. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI
Potter dan Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.
Smeltzer,S.C& Bare,B.G. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8.Jakarta : EGC
Sudoyo,W.et al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi 4.Jakarta : Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam.
Wilkinson, JM & Ahern,N. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Intervensi NIC, kriteria
hasil NOC.Edisi 9.Jakarta : EGC
Kristyawati, et al. 2011.Efektivitas Range of Motion (ROM) : Aktif Asistif : Spherical Grip
Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Pasien Stroke di
RSUD Tugurejo Semarang.
Santana,A&Fathi, A 2005. Pemenuhan Mobilisasi Pada Pasien Post Stroke Di Ruang Unit
Stroke Rumah Sakit UmumDr. Pirngadi Medan.