RUMAH SAKIT RAUDHAH

Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km. 1 Bukit Aur Bangko

Kabupaten Merangin - Propinsi Jambi
Telp/Fax.(0746) 322834 E-mail: rs.raudhah_bko@yahoo.co.id

FORMULIR PENYERAHAN DAN PERLINDUNGAN ANAK

LAPORAN PERISTIWA DARI DUGAAN KEKERASAN

I. MENGENAHI ANDA
Nama Anda:
Jabatan Anda:
Alamat dan Nomer telepon Anda:

Hubungan Anda dengan Anak atau pemuda/i:

II. MENGENAHI ANAK ATAU PEMUDA/I

Nama Anak:
Usia anak:
Jenis Kelamin Anak:
Alamat Anak:
Nama Orang tua atau Wali:

III. MENGENAHI KEPRIHATINAN ANDA

Apakah kekerasannya diamati atau diduga?
o Diamati

o Diduga

Apakah keprihatinan ini berdasarkan pada informasi yang didapat secara langsung, atau informasi
yang diberikan pada Anda oleh orang lain? Jika demikian, siapa?

Apakah si anak mengungkapkan peristiwa kekerasan pada Anda? o Ya

o Tidak

Tanggal Dugaan
Peristiwa:

Waktu Dugaan
Peristiwa:

Lokasi Dugaan Peristiwa:

Nama Tersangka
Pelaku:

Informasi lain tentang Tersangka Pelaku:

Bentuk atau jenis kekerasan yang diduga dilakukan:

Pengamatan tentang anak atau pemuda/i ( meliputi luka yang terlihat, keadaan emosional anak,
perilaku, dll )

( Catatan: Buat perbedaan yang jelas antara apa yang fakta, opini atau desas-desus )

Nyatakan dengan tepat apa yang dikatakan anak atau sumber lain pada anda, dan nyatakan
bagaimana Anda member respon padanya.
Apakah ada anak/orang lain yang terlibat dalam peristiwa yang diduga? Jika demikian,
siapa?

Tindakan yang dilakukan:

Nyatakan nama staf Compassion dan atau agen luar yang dikontak (Polisi/Pelayanan Sosial
dan termasuk kontak info dan nasihat yang diterima dari mereka.
Tanda tangan:
Tanggal:

Petunjuk:

Jika anda mengetahui bahwa keselamatan seorang anak mungkin berada dalam
bahaya, silakan mengisi formulir ini dengan lengkap sesuai pengetahuan anda.

Perhatikan bahwa masalah perlindungan anak haruslah dilaporkan segera (lebih baik
pada hari kerja yang sama).

Formulir ini mengidentifikasikan informasi penting yang diperlukan untuk dicatat

pada kejadian sebuah dugaan atau peristiwa kekerasan.

Formulir ini haruslah diserahkan secara langsung pada petugas perlindungan anak
yang telah ditetapkan. Gunakan halaman ke-2 atau kertas tambahan jika diperlukan.

Laporannya haruslah disimpan dalam sebuah tempat yang aman dan terjamin dan
diperlakukan dengan kerahasiaan ketat.

JENIS-JENIS KEKERASAN
Jenis Kekerasan
Kekerasan Fisik

Tanda-tanda Fisik
Tanda-tanda tingkah laku
Memar atau bilur dengan berbagai Penjelasan atas luka fisik
tingkat penyembuhan atau luka-luka yang ada tidak sesuai dengan
lain yang terlihat dan berulang-ulang luka tersebut, atau tidak
terjadi pada anak dan tidak dapat
sesuai dengan perkembangan
dijelaskan menurut perkembangan usia anak.
tingkah laku yang diharapkan.
Patah tulang yang tidak jelas
Keluhan fisik yang terus
penyebabnya atau mengalami
menerus atau berulang
berbagai patah tulang, terutama
karena sebab yang tidak jelas,
tulang rusuk patah, tulang tengkorak seperti sakit kepala atau sakit
retak parah atau luka berat lain di perut.
bagian kepala.
Orang tua/pengasuh
melaporkan bahwa luka yang
cukup parah itu akibat
perbuatan anak sendiri atau
anak melaporkan bahwa ia
dilukai orang tua atau
pengasuh lain.
Luka bakar atau luka-luka akibat
Orang tua/pengasuh menunda
benda lain seperti luka bekas gigitan, mencari pertolongan medis
luka bekas tangan/cengkeraman,
yang dibutuhkan.
luka akibat pukulan gesper ikat
pinggang. Luka bakar akibat
siraman air panas atau zat cair panas
lainya.
Luka-luka pada gigi yang tidak

dapat dijelaskan atau terjadi

berulang.
Anak tidak bertumbuh sesuai
dengan tingkat yang diharapkan dan
anak tampak lapar dan sangat ingin
makan ketika ditawari makanan.
Jenis Kekerasan Tanda-tanda Fisik
Tanda-tanda tingkah laku
Kekerasan Seksual Sakit, gatal, memar atau berdarah Pengetahuan atau tingkah
disekitar alat kemaluan. Pakaian
laku seks yang ganjil, terlalu
dalam yang bernoda atau ada darah. tinggi atau tidak biasa bagi
seorang anak seusianya
seperti meminta orang lain
melakukan tindakan seksual,
menempatkan mulut pada
bagian-bagian seks, mencoba
melakukan hubungan badan.
Penyakit kelamin.
Anak melaporkan terjadinya
kekerasan seksual oleh orang
tua atau orang dewasa.
Sulit berjalan atau duduk.
Keluar cairan dari vagina atau
saluran kencing.
Jenis Kekerasan
Kekerasan
Emosional

Jenis Kekerasan
Kekerasan
Pengabaian

Tanda-tanda Fisik
Keterlambatan perkembangan fisik,
emosi atau intelektual yang tidak
dapat dijelaskan.

Tanda-tanda tingkah laku

Merusak harga diri,
mengalami depresi, menarik
diri.

Kebiasaan-kebiasaan seperti
gerakan mengayun, mengisap jari
secara berlebihan, tidak sesuai
dengan tingkat perkembangan yang
diharapkan.

Tingkah laku ekstrim, seperti

sangat agresif atau sangat
pasif, apatis, pandangan yang
kosong, interaksi, social
menurun, mengalami
ketakutan-ketakutan
(phobia), ketakutan terhadap
orang tua.

Tanda-tanda Fisik
Lapar terus menerus, memintaminta makanan, atau menimbun
makanan, lelah atau lesu. Sangat
kurang menjaga kebersihan seperti
rambut, kulit dan pakaian yang

Tanda-tanda tingkah laku

Kurangnya pengawasan
dalam waktu penjagaan, taraf
perkembangan anak tidak
sesuai dengan usia anak atau
tingkat perkembangan anak.

kotor. Pakaian kurang sopan.

Kurang gizi atau tidak berkembang
dengan baik tanpa adanya penyakit
fisik.
Penundaan dalam mencari
pertolongan tenaga ahli untuk
masalah-masalah kesehatan fisik
atau gigi.
Perusakan oleh orang tua atau
pengasuh karena penyalahgunaan
alcohol atau obat-obatan, penyakit
fisi atau mental.

Jenis Kekerasan
Kekerasan jenis
apapun

Tanda-tanda Fisik
Tanda-tanda tingkah laku
Penyalah gunaan alcohol atau obatobatan. Ketidak hadiran anak di PPA
Anak sangat penurut atau
tanpa penjelasan.
sangat tidak patuh pada
perintah orang lain.

Kurang mampu memilih

dalam berteman dengan
orang dewasa.

Terjadi kemunduran
perkembangan, seperti
yang tadinya dapat
kekamar mandi sendiri
menjadi tidak bisa
sendiri.

Sulit tidur dan napsu

makan terganggu.

Mengalami depresi.

Perilaku yang merusak

atau menyakiti diri
sendiri.

Ketakutan-ketakutan
yang berlebihan.