STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. SD
Umur
: 41 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Status Pernikahan
: Sudah Menikah
Pendidikan Terakhir
: S1
Pekerjaan
: Kontraktor
Masuk RS Wahidin Sudirohusodo untuk kedua kalinya pada tanggal 25 Mei
2015, diantar oleh ibu pasien

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis dari :
Nama
: Ny. Siti Saleha
Umur
: 65 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Sudiang
Hubungan dengan pasien
: Ibu Pasien
A. Keluhan Utama
Gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Gelisah sudah sejak 2 bulan yang lalu, pasien selalu mondar-mandir
di rumahnya, selalu bernyanyi, kadang tiba-tiba tertawa sendiri. Pasien
mengakui dirinya sedang dalam keadaan yang sangat senang. Pasien tidak
dapat tinggal diam dan selalu berkomentar. Pasien juga selalu menyebutnyebut bahwa akan pergi ke Denpasar untuk berbisnis. Gelisah yang
dialami pasien

kali ini muncul sejak pasien tidak teratur meminum

obatnya.Pasien juga sulit tidur, dialami kurang lebih 2 bulan yang lalu,
pasien sulit untuk memulai tidur.
Pasien mulai berubah perilakunya kurang lebih 3 tahun yang lalu.
Saat itu pasien tertimpa musibah karena terkena tipu relasi kerja nya yang

mengharuskan pasien berurusan dengan pihak berwajib. Saat itu benarbenar membuat pasien dalam keadaaan tidak menerima keadaan yang
menimpanya sehingga pasien harus menjalani perawatan di rumah sakit
Jakarta. Pasien juga pernah di rawat di Pakis RSWS 2 pada bulan Maret
2015. Pasien mendapatkan obat Depakote dan Olanzapin. Namun pasien
tidak teratur minum obat
Sebelumnya pasien adalah orang yang sangat tertutup soal pekerjaan
kepada keluarga, namun pasien dulunya tidak mudah marah, periang,
mudah bergaul dan memiliki banyak teman.
1. Hendaya dan disfungsi
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya gangguan waktu senggang (+)
2. Faktor stress psikososial
Dalam masa hukuman penjara pidana korupsi
3. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik sebelumnya
Pasien pernah dirawat beberapa kali di RS Jakarta 3yang lalu.
Pada bulan Maret 2015 pasien pernah dirawat di Pakis RS Wahidin
Sudirohusodo. Riwayat pengobatan Olanzapin dan Depakote.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien mengalami perubahan perilaku dari keadaan sedih dan saat ini
menjadi hiperaktif
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien anak ketiga dari 5 bersaudara. Lahir normal di RS ditolong
oleh bidan. Tidak ditemukan adanya cacat lahir ataupun kelainan
bawaan, berat badan lahir tidak diketahui. Pasien merupakan anak
yang diinginkan.Selama kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat.
Pada saat bayi, pasien tidak pernah mengalami panas tinggi dan kejang
serta minum ASI.
2. Riwayat Kanak Awal

Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya.Pertumbuhan pasien pada masa

anak-anak awal sesuai dengan pertumbuhan anak seusianya.Tidak ada
masalah perilaku yang menonjol.
3. Riwayat Kanak Pertengahan
Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan 4 saudaranya yang lain.
Pasien mendapatkan perhatian dan kasih sayang yang sama dengan
saudara nya yang lain.
Pasien sudah merokok ketika duduk di bangku SD tanpa
sepengetahuan orang tuanya.
4. Riwayat Kanak Akhir dan Remaja
Pasien masuk ke salah satu STM di Merauke dan memiliki banyak
teman yang sebaya.
5. Masa dewasa
Pasien lulus di salah satu Universitas di Malang dengan gelar Sarjana
Teknik mesin dan memilih pekerjaan sebagai kontraktor.Pasien pandai
bergaul dan memiliki banyak teman.Pasien telah menikah dan
memiliki 2 orang anak dan tinggal di Merauke.
.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien anak ke 2 dari 5 bersaudara (,, , , )
Hubungan dengan keluarga tidak cukup baik, pasien selalu bertengkar
dengan kakak perempuannya.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada.
Pasien telah menika dan mempunyai 2 orang anak namun pasien tidak
tinggal bersama istri dan anaknya
F. Situasi Sekarang
Pasien sekarang dalam terpidana kasus korupsi
G. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit ( tilikan 1 )
III.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI ( 04 Juni 2015)

1. Status Internus
Keadaan umum tidak tampak sakit, kesadaran komposmentis, tekanan
darah 110/70 mmHg, nadi 82 x/menit, pernapasan 16 x/ menit, suhu 36,50C,

konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, jantung, paru, abdomen dalam
batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.
2. Status Neurologis
Kesadaran saat datang berada pada GCS 15 (E4M6V5).Gejala rangsang
selaput otak: kaku kuduk (-), kernigs sign (-)/(-), pupil bulat dan isokor 2,5
mm/2,5 mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi motorik dan sensorik keempat
IV.

ekstremitas dalam batas normal, tidak ditemukan refleks patologis.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL ( 04 Juni 2015)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki laki, wajah sesuai umur, perawakan tubuh tinggi kurus,
perawatan diri baik, memakai baju berwarna abu-abu dan celana jeans
2.
3.
4.
5.
B.
1.
2.
3.
4.
C.
1.

warna biru.
Kesadaran
Berubah
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Gelisah, mondar-mandir
Pembicaraan
Spontan, lancar, dan intonasi meningkat, kesan membanjir
Sikap terhadap pemeriksa
Kurang Kooperatif
Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati, dan Perhatian
Mood
: Senang
Afek
: Hipertimia
Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
Keserasian : serasi
Fungsi Intelektual (Kognitif)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: sesuai dengan

tingkat pendidikan
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
Waktu
: Baik
Tempat: Baik
Orang
: Baik
4. Daya ingat
Jangka panjang
: Baik
Jangka pendek
: Baik
Jangka segera
: Baik

5.
6.
7.
D.
1.
2.
3.
4.
E.
1.

Pikiran abstrak
: Baik
Bakat kreatif
: Dalam bidang otomotif
Kemampuan menolong diri sendiri: Baik
Gangguan Persepsi
Halusinasi
: Tidak diakui
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi
: Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada
Proses Berpikir
Arus Pikiran
Produktivitas
: Kesan membanjir
Kontuinitas
: cukup relevan, adaFlight of ideas
Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
Preokupasi
: Selalu ingin ke Denpasar untuk berbisnis kontraktor

Waham
: Pasien meyakini bahwa dirinya adalah pemimpin

F.
G.
1.
2.
3.
H.
I.

perdagangan di Asia Tenggara dan Pasar Bebas

Tahun 2020
Pengendalian Impuls : Terganggu
Daya Nilai
Norma sosial
: Terganggu
Uji daya nilai
: Terganggu
Penilaian realitas : Tterganggu
Tilikan (Insight) : Tilikan 1 pasien merasa tidak sakit
Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Gelisah sudah sejak 2 bulan yang lalu, pasien selalu mondar-mandir
di rumahnya, selalu bernyanyi, kadang tiba-tiba tertawa sendiri. Pasien
mengakui dirinya sedang dalam keadaan yang sangat senang. Pasien tidak
dapat tinggal diam dan selalu berkomentar. Pasien pernah di rawat di rumah
sakit Jakarta dan juga pernah di rawat di Pakis RSWS 2 pada bulan Maret
2015. Pasien mendapatkan obat Depakote dan Olanzapin. Namun pasien tidak
teratur minum obat.

Dari pemeriksaan status mental tampak Seorang laki laki, wajah sesuai
umur, postur tubuh tinggi, memakai kaos abu-abu, celana panjang jeans warna
biru, rambut rapi , perawatan diri baik. Kesadaran berubah.aktivitas
psikomotor pasien gelisah. Sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif.
Keadaan suasana perasaan pasien yaitu mood tidak bisa dinilai dan afek
hipertimia, dimana pasien menunjukkan ekspresi yang berlebihan. Gangguan
persepsi tidak diakui. Arus pikir pasien memiliki ide yang selalu melompatlompat (flight of ideas). Gangguan isi pikir yaitu ada waham kebesaran bahwa
pasien mengusai perdagangan di Asia Tenggara, Pemimpin Pasar Bebas di
thaun 2020. Uji daya nilai terganggu. Tilikan derajat 1. Taraf dapat dipercaya.

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis dan pemeriksaan status
mental ditemukan gejala klinis yang bermakna yaitu berupa pola perilaku
gelisah, mondar-mandir, bernyany-nyanyi, tertawa sendiri dan suka
berkomentar. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien
dan keluarga serta terdapat hendaya (dissability)pada fungsi psikososial,
pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Berdasarkan pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya
berat dalam menilai realita ditandai dengan waham

kebesaran sehingga

pasien digolongkan kedalam gangguan jiwa psikotik.

Berdasarkan status internus, neurologis, dan riwayat penyakit tidak
ditemukan adanya kelainan saat ini sehingga gangguan mental organik dapat
disingkirkan dan pasien digolongkan pada gangguan jiwa psikotik non
organik.
Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan
pasien memiliki suasana perasaan berupa afek hipertimia, arus pikir

ditemukan flight of idea, mudah marah ,serta aktivitas motorik pasien yang
meningkat, sehingga memenuhi trias mania. Dan berdasarkan alloanamnesis,
pemeriksa menemukan adanya riwayat depresi satu tahun yang lalu dengan
keluhan mudah marah dan tidak mau di ganggui, selalu ingin sendiri, kadang
terlihat menangis sendiri, malas beraktivitas seperti biasanya, serta kurang
nafsu makan dan sulit tidur, dan menurut keluarga pasien sempat sembuh
sempurnasehingga menurut PPDGJ-III pasien dapat didiagnosisgangguan
afektif bipolar kiniMania dengan Gejala Psikotik (F31.2)

Aksis II
Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Stressor psikososial
Aksis V
GAF (Global Assesment Functioning) Scale 50-41gejala berat (moderate),
disabilitas sedang.
`

VII.

DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik:
Terdapat ketidakseimbangan

neurotransmitter

di

otak

sehingga

membutujkan farmakoterapi
2. Psikologi:
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita waham kebesaran
sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
3. Sosiologik:
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan
waktu senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.
VIII. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmakoterapi
7

Depakote 250 mg 3x1

Risperidon 2 mg 2x1
Clozapin 2 mg 0-0-1
2. Psikoterapi
Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi

pikirannya atau kecemasannya sehingga pasien merasa lega.

Suportif
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara
menghadapinya, serta tetap memotivasi pasien agar tetap minum obat

secara teratur.
Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien, sehingga tercipta
dukungan moril dan lingkungan yang kondusif sehingga membantu
proses penyembuhan pasien.

IX.

PROGNOSIS
Dubia
Faktor Pendukung :

Keluarga mendukung penuh kesembuhan pasien.

Stressor cukup jelas.

Faktor penghambat:

X.

Tilikan 1
Pasien tidak teratur minum obat

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya, selain itu
menilai efektifitas dan kemungkinan efek samping obat.

XI.

DISKUSI/ TAMBAHAN

Menurut buku Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik,

butir-butir diagnostik sindrom mania yaitu:

Dalam jangka waktu paling sedikit satu minggu hampir setiap hari
terdapat keadaan afek/mood yang meningkat, ekspresif atau iritabel.

Keadaan tersebut disertai paling sedikit 4 gejala berikut:

1. Peningkatan aktivitas (di tempat kerja, dalam hubungan sosial
maupun seksual) atau ketidaktenangan fisik.
2. Lebih banyak berbicara dari lazimnya atau adanya dorongan untuk
berbicara secara terus menerus.
3. Lompat gagasan (flight of ideas) atau penghayalan subyektif
bahwa pikirannya sedang berlomba.
4. Rasa harga diri yang melambung (grandiositas, yang dapat
bertaraf sampai ke waham/delusi)
5. Berkurangnya kebutuhan tidur.
6. Mudah teralih perhatian, yaitu perhatiannya terlalu cepat tertarik
kepada stimulus luar yang penting atau yang tak berarti.
7. Keterlibatan

berlebih

dalam

aktivitas

yang

mengandung

kemungkinan risiko tinggi dengan akibat yang merugikan apabila

tidak dipertimbangkan secara bijaksana misalnya, berbelanja
berlebihan, tingkah laku seksual secara terbuka, penanaman modal
secara bodoh, mengemudi kendaraan secara tidak bertanggung
jawab dan tanpa perhitungan.

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam

gejala: penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan
melakukan kegiatan rutin.
Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa edisi

ke-III (PPDGJ-III), pedoman diagnostik Gangguan Suasana Perasaan

(Gangguan Afektif/Mood), Mania dengan Gejala Psikotik (F30.2) yaitu

dengan memenuhi kriteria berikut:

Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1

(mania tanpa gejala psikotik).

Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat
berkembang menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur),
iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of
persecution). Waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek
tersebut (mood-congruent).

F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini mania dengan gejala psikotik
Pedoman diagnostic
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untukbmania dengan gejala
psikotik (F30.2) dan
b. Harus sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif
atau campuran)
Adapun diagnosis banding dari episode mania dengan gejala psikotik adalah:
1. Gangguan afektif bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik.
2. Gangguan manik tanpa gejala psikotik
3. Skizoafektif tipe manik.
Obat anti-psikosis yang dapat diberikan :
A. Obat anti-psikosis Tipikal
1. Phenothiazine
Rantai aliphatic

Rantai ppiperazine

Rantai pipridine
2. Butyrophenone
3. Diphenyl-butylpiperidine

:
:
:
:
:

Chlorpromazine
(largacil)
Levomepromazine
(Nozinan)
perphenazine (trilafon)
Trifluoperazine (stelazine)
thioridazine (malleril)
Haloperidol
pimozide

10

B. Obat anti psikosis Atipikal

1. Benzamide
2. Dibenzodiazepin

:
:

3. Benzisoxazole

sulpiride
Clozapine
Olanzapine
Quetiapine
Risperidon

INDIKASI PENGGUNAAN
Gejala sasaran (target syndrome)

: Sindrom Psikosis

Diagnostic Sindrom Psikosis :

Hendaya berat dalam kemampuan daya menilai realitas, bermanisfestasi

dalam gejala : kesadaran diri yang terganggu, daya nilai norma social

terganggu, dan daya tilikan diri terganggu.

Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental, bermanisfestasi dalam gejala :
gangguan asosiasi pikiran (inkoherensi), isis piker yang tidak wajar (waham),

gangguan persepsi (halusinasi), gangguan perasaan, dan perilaku aneh.

Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam
gejala : tidak mampu bekerja, hubungn social, dan melakukan kegiatan rutin

MEKANISME KERJA
Hipotesis

: sindrom psikotis terjadi berkaitan dengan aktivitas neurotransmitter

Dopamine yang meningkat ( hiperaktivitas sistem dopaminergic sentral).

Mekanisme kerja obat anti psikosis tipikal adalah memblokade Dopamine pada
reseptor pasca sinapstik neuron di otak, khususnya di sistem limbic dan sistem
ekstrapiramidal (dopamine D2 receptor antagonist). Sedangkan obat anti-psikosis
yang baru (atipikal) disamping beranifitas terhadap dopamine D2 receptors, juga
terhadap serotonin 5 HT2 receptors (serotonin dopamine antagonist).
OBAT ANTI-MANIA

11

Penggolongan

Mania akut

Profilaksis Mania :

Haloperidol
Carbamazepin
Valproic Acid ( Depakene)
Divalproex Na ( Depakote)
Lithium Carbonate

INDIKASI PENGGUNAAN
Gejala sasaran : Sindrom Mania
Butir-butir diagnostic sindrom mania :
Dalam jangka paling sedikit satu minggu hamper setiap hari terdapat keadaan afek
(mood, Susana perasaan) yan meningkat , ekspresif atau iritabel.

12

XII. LAMPIRAN WAWANCARA

AUTOANAMNESIS ( 04 Juni 2015)
DM

: Dokter Muda

: Pasien

DM

: Selamat Siang Bapak, saya Dokter Muda Okky Indrasari. Bagaimana kabar
Bapak hari ini?

: Seperti biasa Dokter, saya selalu bergembira.

DM

: Apa yang bapak lakukan hari ini sehingga Bapak merasa sangat bergembira?

: Hari ini saya sangat bergembira karena saya tadi berjalan sampai ke
Infection center melihat orang-orang banyak berlalu lalang, melihat bendera
dan saya mengambil gambar. Saya sangat bersemangat.

DM
P

: Apakah setiap hari Bapak tampak bergembira seperti ini?

: Bukan hanya tampak, tetapi saya selalu bahagia. Saya tidak pernah
memusingkan orang-orang yang telah saya bantu tetapi kini tidak
menghiraukan saya. Memberi itu semacam kita buang air besar saja.

DM

: Bapak datang ke rumah sakit ini dibawa oleh siapa?

: Dibawa oleh petugas Lapas dan Mami saya

DM

: Boleh saya tahu apa hubungan bapak dengan petugas Lapas?

: Sudahlah saya tidak ingin menceritakan. Dokter baca saja rekam medic
saya. Saya jadi malas untuk mengingat masalah itu. Jadi tidak bersemangat.
Saya dituduh korupsi padahal satu Marauke bahkan satu Indonesia juga tahu
kalau saya tidak bersalah.

DM

: Oh jadi seperti itu. Bapak tinggal dimana?

: saya menumpang di Mami saya di dekat SMA 7

DM

: Mohon maaf, Bapak sudah menikah?

: Jelas dong. Anak saya sudah 2. Mereka sekarang tinggal di Marauke

DM

: Mengapa Bapak tidak tinggal bersama mereka?

13

: Ada yang saya pelajari dan ada hobi saya dan itu saya paduka dengan hobi
saya yang filatelis dan hobi saya yang suka jalan-jalan. Hobi saya dulu itu
foto-foto dan sekarang itu baru ngetrend. Itu sudah hal zaman batu bagi
saya. Karena teknologi chatting pun saya sudah ajarkan di Amsterdan sejak
tahun 2000.

DM

: oh jadi Bapak pernah ke Amsterdam?

: Saya izin dengan Papi saya untuk ke Amsterdam untuk mengambil S2.
Tapi say mikir kalau ada apa-apa terjadi dengan kedua orang tua saya
makanya saya pusing. Visa disana cuman bias turis 13 hari. Saya cuman 9
hari dan cuman berbelanja.

DM

: Jadi Bapak tidak sempat untuk lanjut kuliah disana?

: Itu hanya sebuah pembuktian bahwa perdagangan Asia Tenggara yang

akan memimpin itu saya. Yang ke dua di pasar bebas dunia tahun 2020
semua yang atur dan dalam pengawasan saya sendiri.

DM

: Bagaiman bisa Bapak berpikir seperti itu?

: Semuanya saya sudah pikirkan sejak saya kecil. Saya sudah melakukan
riset sendiri. Jadi waktu saya kecil dan terdampar di Halmahera kapal itu
terombang-ambing. Pada saat itu Idul fitri di tahun 1977 dan di dek kapal
orang mengatur sajadah. Pagi itu jelas terdengar takbir dari Bulu. Dokter
tahu Bulu? Itu gunung bukan gunung merapi. Dari takbir itu terlihat caya
yang indah tak terbayangkan dan hanya saya yang melihat. Disitu saya tahu
itu tanda-tanda kebesaran.

DM

: Baik bapak dengan keadaan Bapak seperti ini dengan suasana bahagia,
apakah tidak terbenak dalam pikiran bapak kenapa saya berada di rumah
sakit?

: Meja ini sudah bisa berbicara. Semua yang ada di lemari itu yang terkunci
sudah ada benda-benda peraga yang jenisnya yang saya punya. Itu mana
dokter yang menangani saya? Hanya nama saya saja yang tidak ada
dokternya.
14

DM

: Apakah Bapak merasa nyaman di rawat di sini?

: Tidur enak. Jalan jalan enak. Tapi jangan berpikir lambat. Sudah berapa
ratus professor yang disekolahkan dan mendapat beasiswa di luar negeri
untuk menjadikan RS Unhas sebagai pusat traumatic dari perang Vietnam,
Myanmar dan Rusia. Di Pakis ini. Inti itu.

DM

: jadi seperti itu yah Pak.

: Tanyakan kepada UNCHR,UNESCO, dan WHO , Sudirman Irian Barat,

yang minta, apa lagi yang kurang. Jadi intinya itu dok. Sudah tidak ada lagi.
Sudah saya pikirkan sejak saya kecil. Dan selesai ini saya akan berangkat ke
Denpasar mengurus yang lainnya.

DM

: Baik Bapak, terima kasih untuk ceritanya kali ini.

: Selesai Dok. Tidak ada lagi. Intinya itu.

15