ALUR PENGISIAN SPT MASA 1721

DATA
PEGAWAI

PNS

SWASTA

DIR_BUKAN
PEGAWAI

tdk_tetap

PETUNJUK PENGISIAN

ALUR PENCETAKAN SPT MASA

1721
SWASTA

PNS

1721-A1

1721-A2

1721-I
1721 Induk
hal2
1721 Induk
hal1

1770 S

1770 SS

PETUNJUK PENCETAKAN

PETUNJUK PENGISIAN
RMA

1. Isilah Sheet Data terlebih dahulu Seperti : Tahun Pajak, NPWP, Nama satker,
Alamat Satker, dll.

2. Isi Sheet Pegawai seperti : No. Urut, Nama Pegawai, NPWP Pegawai, Alamat,
PTKP, dan Jenis Kelamin. Warning : Hindari Penulisan Nomor Ganda!

3. Isi Sheet Swasta (Jika Anda merupakan Wajib Badan DN/BUMN/BUMD/BUT),

Cukup isi Nomor Urut seperti yang dituliskan pada Sheet Pegawai. Selebihnya
isi hanya pada kolom yang kosong. Warning : Jika muncul #N/A, kemungkinan
Anda memasukkan nomor yang sama lebih dari satu kali.

Isi Sheet Swasta (Jika Anda merupakan Wajib Badan DN/BUMN/BUMD/BUT),

Cukup isi Nomor Urut seperti yang dituliskan pada Sheet Pegawai. Selebihnya
isi hanya pada kolom yang kosong. Warning : Jika muncul #N/A, kemungkinan
Anda memasukkan nomor yang sama lebih dari satu kali.

4. Isi Sheet Swasta (Jika Anda Wajib Pajak Bendaharawan), Cukup isi Nomor Urut
seperti yang dituliskan pada Sheet Pegawai. Selebihnya isi hanya pada kolom
yang kosong. Warning : Jika muncul #N/A, kemungkinan Anda memasukkan
nomor yang sama lebih dari satu kali.

5. Isi Sheet Dir_Bukan Pegawai Jika dalam tahun berjalan terdapat

Pembayaran/Pemotongan
Pajak
Kepada
bukan
Pegawai
dari
Perusahaan/Dinas/Kantor Anda. Warning : Kolom Komisaris, Direktur dan
Pengurus hanya diisi oleh Wajib Pajak Badan DN/BUT.

6. Isi
Sheet
tdk_tetap
Jika
dalam
tahun
berjalan
terdapat
pembayaran/pemotongan pajak kepada pegawai tidak tetap, tenaga ahli, direct
selling/Distributor MLM, Pembayaran Honor PNS/Non PNS (yang sifatnya tidak
teratur), dll.

PETUNJUK PENCETAKAN
RMA

1. Cetaklah Lampiran SPT Terlebih dahulu, dimulai dengan mencetak Lampiran

1721-A1 (Jika Anda adalah Wajib Pajak Badan DN/BUT/BUMN/BUMD).
Warning: Pilih Nomor Urut yang terletak bagian atas 1721-A1! Kemudian
Cetak!

2. Cetaklah Lampiran SPT Terlebih dahulu, dimulai dengan mencetak Lampiran

1721-A2 (Jika Anda adalah Wajib Pajak Bendaharawan). Warning: Pilih Nomor
Urut yang terletak bagian atas 1721-A2! Kemudian Cetak!

Cetaklah Lampiran SPT Terlebih dahulu, dimulai dengan mencetak Lampiran

1721-A2 (Jika Anda adalah Wajib Pajak Bendaharawan). Warning: Pilih Nomor
Urut yang terletak bagian atas 1721-A2! Kemudian Cetak!

3. Setelah mencetak Lampiran 1721-A1/1721-A2, tahap selanjutnya adalah cetak

Lampiran 1721-I (Daftar Bukti Potong PPh Pasal 21/26 untuk Pegawai Tetap
yang menerima Penghasilan secara Berkala). Warning : Untuk Wajib Pajak
Bendaharawan Pilih Lampiran Sebelah Kiri (PNS), Untuk Wajib Pajak Badan
DN/BUT/BUMN/BUMD Pilih Lampiran sebelah kanan (Swasta).

4. Setelah Mencetak Lampiran 1721-I, kemudian cetak SPT Induk Halaman 2.

sebelumnya pastikan apakah ada pemotongan pajak yang bersifat final atau
tidak. Warning :Jika ada pemotongan pajak yang bersifat final, maka isilah
terlebih dahulu pada lembar Induk halaman 2 ini.

5. Setelah Mencetak SPT 1721 Induk Halaman 2, kemudian cetak SPT Induk
Halaman 1. Warning :Pilih Angka (1 atau 2) di Pojok kanan SPT Induk ini dan
Jika ada pegawai yang melakukan penarikan dana pensiun, maka Anda dapat
langsung mengisi pada angka 15 pada Induk SPT 1721.

6. Setelah mencetak seluruh SPT 1721, langkah selanjutnya adalah mencetak SPT
Tahunan Orang Pribadi 1770 S (Untuk Pegawai yang memiliki Penghasilan
Bruto melebihi Rp. 60.000.000,-), atau memiliki penghasilan lain sehubungan
dengan pekerjaannya). Warning : Pilihlah Status Kepegawaian (PNS atau
Swasta), kemudian Pilih Angka (pojok kanan atas) sesuai nomor urutan pada
Sheet Pegawai. Kemudian Isi data lainnya pada Lampiran II dan III.

7. Setelah mencetak seluruh SPT 1721, langkah selanjutnya adalah mencetak SPT
Tahunan Orang Pribadi 1770 SS (Untuk Pegawai yang memiliki Penghasilan
Bruto tidak melebihi Rp. 60.000.000,-), dan tidak memiliki Penghasilan lain
selain BUngan Bank dan/atau Bunga Simpanan Koperasi. Warning : Pilihlah
Status Kepegawaian (PNS atau Swasta), kemudian Pilih Angka (pojok kanan
atas) sesuai nomor urutan pada Sheet Pegawai. Kemudian Isi tanggal
pengisian SPT ini.

RMA
Master Data
Tahun Pajak
NPWP
Nama Satker
Alamat
Kota
Telp
Faks
Jenis Usaha
KLU
Pimpinan
NPWP Pimpinan
Perubahan
Kuasa
Nama Kuasa
NPWP Kuasa
E-mail
Nama bendahara
Nama Pribadi Bendahara
NIP Bendahara
Tempat
Tanggal

2013
00.662.579.2-821.000
Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow Utara
Boroko

Administrasi Pemerintahan
Hj.Sitti A. Sabriana Buhang, S.Pd, M.kes
tidak ada
tidak ada

Puskesmas Kaidipang
Nofianti Korompot, Amd. Keb
198608252008022001
Boroko
0

2013

DATA
No
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

RMA

DATABASE PEKERJA

NAMA
ALAMAT
JABATAN
Juni Djenaan, SKM
Desa Bohabak, BOLMUT
Kepala Puskesmas Boro
drg. I Gusti A. A. R. Sukahati Bolangitan, BOLMUT
Staf
Agustien Mokalu
Desa Pontak, BOLMUT
Staf
Novie CH. Tololiu
Desa Boroko Timur, BOLMUTStaf
Elisabet Lumowa
Desa Boroko, BOLMUT
Staf
Rahmawaty Kohongia, Amd. Desa Langi, BOLMUT
Staf
Irmawaty Babay, Amd. Kep Desa Boroko, BOLMUT
Staf
Nofianti Korompot, Amd. Ke Desa Boroko Timur, BOLMUTStaf
Ening S. Adam, Amd. Keb
Desa Boroko, BOLMUT
Staf
Meyko Pontoh, SKM
Desa Boroko, BOLMUT
Staf
Nita Liany Pontoh, Amd. KepDesa Boroko, BOLMUT
Staf
Nelvira Talibo, Amd. Kep
Desa Bolangitang, BOLMUT Staf
Lenny Pangau, Amd. Kep
Desa Boroko, BOLMUT
Staf
Monalisa C. Pontoh
Desa Bolangitan, BOLMUT Staf
Nurningsih Eka Suleman
Desa Kuala, BOLMUT
Staf
Dewi Sapitri Pudul, Amd. Ke Desa Boroko, BOLMUT
Staf
Taty Mardani, Am. KG
Desa Boroko BOLMUT
Staf
Hermanto Pontoh, AMG
Desa Boroko, BOLMUT
Staf
Moh. Isal P. Kadir, Amd. Kep Desa Boroko Timur, BOLMUTStaf
Zulkifli Nahumpang, Amd. K Desa Boroko Timur, BOLMUTStaf
Aidin, Amd. Kep
Desa Boroko Timur, BOLMUTStaf
Apriani Pontoh, Amd. Kep
Desa Boroko Timur, BOLMUTStaf
Dewi K. Harimu, Amd. Kep Desa Kuala Utara, BOLMUT Staf
Juliasmita, AMKL
Desa Bigo, BOLMUT
Staf
Gusnawi Baktir, AMG
Desa Boroko Timur, BOLMUTStaf
Masna Kolopita, Amd. Kep Desa Boroko Timur, BOLMUTStaf
Vendriati Maloho, Amd. Kep Desa Boroko Timur, BOLMUTStaf
Wayan Darmayasa, Amd. Ke Desa Boroko, BOLMUT
Staf
Welmi Sufitri Ishak, Amd. Ke Desa Boroko Timur, BOLMUTStaf
Jelly Arina, Amd. Kep
Desa Boroko Timur, BOLMUTStaf
Tresna Datunsolang, Amd. K Desa Bigo, BOLMUT
Staf
Fajariah Setya Dewi, Amd. K Desa Bigo, BOLMUT
Staf
Sianet Tampi, Amd. Kep
Desa Solo, BOLMUT
Staf
Reti, Amd. Keb
Desa Inomunga, BOLMUT
Staf
Syafriani Muis, Amd. Kep
Desa Inomunga, BOLMUT
Staf
Rafiah Y. Umar, Amd. Keb
Desa Kuala Utara, BOLMUT Staf
Rahmatyudi Tawil, Amd. Kep Desa Boroko Timur, BOLMUTStaf
Trisdawati Tolah, SKM
Desa Boroko, BOLMUT
Staf
Rini P. Paputungan, Amd. Ke Desa Boroko, BOLMUT
Staf
Mulyanti Manggopa, Amd. K Desa Boroko, BOLMUT
Staf
Dewi Kartika Tatu, Amd. Kep Desa Boroko, BOLMUT
Staf
Murcun Bolota, Amd. Kep
Desa Boroko Timur, BOLMUTStaf
Nita Adriana, S. Si
Desa Boroko Timur, BOLMUTStaf
Diatri Macpal, Amd. Gizi
Desa Boroko, BOLMUT
Staf
Susanty Paramata, Amd. Ke Desa Boroko, BOLMUT
Staf

SE PEKERJA

SWASTA

PNS

NPWP
PTKP Status Jenis KelaminJumlah Tanggungan
79.391.391.4.824.000 TK/0 Tidak Kawin
Laki-Laki
0
77.994.512.0.824-000 K/1
Kawin
Perempuan
1
67.340.523.9-824.000 K/2
Kawin
2
79.391.615.6-824.000 K/2
Kawin
Perempuan
2
79.391.616.4-824.000 TK/0 Tidak Kawin Perempuan
0
79.391.621.4-824.000 K/1
Kawin
Perempuan
1
77.994.514.6-824.000 K/1
Kawin
Perempuan
1
67.340.520.5-824.000 K/0
Kawin
Perempuan
0
77.994.515.3-824.000 TK/0 Tidak Kawin Perempuan
0
79.391.614.9-824.000 K/1
Kawin
Perempuan
1
89.206.470.0-824.000 K/1
Kawin
Perempuan
1
67.435.209.1-824.000 K/1
Kawin
Perempuan
1
79.391.619.8-824.000 K/2
Kawin
Perempuan
2
79.391.623.0-824.000 K/1
Kawin
Perempuan
1
79.391.628.9-824.000 TK/0 Tidak Kawin Perempuan
0
79.391.622.2-824.000 TK/0 Tidak Kawin Perempuan
0
79.391.620.6-824.000 K/2
Kawin
Perempuan
2
79.391.384.9-824.000 TK/0 Tidak Kawin
Laki-Laki
0
89.036.326.0-824.000 K/0
Kawin
Laki-Laki
0
89.036.321.1-824.000 TK/0 Tidak Kawin
Laki-Laki
0
89.036.321.1-824.000 K/2
Kawin
Laki-Laki
2
89.036.325.2-824.000 TK/0 Tidak Kawin Perempuan
0
89.036.334.4-824.000 TK/0 Tidak Kawin Perempuan
0
89.036.328.6-824.000 TK/0 Tidak Kawin Perempuan
0
89.206.832.1-824.000 TK/0 Tidak Kawin
Laki-Laki
0
89.038.107.2-824.000 K/1
Kawin
Perempuan
1
89.036.322.9-824.000 K/1
Kawin
Perempuan
1
89.036.332.8-824.000 K/1
Kawin
Laki-Laki
1
89.036.327.8-824.000 TK/0 Tidak Kawin Perempuan
0
89.206.466.8-824.000 K/2
Kawin
Perempuan
2
79.391.618.0-824.000 TK/0 Tidak Kawin Perempuan
0
79.391.380.7-824.000 K/2
Kawin
Perempuan
2
89.036.324.5-824.000 K/0
Kawin
Perempuan
0
89.036.333.6-824.000 K/0
Kawin
Perempuan
0
89.039.560.1-824.000 K/1
Kawin
Perempuan
1
89.206.476.7-824.000 K/1
Kawin
Perempuan
1
88.937.918.6-824.000 TK/0 Tidak Kawin
Laki-Laki
0
47.542.394.7-822.000 K/1
Kawin
Perempuan
1
69.874.386.1-824.000 K/0
Kawin
Perempuan
0
57.851.352.5-824.000 TK/0 Tidak Kawin Perempuan
0
57.851.351.7-824.000 K/0
Kawin
Perempuan
0
TK/0 Tidak Kawin
Laki-Laki
0
89.206.470.0-824.000 TK/0 Tidak Kawin Perempuan
0
77.994.515.3-824.000 K/1
Kawin
Perempuan
1
68.487.320.1-824.000 TK/0 Tidak Kawin Perempuan
0

No

RMA
Nama

Alamat

NPWP

Jabatan

PTKP

Perolehan
Penghasilan

01-12
01-12

Jumlah
Bulan

12
12

Dipindahkan / Baru/ dll

pindahan

GAJI / PENSIUN /
TUNJANGAN PPh
THT / jht

30,000,000

120,000

TUNJANGAN
LAIN, UANG
LEMBUR, DAN
SEBAGAINYA

HONORARIUM
DAN IMBALAN
LAIN YANG
SEJENIS

500,000

600,000

PREMI
NATURA &
ASURANSI YANG
KENIKMATAN
DIBAYAR
DIPOTONG PPh
PEMBERI KERJA
PASAL 21

200,000

JUMLAH

TANTIEM,
BONUS,
GRATIFIKASI,
JASPRO, THR

1,000,000

JUMLAH BRUTO

BIAYA JABATAN
GAJI

BIAYA JABATAN
JASPRO

JUMLAH
IURAN PENSIUN
PENGURANGAN
ATAU IURAN THT
(11+12)

1,500,000

1,500,000
-

JUMLAH
PENGHASILAN
NETO (10-13)

PENGHASILAN
NETO MASA
SEBELUMNYA

15,000,000

PENGHASILAN
NETTO
(SETAHUN/
DISETAHUNKAN)

PENGHASILAN
TIDAK KENA
PAJAK (PTKP)

PENGHASILAN
KENA PAJAK
(15-16)

PPh PASAL 21
SETAHUN/DISET
AHUNKAN

PPh Pasal 21
DIPOTONG
MASA
SEBELUMNYA

200,000

PPh PASAL 21
TERUTANG

PPh PASAL 21
YANG HARUS
DIPOTONG

PPh PASAL 21
YANG TELAH
DIPOTONG

1,024,950

Kurang Bayar

#VALUE!

Status

Dipotong dan
dilunasi dengan
SSP PPh Pasal 21
Ditanggung
Pemerintah

Penghasila
n Lain

Jenis SPT
Tahunan
yang
Digunakan

Jumlah Harta
Pada Akhir
Tahun

Jumlah Utang
Pada Akhir
Tahun

Tidak

1770 SS

110,000,000

10,000,000

NIHIL

No

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

RMA
Nama

Alamat

NPWP

Juni Djenaan, SKM

Desa Bohabak, BOLMUT
79.391.391.4.824.00
drg. I Gusti A. A. R. Sukahati Bolangitan, BOLMUT
77.994.512.0.824-00
Agustien Mokalu
Desa Pontak, BOLMUT
67.340.523.9-824.00
Novie CH. Tololiu
Desa Boroko Timur, BOLMUT79.391.615.6-824.00
Elisabet Lumowa
Desa Boroko, BOLMUT
79.391.616.4-824.00
Rahmawaty Kohongia, Amd. Desa Langi, BOLMUT
79.391.621.4-824.00
Irmawaty Babay, Amd. Kep Desa Boroko, BOLMUT
77.994.514.6-824.00
Nofianti Korompot, Amd. Ke Desa Boroko Timur, BOLMUT67.340.520.5-824.00
Ening S. Adam, Amd. Keb
Desa Boroko, BOLMUT
77.994.515.3-824.00
Meyko Pontoh, SKM
Desa Boroko, BOLMUT
79.391.614.9-824.00
Nita Liany Pontoh, Amd. KepDesa Boroko, BOLMUT
89.206.470.0-824.00
Nelvira Talibo, Amd. Kep
Desa Bolangitang, BOLMUT 67.435.209.1-824.00
Lenny Pangau, Amd. Kep
Desa Boroko, BOLMUT
79.391.619.8-824.00
Monalisa C. Pontoh
Desa Bolangitan, BOLMUT 79.391.623.0-824.00
Nurningsih Eka Suleman
Desa Kuala, BOLMUT
79.391.628.9-824.00
Dewi Sapitri Pudul, Amd. Ke Desa Boroko, BOLMUT
79.391.622.2-824.00
Taty Mardani, Am. KG
Desa Boroko BOLMUT
79.391.620.6-824.00
Hermanto Pontoh, AMG
Desa Boroko, BOLMUT
79.391.384.9-824.00
Moh. Isal P. Kadir, Amd. Kep Desa Boroko Timur, BOLMUT89.036.326.0-824.00
Zulkifli Nahumpang, Amd. K Desa Boroko Timur, BOLMUT89.036.321.1-824.00
Aidin, Amd. Kep
Desa Boroko Timur, BOLMUT89.036.321.1-824.00
Apriani Pontoh, Amd. Kep
Desa Boroko Timur, BOLMUT89.036.325.2-824.00
Dewi K. Harimu, Amd. Kep Desa Kuala Utara, BOLMUT 89.036.334.4-824.00
Juliasmita, AMKL
Desa Bigo, BOLMUT
89.036.328.6-824.00
Gusnawi Baktir, AMG
Desa Boroko Timur, BOLMUT89.206.832.1-824.00
Masna Kolopita, Amd. Kep Desa Boroko Timur, BOLMUT89.038.107.2-824.00
Vendriati Maloho, Amd. Kep Desa Boroko Timur, BOLMUT89.036.322.9-824.00
Wayan Darmayasa, Amd. Ke Desa Boroko, BOLMUT
89.036.332.8-824.00
Welmi Sufitri Ishak, Amd. Ke Desa Boroko Timur, BOLMUT89.036.327.8-824.00
Jelly Arina, Amd. Kep
Desa Boroko Timur, BOLMUT89.206.466.8-824.00
Tresna Datunsolang, Amd. K Desa Bigo, BOLMUT
79.391.618.0-824.00
Fajariah Setya Dewi, Amd. K Desa Bigo, BOLMUT
79.391.380.7-824.00
Sianet Tampi, Amd. Kep
Desa Solo, BOLMUT
89.036.324.5-824.00
Reti, Amd. Keb
Desa Inomunga, BOLMUT
89.036.333.6-824.00
Syafriani Muis, Amd. Kep
Desa Inomunga, BOLMUT
89.039.560.1-824.00
Rafiah Y. Umar, Amd. Keb
Desa Kuala Utara, BOLMUT 89.206.476.7-824.00
Rahmatyudi Tawil, Amd. Kep Desa Boroko Timur, BOLMUT88.937.918.6-824.00
Trisdawati Tolah, SKM
Desa Boroko, BOLMUT
47.542.394.7-822.00
Rini P. Paputungan, Amd. Ke Desa Boroko, BOLMUT
69.874.386.1-824.00
Mulyanti Manggopa, Amd. K Desa Boroko, BOLMUT
57.851.352.5-824.00
Dewi Kartika Tatu, Amd. Kep Desa Boroko, BOLMUT
57.851.351.7-824.00
Murcun Bolota, Amd. Kep
Desa Boroko Timur, BOLMUT
0
Nita Adriana, S. Si
Desa Boroko Timur, BOLMUT89.206.470.0-824.00
Diatri Macpal, Amd. Gizi
Desa Boroko, BOLMUT
77.994.515.3-824.00
Susanty Paramata, Amd. Ke Desa Boroko, BOLMUT
68.487.320.1-824.00

PTKP

TK/0
K/1
K/2
K/2
TK/0
K/1
K/1
K/0
TK/0
K/1
K/1
K/1
K/2
K/1
TK/0
TK/0
K/2
TK/0
K/0
TK/0
K/2
TK/0
TK/0
TK/0
TK/0
K/1
K/1
K/1
TK/0
K/2
TK/0
K/2
K/0
K/0
K/1
K/1
TK/0
K/1
K/0
TK/0
K/0
TK/0
TK/0
K/1
TK/0

NIP

19730607 1
560 028 24
19760826 2
19760826 2
560 026 40
560 026 45
560 003 31
19830203 2
19860825 2
560 029 98
19840613 2
19841225 2
19850713 2
19840125 2
19820515 2
19791218 2
19780614 2
19790224 2
19880616 2
19841230 2
19860907 2
19800422 2
19890515 2
19880311 2
19830612 2
19890412 2
19860117 2
19860920 2
19871110 2
19870313 2
19880706 2
19860831 2
19790630 2
19851225 2
19861112 2
19880219 2
19890423 2
19871008 2
19850220 2
19880719 2
19830203 2
19850430 2
19860109 2
19881009 2
19841104 2

45

Pangkat/
Golongan

Jabatan

III.c/Penata Kepala Puskesmas Boroko

III.c/Penata Staf
II.c/Pengat Staf
II.b/Pengat Staf
II.b/Pengat Staf
III.a/Penat Staf
II.d/PengatuStaf
II.d/PengatuStaf
II.d/PengatuStaf
III.b/Penat Staf
II.d/PengatuStaf
II.d/PengatuStaf
II.d/PengatuStaf
II.c/Pengat Staf
II.b/Pengat Staf
II.d/PengatuStaf
II.d/PengatuStaf
II.d/PengatuStaf
II.d/PengatuStaf
II.c/Pengat Staf
II.d/PengatuStaf
II.c/Pengat Staf
II.d/PengatuStaf
II.d/PengatuStaf
II.c/Pengat Staf
II.c/Pengat Staf
II.c/Pengat Staf
II.c/Pengat Staf
II.d/PengatuStaf
II.c/Pengat Staf
II.d/PengatuStaf
II.d/PengatuStaf
II.c/Pengat Staf
II.d/PengatuStaf
II.c/Pengat Staf
II.d/PengatuStaf
II.c/Pengat Staf
III.a/Penat Staf
II.c/Pengat Staf
II.c/Pengat Staf
II.c/Pengat Staf
II.c/Pengat Staf
III.b/Penat Staf
II.d/PengatuStaf
II.c/Pengat Staf

Perolehan
Penghasilan

Jumlah
Bulan

01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12
01-12

12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12

Dipindahkan / Baru/ dll

lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama
lama

GAJI POKOK /
PENSIUN

2,861,000
2,634,100
2,424,100
2,350,100
2,350,100
2,399,500
2,039,500
2,255,200
2,163,700
2,424,700
2,163,700
2,163,700
2,163,700
1,951,100
1,871,900
1,980,300
1,980,300
2,163,700
1,980,300
2,097,700
1,980,300
2,097,700
2,097,700
2,097,700
1,980,300
2,012,500
2,097,700
2,097,700
2,097,700
1,900,000
2,039,500
2,163,700
2,097,700
2,097,700
2,097,700
2,163,700
2,012,500
2,255,200
2,012,500
2,012,500
2,012,500
2,012,500
2,350,600
2,163,100
2,012,500

TUNJANGAN
ISTRI

TUNJANGAN
ANAK

263,410
242,410
235,010
239,950
203,950
225,520
242,470
216,370
216,370
216,370
195,110

198,030
198,030
198,030

201,250
209,770
209,770
190,000
216,370
209,770
209,770
209,770
216,370
225,520
201,250
201,250

216,310
-

52,682
96,964
94,004
47,990
40,790
48,494
43,274
43,274
86,548
39,022
79,212
79,212
40,250
41,954
41,954
76,000
86,548
41,954
43,274
45,104
43,262
-

JUMLAH GAJI
DAN
TUNJANGAN
KELUARGA

2,861,000
2,950,192
2,763,474
2,679,114
2,350,100
2,687,440
2,284,240
2,480,720
2,163,700
2,715,664
2,423,344
2,423,344
2,466,618
2,185,232
1,871,900
1,980,300
2,257,542
2,163,700
2,178,330
2,097,700
2,257,542
2,097,700
2,097,700
2,097,700
1,980,300
2,254,000
2,349,424
2,349,424
2,097,700
2,166,000
2,039,500
2,466,618
2,307,470
2,307,470
2,349,424
2,423,344
2,012,500
2,525,824
2,213,750
2,012,500
2,213,750
2,012,500
2,350,600
2,422,672
2,012,500

TUNJANGAN
PERBAIKAN
PENGHASILAN

TUNJANGAN
STRUKTURAL/
FUNGSIONAL

540,000
750,000
180,000
240,000
240,000
265,000
240,000
265,000
240,000
300,000
240,000
240,000
240,000
220,000
220,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
180,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
300,000
180,000
240,000
240,000
240,000
265,000
240,000
240,000

TUNJANGAN
BERAS

67,500
202,500
270,000
270,000
67,500
202,500
202,500
135,000
67,500
202,500
202,500
202,500
270,000
202,500
67,500
67,500
270,000
67,500
135,000
67,500
270,000
67,500
67,500
67,500
67,500
202,500
202,500
202,500
67,500
270,000
67,500
270,000
135,000
135,000
202,500
202,500
67,500
202,500
135,000
67,500
135,000
67,500
67,500
202,500
67,500

TUNJANGAN
KHUSUS

135,177
150,397
91,167
85,882
71,162
93,975
47,096
79,694
59,508
2,604
72,123
72,123
71,161
29,100
16,350
37,967
43,596
221,103
44,608
48,614
43,596
33,164
54,587
54,587
34,342
59,910
54,060
54,587
44,963
40,638
68,011
66,545
72,123
43,698
27,198
59,099
75,397
53,346
33,198

TUNJANGAN
LAIN-LAIN

27
73
97
10
4
84
52
70
2
90
90
44
91
90
30
12
70
3
70
12
70
70
70
18
18
70
50
44
77
77
18
90
50
58
25
50
25
50
60
95
50

JUMLAH BRUTO

3,603,677
4,053,116
3,304,714
3,275,093
2,728,772
3,248,919
2,773,920
2,960,466
2,530,778
3,220,770
2,938,057
2,938,057
3,047,823
2,636,923
2,175,840
2,325,797
2,811,150
2,692,373
2,597,941
2,453,884
2,811,150
2,438,434
2,459,857
2,459,857
2,322,142
2,696,500
2,851,852
2,846,002
2,459,857
2,720,963
2,387,688
2,984,673
2,749,092
2,682,547
2,791,942
2,938,057
2,363,748
3,028,382
2,528,775
2,347,248
2,647,874
2,320,050
2,758,557
2,918,613
2,353,248

BIAYA JABATAN
GAJI

180,184
202,656
165,236
163,755
136,439
162,446
138,696
148,023
126,539
161,039
146,903
146,903
152,391
131,846
108,792
116,290
140,558
134,619
129,897
122,694
140,558
121,922
122,993
122,993
116,107
134,825
142,593
142,300
122,993
136,048
119,384
149,234
137,455
134,127
139,597
146,903
118,187
151,419
126,439
117,362
132,394
116,003
137,928
145,931
117,662

JUMLAH
IURAN PENSIUN
PENGURANGAN
ATAU IURAN THT
(11+12)

135,898
140,134
131,265
127,258
111,630
127,653
108,501
117,834
102,776
128,994
115,109
115,109
117,164
103,799
88,915
94,064
107,233
102,776
103,471
99,641
107,233
99,641
99,641
99,641
94,064
107,065
111,598
111,598
99,641
102,885
96,876
117,164
109,605
109,605
111,598
115,109
95,594
119,977
105,153
95,594
105,153
95,594
111,654
115,077
95,594

316,081
342,790
296,501
291,013
248,068
290,099
247,197
265,858
229,315
290,033
262,012
262,012
269,556
235,645
197,707
210,354
247,791
237,394
233,368
222,335
247,791
221,562
222,634
222,634
210,171
241,890
254,190
253,898
222,634
238,933
216,261
266,398
247,059
243,732
251,195
262,012
213,781
271,396
231,592
212,956
237,547
211,596
249,581
261,008
213,256
-

JUMLAH
PENGHASILAN
NETO (10-13)

3,287,596
3,710,326
3,008,213
2,984,080
2,480,704
2,958,820
2,526,723
2,694,609
2,301,463
2,930,737
2,676,045
2,676,045
2,778,267
2,401,278
1,978,133
2,115,443
2,563,359
2,454,979
2,364,573
2,231,549
2,563,359
2,216,872
2,237,223
2,237,223
2,111,971
2,454,610
2,597,662
2,592,104
2,237,223
2,482,030
2,171,427
2,718,275
2,502,033
2,438,815
2,540,747
2,676,045
2,149,967
2,756,986
2,297,183
2,134,292
2,410,327
2,108,454
2,508,976
2,657,605
2,139,992

PENGHASILAN
NETTO
(SETAHUN/
DISETAHUNKAN)

3,287,596
3,710,326
3,008,213
2,984,080
2,480,704
2,958,820
2,526,723
2,694,609
2,301,463
2,930,737
2,676,045
2,676,045
2,778,267
2,401,278
1,978,133
2,115,443
2,563,359
2,454,979
2,364,573
2,231,549
2,563,359
2,216,872
2,237,223
2,237,223
2,111,971
2,454,610
2,597,662
2,592,104
2,237,223
2,482,030
2,171,427
2,718,275
2,502,033
2,438,815
2,540,747
2,676,045
2,149,967
2,756,986
2,297,183
2,134,292
2,410,327
2,108,454
2,508,976
2,657,605
2,139,992

124,185,178

PENGHASILAN
TIDAK KENA
PAJAK (PTKP)

15,840,000
18,480,000
19,800,000
19,800,000
15,840,000
18,480,000
18,480,000
17,160,000
15,840,000
18,480,000
18,480,000
18,480,000
19,800,000
18,480,000
15,840,000
15,840,000
19,800,000
15,840,000
17,160,000
15,840,000
19,800,000
15,840,000
15,840,000
15,840,000
15,840,000
18,480,000
18,480,000
18,480,000
15,840,000
19,800,000
15,840,000
19,800,000
17,160,000
17,160,000
18,480,000
18,480,000
15,840,000
18,480,000
17,160,000
15,840,000
17,160,000
15,840,000
15,840,000
18,480,000
15,840,000

PENGHASILAN
KENA PAJAK
(15-16)

PPh PASAL 21
SETAHUN/DISET
AHUNKAN

PPh PASAL 21
TERUTANG

PPh PASAL 21
YANG HARUS
DIPOTONG

PPh PASAL 21
YANG TELAH
DIPOTONG

Kurang Bayar

Status

NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL

Jenis SPT
Penghasilan
Tahunan yang
Lain
Digunakan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS
1770 SS

Jumlah Harta Pada Akhir

Tahun

Jumlah Utang Pada Akhir

Tahun

NIHIL

RMA
No/NI
P

Nama

No/NI
P

Nama

No/NI
P

Nama

Komisaris, Direktur, dan Pengurus

Alamat

Jabatan

NPWP

Penghasilan
Bruto

PPh Pasal 21

Bukan Pegawai yang menerima penghasilan tidak berkesinambungan

Alamat

NPWP

Jenis Keahlian

Penghasilan
Bruto

Peng. Sbg Dsr

Peng Tarif

Bukan Pegawai yang menerima penghasilan berkesinambungan

Alamat

NPWP

Jenis Keahlian

Penghasilan
Bruto

Peng. Sbg Dsr

Peng Tarif

n
PPh Pasal 21
Terutang

PPh Pasal 21
Terutang

RMA
PPh PASAL 21 TIDAK BERSIFAT FINAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9

JUMLAH,
PENG. BRUTO
Orang

Pegawai harian lepas ., borongan,

Pegawai tidak tetap, pemagang .
Petugas Dinas Luar Asuransi
Peserta Kegiatan
Distributor MLM / Direct Selling .
Penjaja Barang Dagangan
Mantan pegawai
Peserta program pensiun
Tenaga ahli ..

PPh PASAL 21 BERSIFAT FINAL

10 Penerima uang pesangon a. MP..

b. Term..
11 Pejabat negara, PNS, ABRI
PPh PASAL 26
12 Pegawai dgn status WP LN ..

Jumlah

DSR. PENG
TARIF

PPh
TERUTANG

PPh DIT.
PEMRTH

Departemen
Keuangan RI

SPT Masa
Pajak
Penghasilan

X SPT Normal

Pasal 21 dan/atau
Pasal 26

Direktorat

Formulir ini digunakan untuk melaporkan

Jenderal

SPT Pembetulan Ke- ____

Tahun Kalender

Formulir

2013

1721

kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan

Pasal 21 dan/atau Pasal 26

Pajak

Bulan/Tahun

Masa Pajak

1 2 / 2 0 1 3

Bagian A Informasi Identitas Wajib Pajak

NPWP

Nama WP

Alamat

Nomor Telepon

0 0

6 6 2

5 7 9

8 2 1

0 0 0

Puskesmas Kaidipang
Kab. Bolaang Mongondow Utara
Boroko

Alamat Email

Bagian Jumlah
B Objek Pajak
Jumlah
No

Golongan Penerima

(1)

(2)

Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar

Negeri
Jumlah Bagian B
(Penjumlahan Angka 6 s.d.
45
124,185,178
19)
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada Masa Pajak Januari s.d. November
(Diisi hanya pada Masa Pajak Desember)

Penerima Pensiun Berkala

Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas

Distributor MLM

10

Petugas Dinas Luar Asuransi

11

Penjaja Barang Dagangan

12

Tenaga Ahli

13

Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang

tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap

14

Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi, Tantiem,

Bonus atau Imbalan Lain

15

Pegawai yang Melakukan Penarikan Dana Pensiun

16

Peserta Kegiatan

17

Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang

Bersifat Berkesinambungan

18

Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak

Bersifat Berkesinambungan

22

(Rp)
(5)

124,185,178

21

(Rp)
(4)

45

Pegawai Tetap

20

Pajak
Terutang

(3)
Penghasilan

19

Jumlah
Penghasilan Bruto

Penerima

Penghasilan

STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (hanya Pokok Pajak)

Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dari :
Masa Pajak

23
1

Tahun Kalender
8

10

11

12

24

Jumlah (angka 21 + angka 22 + angka 23)

25

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor (angka 20 angka 24)
25a. Penyetoran dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah
25b. Penyetoran dengan SSP

Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27

27

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan
(merupakan pindahan dari Bagian B Angka 25 dari SPT
yang Dibetulkan)
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor karena pembetulan (angka 25 angka 26)

28

Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak

26

Tahun

Catatan:
Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka 6
sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan

Jumlah Pajak Final

Bagian C Objek
Jumlah
No

Golongan Penerima

(1)

(2)

29

Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan

Hari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran Lain Sejenis
yang Dibayarkan Sekaligus

30

Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI dan

Pensiunan yang Menerima Honorarium dan Imbalan Lain yang
Dibebankan Kepada Keuangan Negara/Daerah

31

Penghasilan Bruto

(3)
Penghasilan

Jumlah Bagian C
(Penjumlahan Angka 29 s.d 30)

Jumlah
Pajak

Penerima

Penghasilan

Terutang
(Rp)

(4)

(5)

(Rp)

Bagian D Lampiran
a) Surat Setoran Pajak

lembar

b) Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21 DTP

d) Daftar Bukti Pemotongan Pajak

Penghasilan Tidak Final

e) Daftar Bukti Pemotongan Pajak

Penghasilan Final

g) Formulir 1721 II

h) Daftar Biaya untuk Wajib Pajak yang

Tidak Wajib Menyampaikan SPT
Tahunan PPh Badan (Disampaikan
hanya pada Masa Pajak Desember)

(Disampaikan hanya pada Masa Pajak

terjadi perubahan Pegawai Tetap)

c) Surat Kuasa Khusus/Surat

Keterangan Kematian

f) Formulir 1721 I
(Disampaikan hanya pada Masa
Pajak Desember)
i)

Bagian E Pernyataan dan Tanda Tangan

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

Kuasa Wajib Pajak

PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN)

Nama

H j . S i

t i

A .

S a b r i a n a

SPT Masa Diterima :

B u h a n g ,

Langsung dari WP
Melalui Pos

NPWP
Tanda Tangan

Diisi oleh Petugas

Tanggal (dd/mm/yyyy)

0 6 / 0 1 / 2 0 1 3

Tanggal (dd/mm/yyyy)

Tanda Tangan

___/___/_____

TARIF PPh PASAL 21 MENGGUNAKAN TARIF PASAL 17 UU PPh

Dalam ketentuan baru ini, tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas
penghasilan yang diterima oleh:
1. Pegawai tetap.
2. Penerima pensiun yang dibayarkan secara bulanan.
3. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang dibayarkan secara bulanan.
4. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan dan uang
saku harian yang tidak dibayarkan secara bulanan.
5. Bukan pegawai yang menerima pembayaran yang bersifat tidak berkesinambungan.
6. Peserta kegiatan setiap kali menerima pembayaran yang bersifat utuh dan tidak dipecah.
7. Bukan pegawai yang menerima imbalan yang berkesinambungan.
8. Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawai tetap yang menerima atau
memperoleh honorarium atau imbalan yang bersifat tidak teratur.
9. Mantan pegawai yang menerima atau memperoleh jasa produksi, tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang bersifat
tidak teratur.
10.Peserta program pensiun yang berstatus sebagai pegawai yang melakukan penarikan Dana Pensiun.
(Pasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 252/PMK.03/2008)
PTKP BAGI PENERIMA PENGHASILAN BUKAN PEGAWAI
PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai seperti petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct selling,
penjaja barang dagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya yang menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21
secara berkesinambungan. Syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai untuk mendapatkan pengurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan
pegawai penerima penghasilan tersebut harus memiliki NPWP (untuk wanita kawin, maka suaminya harus memiliki NPWP) dan memberikan fotokopi
kartu NPWP miliknya (atau milik suaminya, bagi wanita kawin) kepada pemotong PPh Pasal 21 (Pasal 12 PMK-252/PMK.03/2008).
BIAYA JABATAN
Biaya Jabatan ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 6.000.000,00 setahun atau Rp
500.000,00 sebulan.
Biaya Pensiun ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 setahun atau Rp
200.000,00 sebulan.
(Pasal 1 PMK 250/PMK.03/2008)
BATAS
UPAH HARIAN
DIPOTONG
PPh PASAL
21harian, mingguan dan pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan
Batas penghasilan
brutoYANG
yang TIDAK
diterima
atau diperoleh
pegawai
jumlah Rp 150.000,00 sehari tidak dipotong PPh Pasal 21. Namun ketentuan ini tidak berlaku jika penghasilan bruto ini telah melebihi
Rp 1.320.000,00 (jika upah harian tersebut diakumulasikan selama sebulan) atau jika penghasilan upah harian ini dibayarkan secara
bulanan. (Pasal 1 dan Pasal 2 PMK 254/PMK.03/2008).
PEMOTONGAN
21 YANG
TIDAK
MEMILIKI
NPWP
Atas penghasilanPPh
yangPASAL
dibayarkan
kepada
pegawai
dan bukan
pegawai yang tidak memiliki NPWP, dikenakan Pemotongan PPh Pasal
21 dengan tarif yang lebih tinggi 20% daripada tarif yang diterapkan dalam PPh Pasal 21, sehingga jumlah PPh yang dipotong
tarifnya menjadi 120% dari jumlah PPh Pasal 21 yang seharusnya dipotong. Pemotongan tersebut hanya berlaku untuk pemotongan
PPh Pasal 21 yang bersifat tidak final.
(Pasal 20 PMK 252/PMK.03/2008).
F.1.1.32.16

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

Departemen
Keuangan RI

1721 - I

PENGHASILAN

PASAL 21
DAN/ATAU PASAL 26
Direktorat
UNTUK PEGAWAI
TETAP DAN
Jenderal
PENERIMA PENSIUN
BERKALA

Tahun Kalender
2 0 1 3

Pajak
A.

DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PPh Pasal 21
dan/atau Pasal 26
Penghasilan Bruto
No
NPWP
Nama Wajib Pajak
(Rupiah)
Terutang
(Rupiah)
(1)

(2)

(3)

(5)

1 79.391.391.4.824.000 Juni Djenaan, SKM

3,603,677

2 77.994.512.0.824-000 drg. I Gusti A. A. R. Sukahati

4,053,116

3 67.340.523.9-824.000 Agustien Mokalu

3,304,714

4 79.391.615.6-824.000 Novie CH. Tololiu

3,275,093

5 79.391.616.4-824.000 Elisabet Lumowa

2,728,772

6 79.391.621.4-824.000 Rahmawaty Kohongia, Amd.

3,248,919

7 77.994.514.6-824.000 Irmawaty Babay, Amd. Kep

2,773,920

8 67.340.520.5-824.000 Nofianti Korompot, Amd. Ke

2,960,466

9 77.994.515.3-824.000 Ening S. Adam, Amd. Keb

2,530,778

10 79.391.614.9-824.000 Meyko Pontoh, SKM

3,220,770

11 89.206.470.0-824.000 Nita Liany Pontoh, Amd. Kep

2,938,057

12 67.435.209.1-824.000 Nelvira Talibo, Amd. Kep

2,938,057

13 79.391.619.8-824.000 Lenny Pangau, Amd. Kep

3,047,823

14 79.391.623.0-824.000 Monalisa C. Pontoh

2,636,923

15 79.391.628.9-824.000 Nurningsih Eka Suleman

2,175,840

16 79.391.622.2-824.000 Dewi Sapitri Pudul, Amd. Ke

2,325,797

17 79.391.620.6-824.000 Taty Mardani, Am. KG

2,811,150

18 79.391.384.9-824.000 Hermanto Pontoh, AMG

2,692,373

19 89.036.326.0-824.000 Moh. Isal P. Kadir, Amd. Kep

2,597,941

20 89.036.321.1-824.000 Zulkifli Nahumpang, Amd. K

2,453,884

A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)

B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP

C.

(4)

Jumlah (A1 + B)

58,318,070
58,318,070

Halaman
dari halaman
1 ke
3
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

Departemen
Keuangan RI

PENGHASILAN

PASAL 21
DAN/ATAU PASAL 26
Direktorat
UNTUK PEGAWAI
TETAP DAN
Jenderal
PENERIMA PENSIUN
BERKALA

1721 - I
Tahun Kalender
2 0 1 3

Pajak
A.

DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PPh Pasal 21
dan/atau Pasal 26
Penghasilan Bruto
No
NPWP
Nama Wajib Pajak
(Rupiah)
Terutang
(Rupiah)
(1)

(2)

###

#N/A

###

(3)

(4)

(5)

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

###

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)

B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP

C.

Jumlah (A1 + B)

#N/A

#N/A

Halaman
dari halaman
1 ke
0
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

TAHUN KALENDER

FORMULIR

1721 - A1

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI

TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI
TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT

NPWP PEMOTONG PAJAK

NAMA PEMOTONG PAJAK

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT

#N/A

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT

### ###

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT

#N/A

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

K/

JABATAN

#N/A

1.
2.

Lembar 1 untuk Pegawai

Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

2 0 1 3

1
0

### ### ###

TIDAK KAWIN

###

HB/

KAWIN
TK/

### ### ###

###

### ### ###

LAKI-LAKI

### ### ###

PEREMPUAN

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN:

### ###

KARYAWAN ASING

### ###

S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

Dinas Kesehatan

RUPIAH

PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT

#N/A

2. TUNJANGAN PPh

#N/A

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA

#N/A

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

#N/A

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA

#N/A

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN
6.
PPh PASAL 21

#N/A

7. JUMLAH (1 s.d. 6)

#N/A

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR

#N/A

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8)

#N/A

PENGURANGAN :

10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7

10

#N/A

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8

11

#N/A

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT

12

#N/A

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12)

13

#N/A

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13)

14

#N/A

15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

15

#N/A

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16

#N/A

17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

17

#N/A

18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17)

18

#N/A

19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

#N/A

19

20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

20

#N/A

21. PPh PASAL 21 TERUTANG

21

#N/A

22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

22

22a. Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung

Pemerintah
22b. Dipotong dan dilunasi dengan SSP

#N/A

22a

#N/A

22b

#N/A

23. JUMLAH PPh PASAL 21 :

### a. YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)

### b. YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21)

23

#N/A

24

#N/A

24. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH

### a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI

BULAN

### ### TAHUN

### b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21

BULAN

### ### TAHUN ### ### ### ###

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

X

PEMOTONG PAJAK

KUASA

Boroko
(tempat)

### ### ### ###

6
TGL

1
BLN

THN

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP

Hj.Sitti A. Sabriana Buhang, S.Pd, M.kes

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

FORMULIR

1721 - A2

TAHUN TAKWIM

LAMPIRAN I - B
SPT TAHUNAN PPH PASAL 21

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN
PENSIUNANNYA

NOMOR URUT

37

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN

Dinas Kesehatan

NPWP BENDAHARA

NAMA BENDAHARA

Puskesmas Kaidipang

ALAMAT BENDAHARA

Kab. Bolaang Mongondow Utara

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN

Rahmatyudi Tawil, Amd. Kep

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN

Desa Boroko Timur, BOLMUT

PANGKAT / GOLONGAN

II.c/Pengatur

JABATAN

Staff

STATUS DAN JENIS KELAMIN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

K/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

3
9

TK/

X LAKI-LAKI

0
1

S.D

X TIDAK KAWIN

KAWIN

Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

3.

Lembar 3 untuk Pegawai

2
4

PEREMPUAN

HB/

2
RUPIAH

PENGHASILAN BRUTO :
2,012,500

1.

GAJI POKOK / PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGAN ANAK

4.

JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1+2+3)

2,012,500

5.

TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6.

TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL

240,000

7.

TUNJANGAN BERAS

67,500

8.

TUNJANGAN KHUSUS

43,698

9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

50

10

2,363,748

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN

11

118,187

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

12

95,594

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12)

13

213,781

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13)

14

2,149,967

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15

2,149,967

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16

15,840,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16)

17

18. PPh PASAL 21 TERUTANG

18

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG

19

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 9)

Lembar 1 untuk KPP

2.

2 0 1 3

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

1.

PENGURANGAN :

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

B.

a.

YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)

b.

YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

PEGAWAI TERSEBUT

NIHIL

20

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

BARU

Boroko

C. TANDA TANGAN BENDAHARA

PENSIUN

(tempat)

6
TGL

BLN

Tanda Tangan dan Cap

BENDAHARA

Dinas Kesehatan

NAMA

Nofianti Korompot, Amd. Keb

NIP/NRP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.49
edited by:Mahfuz

1
THN

FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDENTITAS

PERHATIAN

TAHUN PAJAK

SPT TAHUNAN

1770 S

MEMPUNYAI PENGHASILAN :
DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DALAM NEGERI LAINNYA
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN

7 9

3 9 1

3 9 1

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

Juni Djenaan, SKM

PEKERJAAN

Pegawai Negeri Sipil

NO. TELEPON

PERUBAHAN DATA

ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

8 2 4

###

2 0 1 3

BERI TANDA "X" PADA

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

0 0 0

9 5 0 0 1

KLU :

NO. FAKS

LAMPIRAN TERSENDIRI

TIDAK ADA

RUPIAH *)

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

3,287,596

[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan]

A. PENGHASILAN NETO

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)

5 ZAKAT ATAS PENGHASILAN YANG MENJADI OBJEK PAJAK

B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

C. PPh TERUTANG

.. 6

3,287,596

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

TK/ 0

15,840,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)

. 8

NIHIL

9 PPh TERUTANG

K/

K/I/

(TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)

PH/

HB/

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)

13 a.

11

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b.

(11-12)

PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

#VALUE!

10

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]

D. KREDIT PAJAK

3,287,596

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT ATAS PENGHASILAN (4-5)

..

a.

PPh PASAL 25

b.

STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak)

c.

FISKAL LUAR NEGERI

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c)

12

13

14a
14b

. 14c

. 15

E. PPh KURANG/LEBIH
BAYAR

TGL LUNAS
16

a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon

F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
PAJAK
BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

TGL

BLN

THN

a.

DIRESTITUSIKAN

b.

DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

16

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

..
SEBESAR
18
DIHITUNG BERDASARKAN
a.
1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b.

PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

a.

Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21

d.

Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

b.

Daftar Susunan Keluarga yang menjadi Tanggungan Wajib Pajak

e.

..

c.

Surat Setoran Pajak Lembar ke-3 PPh Pasal 29

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiranlampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK

KUASA

TANGGAL
TGL

NAMA LENGKAP

NPW P

BLN

THN

Juni Djenaan, SKM

F.1.1.32.18

edited by : Mahfuz

7 9

3 9 1

3 9 1

8 2 4

0 0 0

TANDA TANGAN

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YA

DITANGGUNG PEMERINTAH

NPW P

7 9

NAMA WAJIB PAJAK

Juni Djenaan, SKM

BAGIAN A

3 9 1

3 9 1

8 2 4

TAHUN PAJAK

FORMULIR

LAMPIRAN - I

1770 S - I

2 0 1 3

0 0 0

: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(Tidak Termasuk Penghasilan Dikenakan PPh Final dan/atau Bersifat Final)

NO.

JENIS PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)

(1)

(2)

(3)

1 Bunga
2 Dividen
3 Royalti
4 Sewa
5 Penghargaan dan Hadiah
6 Keuntungan dari Penjualan / Pengalihan Harta
7 Penghasilan Lainnya

JBA

JUMLAH BAGIAN A

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bag

angka (2)
BAGIAN B

: PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO.

JENIS PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)

(1)

(2)

(3)

1 Bantuan / Sumbangan / Hibah

2 Warisan
3 Bagian Laba Anggota Perseroan Komanditer Tidak Atas Saham,
Persekutuan, Perkumpulan, Firma, Kongsi
4 Klaim Asuransi Kesehatan, Kecelakaan, Jiwa, Dwiguna, Beasiswa
5 Penghasilan Lainnya yang Tidak Termasuk Objek Pajak

BAGIAN C

NO

: DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN

DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/

NPWP PEMOTONG/

PEMUNGUT PAJAK

PEMUNGUT PAJAK

(1)

JBB

JUMLAH BAGIAN B

(2)
Dinas Kesehatan

BUKTI PEMOTONGAN/
JENIS PAJAK :
JUMLAH PPh YANG
PEMUNGUTAN
PPh PASAL 21/
DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR
TANGGAL 22/23/24/26/DTP

(3)

(4)

(5)

(6)

00.662.579.2-821.000

06012013

PPh Pasal 21

(7)

2
3
4
5
6
7
8
9
dst
JUMLAH BAGIAN C
Catatan :
*)

JBC

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk

1770 S Bagian D angka (12)

- DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri

(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
edited by:Mahfuz

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-I

FORMULIR

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN

DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NPW P

NAMA WAJIB PA

BAGIAN A :

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - II

1770 S - II

2 0 1 3

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

NO.

SUMBER/JENIS PENGHASILAN

DASAR PENGENAAN PAJAK/

PENGHASILAN BRUTO

PPh TERUTANG
(Rupiah)

(1)

(2)

(3)

(4)

1 Bunga Deposito, Tabungan dan Diskonto

SBI
2 Bunga/Diskonto Obligasi yang Dilaporkan
Perdagangannya di Bursa Efek
3 Penjualan Saham di Bursa Efek
4 Hadiah Undian
5 Pesangon, Tunjangan Hari Tua dan
Tebusan Pensiun yang Dibayar Sekaligus
6 Honorarium atas Beban APBN/APBD
Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau
Bangunan

8 Sewa atas Tanah dan/atau Bangunan

9 Bangunan yang Diterima Dalam Rangka
Bangun Guna Serah
10 Penghasilan yang Dikenakan Pajak Bersifat Final :
10a Penghasilan Isteri dari Satu Pemberi Kerja
10b Penghasilan Anak dari Pekerjaan

11 Penghasilan Lain yang dikenakan Pajak

Final dan/atau Bersifat Final
JUMLAH BAGIAN A

JBA

BAGIAN B : DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN

NO.

JENIS HARTA

(1)

(2)

TAHUN

HARGA PEROLEHAN

PEROLEHAN

(Rupiah)

(3)

(4)

KETERANGAN
(5)

1
2
3
4
5
6
dst
JUMLAH BAGIAN B

JBB

BAGIAN C : DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NO.

PEMBERI PINJAMAN

ALAMAT
PEMBERI PINJAMAN

TAHUN
PEMINJAMAN

JUMLAH

(2)

(3)

(4)

(5)

NAMA

(1)

1
2
3
4
5
6
dst
JUMLAH BAGIAN C
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
edited by:Mahfuz

JBC
Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-II

FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDENTITAS

PERHATIAN

TAHUN PAJAK

SPT TAHUNAN

1770 SS

YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DAN

TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA KECUALI BUNGA BANK
DAN/ATAU BUNGA KOPERASI

###

2 0 1 3
SPT PEMBETULAN KE -

BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI

BERI TANDA "X" PADA

LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2*

ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

Rahmatyudi Tawil, Amd. Kep

PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. TELEPON

PERUBAHAN DATA

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

KLU :

NO. FAKSIMILI

LAMPIRAN TERSENDIRI

TIDAK ADA

JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN

..

Rp.

JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

Rp.

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiranlampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
satu pemberi kerja.

TANGGAL
TGL

BLN

THN

*) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS

Petunjuk Pengisian

TANDA TANGAN