Psoriasis
Psoriasis
PSORIASIS
1. PENDAHULUAN
Psoriasis adalah penyakit kulit kronik residif dengan lesi yang khas berupa
bercak-bercak eritema berbatas tegas, ditutupi oleh skuama yang tebal berlapis-lapis
berwarna putih mengkilap serta transparan, disertai fenomen tetesan lilin, Auspitz dan
Kobner, Psoriasis ini juga disebut dengan psoriasis vulgaris.1,2
Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di
Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2%, sedangkan di Jepang 0,6%.
Pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika, jarang dilaporkan, demikian pula
bangsa indian di Amerika.1,2 Di Indonesia, jumlahnya belum diketahui pasti. Namun,
data dari sepuluh rumah sakit pusat di seluruh Indonesia tahun 2008 menyebutkan
pasien psoriasis mencapai 0,9%.3
Tempat prediksi pada Scalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka,
ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut dan daerah lumbosakral.1,2
Etiopatogenesis psoriasis hingga saat ini belum diketahui Penyebab psoriasis
hingga saat ini tidak diketahui, terdapat predisposisi genetik tetapi secara pasti cara
diturunkan tidak diketahui.1,4,5 Psoriasis ini bisa juga disebabkan oleh faktor imunologik
yang mengakibatkan terjadinya proliferasi epidermis diawalin dengan adanya
pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogenoleh sel langerhans.1,2,3 biasa juga
disebabkan oleh stres psikik, infeksi fokal, trauma, endokrin, gangguan metabolik, obat,
juga alkohol dan merokok.
Variasi klinis pada psoriasi ini adalah lesi sangat khas, sering disebut dengan
plak karena terdapat peninggian pada kulit yang berwarna merah dan berbatas tegas.
Diatas plak tersebut terdapat skuama yang berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih
seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, numular atau
plakat, dapat berkonfluensi.1,2,3
: Tn. R
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 20 tahun
Pekerjaan
:-
Alamat
Status Pernikahan
: Belum menikah
Tanggal Berobat
Autoanamnesis
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
: -
putih dan tidak berminyak. Jika bercak bercak kemerahan terasa gatal pasien
mengaruk nya dan mengakibatkan jadi mengelupas. Bila keringatan dan pada malam
hari terasa lebih gatal sehingga menggaruknya sampai berdarah, kemudian pasien
berobat ke Puskesmas Kecamatan Pademangan dan diberikan obat dan salep.
2 bulan yang lalu pasien merasa keluhan tersebut berkurang sehingga pasien
tidak pernah berobat lagi dan tidak mengambil obat lagi, kemudian lama kelamaan
muncul kembali bercak bercak kemerahan disertai dengan gatal dan bersisik tebal dan
berlapis berwarna putih sepertih serpihan ketombe jika di garuk, dan makin meluas ke
bagian punggung bercak bercak kemerahan yang sedikit meninggi yang terasa gatal
dan mulai terdapat di kedua tungkai pasien, Pasien tidak demam sebelumnya. Akhirakhir ini pasien mengeluh sedang banyak pikiran. Pasin perokok aktif dan tidak
mengkonsumsi minuman beralkohol dan akhirnya pasien memutuskan kembali untuk
berobat kembali.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya 3 bulan yang lalu.
Kesadaran
: Kompos Mentis
Tanda Vital
Kepala
Tekanan Darah
: 130/70 mmHg
Nadi
: 78x/i
Pernafasan
: 20x/i
Suhu
: Afebris
:
Bentuk
: Normochepali
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Paru
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
Ekstremitas Superior
Ekstermitas Inferior
Genitalia
Status Dermatologis
1. Regio scapularis, vertebralis
skuam
Plak eritematosa
Makula
hipopigmentasi
Plak
eritematosa
Makula
hipopigmentasi
Plak
eritematosa
Tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,5-3 cm, anular, multiple, regular dan
sirkumskrip.
4. Regio cruris
Plak
eritematosa
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Anjuran yang disarankan:
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium disini tujuannya untu menyingkirkan diagnosa
banding. Misalnya KOH 10% untuk menyikirkan diagnosis dermatofitosis. Caranya
diambil kerokan di bagian yang terkena kemudian diteteskan KOH 10% dan dilihat
diatas miskoskop pembesaran mulai dari 10x kemudian 40x dan dilihat akan terlihat
hifa dan spora terlihat gambaran hifa sebagai dua garis sejajar terbagi oleh sekat dan
bercabang maupun spora berderet (artrospora) pada Tinea (Dermatofitosis) dan
terlihat campuran hifa pendek dan spora spora bulat yang dapat berkelompok
( gambaran Meat ball and spagheti) pada Pitiriasis Versikolor (panu), pada psoriasis
tidak terlihat gambaran hifa.
2. Pemeriksan tetes lilin
Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubahwarnanya menjadi putih pada
goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara
menggores dapat dengan pinggir gelas alas.
3. Pemeriksan Auspitz
Padafenomena
Auspitz
tampak
serum
atau
darah
berbintik-bintik
yang
muncul kembali bercak bercak kemerahan disertai dengan gatal dan bersisik tebal dan
berlapis berwarna putih sepertih serpihan ketombe jika di garuk, dan makin meluas ke
bagian punggung bercak bercak kemerahan yang sedikit meninggi yang terasa gatal
dan mulai terdapat di kedua tungkai pasien, Pasien tidak demam sebelumnya. Akhirakhir ini pasien mengeluh sedang banyak pikiran. Pasin perokok aktif dan tidak
mengkonsumsi minuman beralkohol dan akhirnya pasien memutuskan kembali untuk
berobat ke poliklinik Rumah Sakit Umum Daerah Raden Matter kembali. Pernah
mengalamin penyakit yang sama, tidak ada riwayat DM, keluarga tidak ada penyakit
seperti pasien.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien ini meliputi pemeriksaan secara
umum dan pemeriksaan dermatologis. Pada pasien ini, secara umum tidak ada kelainan.
Pada status dermatologis, efloresensi terdapat pada regio scapularis, veterbre ; tampak
plak eritematosa, ukuran 2-5 cm, jumlah multiple, bentuk anular dan reguler,
sirkumkrip, disertai dengan skuama berlapis lapis, tampak makula hipopigmentasi,
ukuran 0,5-2cm, anular, regular, sirkumkrip. Pada regio antebrachii dextra tampak plak
eritematosa, ukuran 1,5-3 cm, anular, multiple, regular disertai dengan skuama
berlapis - lapis diatasnya, tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,7-2,5 cm, anular,
multiple, regular dan sirkumskrip. Pada regio antebrachii sinistra terdapat Tampak plak
eritematosa, ukuran 2 -2,5 cm, anular, multiple, regular disertai dengan skuama
berlapis - lapis diatasnya, tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,5-3 cm, anular,
multiple, regular dan sirkumskrip. Pada regio cruris dextra tampak plak eritematosa,
ukuran 2 -4 cm, anular, multiple, regular disertai dengan skuama berlapis - lapis
diatasnya. Pada regio cruris sinistra tampak plak eritematosa, ukuran 2 - 5 cm, anular,
multiple, regular disertai dengan skuama berlapis - lapis diatasnya.
Diagnosis Banding
1. Psoariasis vulgaris
2. Tinea coporis
3. Ptiriasis rosea
4. Liken simplek kronik
5. Parapsoriasis
Diagnosis Kerja
Psoriasis vulgaris
Penatalaksanaan
Umum
Penatalaksanaan umum yaitu dengan memberikan edukasi kepada pasien,
seperti:1,2,5,7
cukup istirahat
Khusus
Penatalaksanaan khusus yaitu dengan memberikasn farmakologi, berupa:
-
Sistemik:
metilprednisolon3 x 4 mg per hari 7 hari
cetirizine 1 x10 mg tablet per hari selama 7 hari jika gatal
Topikal:
Betamethason dipropionat 0.05% salep yang di oleh tipis tipis pada lesi
yang diberikan 2 kali sehari terutama pada pagi dan malam hari.
Prognosis
Quo Ad vitam
:Bonam
Quo Ad functionam
: Bonam
Quo Ad sanationam
: Bonam
3. PEMBAHASAN
Psoriasis Vulgaris merupakan penyakit autoimun, bersifat kronik dan residif,
ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama kasar,
berlapis-lapis dan transparan; disertai dengan fenomenon tetesan lilin, Auspitz, dan
Kobner.1,2Pada Pasien ini didapatkan dari anamnesis terdapat bercak bercak
kemerahan yang meninggi yang disertai sisik tebal dan berlapis lapis, dan pasien juga
pernah mengalamin penyakit yang sama jadi kemungkinan penyakit pasien ini bersifat
residif, dari hasil pemeriksaan penunjang nya dilakukan fenomena tetesan lilin dengan
menggoreskan penggaris pada lesi primer lalu tampak skuama putih seperti lilin yang
digores,
hingga skuama berlapis lapis tersebut habis lalu akan tampak bintik bintik
perdarahan, dan tidak dilakukan pemeriksanKobner.
Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, auspitz dan kobner (isomorfik)
kedua fenomena yang disebutkan lebih dahulu dianggap khas, sedangkan fenomena
kobner tidak khas, hanya kira kira 47 % yang positif dan didapatkan pula penyakit
lain, misalnya liken planus dan veruka plana juvenils.
Secara epidemiologi dua kelompok usia yang terbanyak adalah pada usia antara
20 30 tahun dan yang lebih sedikit pada usia antara 50 60 tahun. 8Insiden pada orang
kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna.Faktor-faktor lain yang diduga
menimbulkan penyakit ini antara lain genetik, imunologik, dan beberapa faktor pencetus
lainnya seperti stres psikik, infeksi lokal, truma, gangguan metabolik, obat, juga alkohol
dan merokok.2,3,4Pada kasus ini usia Tn.R 20 tahun merupakan faktor dalam insiden
tertinggi dan dari anmnesis didapatkan bahwa Tn. R mengeluhkan banyak pikiran dan
merupakan perokok aktif ini bisa menjadi faktor pencetus terjadinya psoriasis vulgaris.
Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti yang dialami
oleh pasien, berdasarkan teori faktor genetik dan imunologik turut berperan dalam
etipatogenesis psoriasis. Bila orang tua tidak menderita psoriasis resiko menederita
12%, sedangkan jika salah satu menderita psoriasis resiko mencapai 34 39%. Defek
genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari tiga jenis sel yaitu
limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit.
Pasien mengaku pernah berobat 3 bulan yang lalu kemudian pasien tidak
mengambil obat lagi dan penyakit nya kambuh lagi , hal ini terjadi kerena sifat penyakit
psoriasis yang residif.
Psoriasis Vulgaris mengeluh adanya bercak kemerahan yang menonjol pada
kulit dengan pinggiran merah, tertutup dengan sisik keperakan, dengan ukuran yang
bervariasi, makin melebar, bisa pecah dan menimbulkan nyeri, bisa juga timbul gatalgatal.3 Pada stadium penyembuhannya sering eritema yang di tengah menghilang dan
hanya terdapat di pingir.2,6 Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika
(mica-like scale), serta transparan. Plak eritematous yang tebal menandakan adanya
0%=0
< 10 % = 1
10 29 % = 2
30 % 49 % = 3
50 % 69 % = 4
70 % 89 % = 5
90 % 100 % = 6
Tinea Coporis
Tinea coporis adalah infeksi dermatofita superfisial yang ditandai oleh baik lesi
inflamsi maupun non inflamasi pada glabrous skin ( kulit tubuh yang tidak berambut)
seperti muka, leher, badan, lengan, tungkai dan gluteal. Kelainan klinis merupakan
lesi bulat atau lonjong, terpisah satu dengan yang lain, berbats tegas terdiri atas
eritema, skuama, kadang kadang dengan vesikel dan papul di tepi, dapat pla terlihat
sebagai lesi dengan pinggir yang polisiklik. Daerah tengahnya biasanya lebih tenang,
kadang kadang terlihat erosi dan krusta akibat garukan pada permulaan penederita
merasa sangat gatal, akan tetapi kelainan yang menahun tidak menimbulkan keluhan
pada penderita. Pemeriksaan sediaan langsung KOH diperoleh positif. 1,2,5,6 Pada
kasus ini tempat predileksi dari tinea coporis sama dengan psoriasis, pada psoriasis
didapatkan plak eritema dengan skuama yang tebal, kasar dan berlapis lapis
sedangkan pada tinea coporis hanya terdapat eritema dengan skuama yang halus
untuk menyikirkan diagnosis banding dilakukan pada psoriasis fenomena tetesan
lilin, auspitz, kobner sedangkan untuk tinea coporis di lakukan pemeriksan dengan
KOH 10%.
Ptiriasis rosea
Ptiriasis rosea adalah penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya, dimulai
dengan sebuah lesi insial berbentuk eritema dan skuama halus, kemudian disusul
oleh lesi lesi yang lebih kecil dibadan, lengan dan paha atas dan dilipatan kulit
biasanya sembuh dalam waktu 3 8 minggu. Tempat predileksi pada daerah yang
tertutup seperti daerah dada, punggung, lengan atas dan paha. Penderita mengeluh
kan gatal ringan dan lesi nya umumnya eritema yang berbentuk oval dan anular
dengan skuama halus dipinggir, gambaran yang khas yang membedkan dengan
psoriasis vulgaris adalah lesi yang tersusun sejajar dengan kosta, sehingga
menyerupai pohon cemara terbalik.1,2,5,6 pada kasus ini ruam nya sama eritema
dengan skuama yang halus dan bisa tebal jika sering terjadi gesekan atau tekanan,
tempat predileksi nya hampir sama dengan psoriasis vulgaris, hanya yang mebedakan
nya adalah pada psoriasis skuama yang berlapis lapis dan tedapat fenomena tetesan
lilin dan auspitz dan kobner sedang kan pada ptriasis rosea ruam nya skuama nya
halus dan biasanya menyerupai seperti pohon cemara terbalik dan terdapat papul
papul milier.
Parapsoriasis
Kortikosteroid
Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis, pada kortikosteroid ada yang
kerja singkat, sedang dan kerja lama. Pada psorisis bisa diberika
prednison dengan dosis ekuivalen 30 mg per hari, setelah membaik dosis
diturunkan perlahan lahan, kemudian bisa diberika dosis pemeliharan,
bisa juga diberikan metilprednisolon dengan dosis mulai dari 4 mg 48
mg perhari, dosis tunggal/ terbagi.
Obat sitostatik
Obat yang digunakan adalah metotreksat, mekanismekerja obat ini yang
spesifik dalam menghambat terjadi inflamasi dan tidak menimbulkan
efek samping seperti obat-obat golongna NSAID. Dosis mulai dari 3 x
2,5mg dengan interval 12 jam dalam seminggi dengan dosis total 7,5 mg,
jika tidak tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5 mg 5 mg per minggu.
Levodopa
Obat ini di pakai untuk parkinson , diantara nya penderita parkinson
sekaligus psoriasis, dengan dosis 2 x 250 mg 3 x 500 mg, efek samping
nya berupa mual, muntah, anoreksia, hipotensi dan gangguan psikis.
DDS (Diaminodifenilsulfon)
100
mg
sehari.
Efek
samping
nya
anemia
hemolitik,
Siklosporin
Efeknya ialah imunosupresif, dosis nya 6 mg/kgbb sehari, bersifat
nefrototoksik dan hepatotoksik, hasil pengobtan untuk psoriasis baik,
hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi ke kambuhan.
2. Pengobatan topikal
Kortikosteroid1,2,3.5,6,10,11
Kortikosteroid Topikal, sampai saat ini masih merupakan pilihan pengobatan.
Pemberiannya akan lebih efektif jika diaplikasikan kemudian dibalut dengan perban
oklusif kering. Yang menjadi pilihan adalah kortikosteroid dengan potensi tinggi
seperti Clobetassol Propionat, Diflorasone Diasetat, atau bethamethason dipropionat
0,05%,
Fluocinolone
0.01%
atau
0.025%,
hidrokortison
valerat
0,2%,
triamcinolone, fluocionida.
-
Clobetasol
Topical steroid super poten kelas I, dengan menekan mitosis dan menambah
sintesi protein yang mengurangi inflamasi dan menyebabkan vasokontriksi.2
Merupakan anti inflamasi kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja
mengurangi peradangan dengan menekan migrasi sel leukosit polimorfonuklear
dan memperbaiki permeabilitas kapiler.2
-
permeabilitas
kapiler.
Pemberian
kortikosteroid
berupa
Preparat Ter1,2,3,8
Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya adalah anti
radang.Preparat ter berguna pada keadaan-keadaan:
1. Bila psoriasis telah resisten terhadap steroid topikal sejak awal atau takhifilaksis
oleh karena pemakaian pada lesi luas.
2. Lesi yang melibatkan area yang luas sehingga pemakaian steroid topikal kurang
bijaksana.
3. Bila obat-obat oral merupakan kontra indikasi oleh karena terdapat penyakit
sistemik.
Ter dari kayu dan batubara yang efektif untuk psoriasis, dimana ter batubara lebih
efektif dari pada ter kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga jauh
lebih besar. Pada psoriasis yang menahun lebih baik digunakan ter yang beasal dari
batubara, sebaliknya psoriasis akut dipilih ter dari kayu.Preparat tar seperti liquor
carbonis detergent 2-5% dalam salep dipakai untuk pengobatan psoriasis yang
kronis. Diduga mempunyai efek yang menghambat proliferasi keratinosit. Efeknya
akan meningkat bila dikombinasi dengan asam salisilat 2-5%, akan efektif jika
diaplikasikan pada daerah-daerah yang optimal misalnya lengan, dan kaki.
Asam salisilat merupakan zat keratolitik yang tertua yang dikenal dalam pengobatan
topikal, efeknya ialah mengurangi proliferasi epitel dan menormalisasi keratinisasi
Antihistamin1,2,3,4,6,8
Pemberian antihistamin oral secara luas digunakan untuk mengurangi keluhan
pruritus dengan memblokir efek pelepasan anti histamine secara endogen.namun
peran dan keuntungannya dalam mengatasi pruritus lokal sangat rendah.
Beberapa obat antihistamin lainnya yaitu:2
-
Klonazepam, untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptorreseptor di SSP, termasuk system limbic dan pembentukan reticular. Efeknya
bisa dimediasi melalui reseptor GABA.
Ditranol (antralin)
Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2 0,8 % dalam pasta, salep atau krim.
Lama pemakaian hanya - jam sehari sekali untuk mencegah iritasi,
penyembuhan dalam 3 minggu.
Tazaroten
Merupakan derivat vitamin A, misalnya etretinat atau acitretin. Mempunyai efek
menghentikan diferensiasi dan proliferasi keratinosit dan bersifat anti inflamasi,
cukup istirahat
Sistemik:
1. Cetirizin HCl 1 x 10 mg jika gatal.
Alasan Pada pasien ini diberikan antihistamin antagonis H1 generasi
kedua, terbukti lebih nyaman dan menguntungkan karena tidak
menimbulkan efek mengantuk sehingga tidak mengganggu aktifitas
pasien, juga tidak menimbulkan jantung berdebar dan penggunaannya
cukup satu kali sehari. Selain itu, obat ini aman diberikan dalam jangka
panjang, mengingat obat ini hanya diberikan jika diperlukan saja.
Efektifitas cetirizin HCl lebih baik jika dibandingkan dengan
antihistamin generasi kedua lain yaitu loratadin dalam hal menurunkan
kemerahan pada kulit.
2. Metilprednisolon 3 x 4 mg selama 7 hari.
Metilprednisolon adalah glukokortioid turunan prednisolon yang
mempunyai efek kerja dan penggunaan yang sama seperti senyawa
induknya. Metilprednisolon tidak mempunyai aktivitas retensi natrium
seperti glukokortikoid yang lain. Dosis metilprednisolon 4 48 mg
perhari dengan pemberian 3x4mg/hari diharapkan dapat mengurangi efek
inflamasi yang dapat menimbulkan rasa gatal pada pasien ini, efek
samping nya biasanya terlihat pada pemberian jangka panjang atau
pemberian dalam dosis besar, misalnya gangguan elektrolit dan cairan
tubuh, kelemahan otot, resistensi terhadap infeksi menurun, gangguan
penyembuhan luka, meningkatnya tekanan darah, katarak, gaangguan
pertumbuhan pada anak-anak, insufisiensi adrenal, cushing syndrome,
osteoporosis, tukak lambung.
Topikal:
-
Salep Betametason dipropionat 0,05% yang dioleskan tipis-tipis pada lesi yang
diberikan 2 kali sehari terutama pada pagi dan malam hari.
Kerja steroid topikal pada psoriasis diketahui melalui beberapa cara, yaitu:
1. Vasokonstriksi untuk mengurangi eritema.
Diskusi
TUGAS
1. Skor PASI
Definisi
Suatu indeks untuk mengukur derajat keparahan psoriasis yang berelemenkan
tingkat keparahan lesi dan area yang dipengaruhi dengan rentang skor 0
(tanpa penyakit) hingga 72 (penyakit derajat terberat/maksimal).
Kalkulasi
Untuk menghitung Skor PASI, terlebih dahulu harus diketahui pembagian
area tubuh untuk kepentingan ini. Area tubuh dibagi menjadi:
Kepala (H) --> 10%
Lengan (A) --> 20%
Trunkus (T) --> 30%
Tungkai (L) --> 40%
Kemudian perlu diketahui pula persentase yang mempresentasikan derajat:
0% --> derajat 0
< 10% --> derajat 1
10-29% --> derajat 2
30-49% --> derajat 3
Durasi
Awitan
Spesifitas
Sel radang
Kronis
Lama (mingguan atau bulanan)
Tersembunyi
Non spesifik
Limfosit, sel plasma, makrofag,
Perubahan
Vasodilatasi
fibroblas
aktif, Pembentukan pembuluh darah
vaskular
peningkatan
Eksudasi
permeabilitas
+
cairan
dan
edema
Tanda
Inflamasi
Nekrosis
jaringan
- (biasa)
+ (terus menerus)
+ (radang supuratif dan
nekrotikan)
Fibrosis
(kolagen)
Respon hospes Faktor
operatf
plasma: Respon
komplemen,
imun,
fagositosis,
perbaikan
immunoglobulin,
properdin, dsb, neutrofil,
Manifestasi
sistemik
Perubahan
Leukositosis
darah perifer
limfositosis
darah
putih
bervariasi,
virus)
peningkatan
plasma
immunoglobulin