PENGELOLAAN DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012

POKJA MFK
(MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

DENGAN SMARTMFKVERSI 1.0

SUTEJO, S.Kom

SEEINCH Yogyakarta

POKOK BAHASAN

DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012

MENGAPA POKJA MFK PERLU MENGELOLA DOKUMEN AKREDITASI
DENGAN SMARTMFK?
HIRARKI PEMAKAI / USER
PROSEDUR KERJA
FITUR SIMDISPO
HARDWARE REQUIREMENT
SOFTWARE REQUIREMENT
PENUTUP

DOKUMEN

Akreditasi Rumah Sakit

versi 2012

ACUAN

JENIS NASKAH/DOKUMEN AKREDITASI

5

KEBIJAKAN
PEDOMAN/PANDUAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
PROGRAM
FORMULIR
DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN

JENIS NASKAH/DOKUMEN AKREDITASI

6

KEBIJAKAN
PEDOMAN / PANDUAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)
PROGRAM KERJA,
DOKUMEN PELAKSANAAN
( FORMULIR, REKAM MEDIS PASIEN,
BUKTI PELAKSANAAN LAINYA)

KEBIJAKAN

KEBIJAKAN
9

Kebijakan Umum rumah sakit

Kebijakan unit/gugus tugas
Bentuk : Surat Keputusan Direktur dengan pasal-pasal atau
Surat Keputusan Direktur dengan lampiran Isi Kebijakan
Contoh Penulisan : Margin : Top 3 cm, Left 3 cm, Right 3 cm,
Bottom 3 cm, Kertas A4, Font Arial, Size 11, Line Spacing 1.
Semua Gugus Tugas harus membuat dokumen Kebijakan untuk
gugus tugas.

10

SURAT KEPUTUSAN
Kepala
Pembukaan
Batang Tubuh
Kaki
Penutup (Penanda Tangan)

11

KEPALA SURAT KEPUTUSAN

1.
2.

3.

4.

5.

6.

Kop Surat Dinas

Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold).
Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf
kapital (bold).
Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital (bold).

Contoh
12

1.

(KOP SURAT DINAS)

2.
3.
4.
5.

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX

NOMOR
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

6.

DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX

13

PEMBUKAAN SURAT KEPUTUSAN

Konsiderans Menimbang:
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokokpokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian
kiri.
Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran, maka setiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian.
Setiap pokok pikiran diawali urutan huruf abjad dengan huruf kecil
diikuti tanda baca titik, kata bahwa dengan huruf kecil dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).

Contoh Konsiderans Menimbang:

14

Menimbang :

a.

b.

c.

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit XXX, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan farmasi yang bermutu;
bahwa agar pelayanan di instalasi farmasi Rumah
Sakit XXX dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Keputusan Direktur tentang Kebijakan
Pelayanan Farmasi Rumah Sakit xxx sebagai
landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan
farmasi di Rumah Sakit xxx;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b,perlu ditetapkan dengan
Kebijakan Direktur Rumah Sakit xxx;

PEMBUKAAN SURAT KEPUTUSAN

15

Konsiderans Mengingat:

Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum lebih dari satu, maka perlu diperhatikan tata
urutan/hirarki secara kronologis tanggal/tahun terbitnya peraturan perundang-undangan tersebut. Hirarki peraturan
sesuai dengan UU no. 10 Tahun 2004 diganti dengan UU no. 12 Tahun 2011 diurutkan sebagai berikut:
a.

Undang-undang,

b.

Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang,

c.

Peraturan Pemerintah,

d.

Peraturan Presiden,

e.

Keputusan Presiden,

f.

Peraturan Menteri,

g.

Keputusan Menteri,

h.

Peraturan Daerah

16

PEMBUKAAN SURAT KEPUTUSAN

Konsiderans Mengingat (lanjutan):
Peraturan/keputusan Pengurus Yayasan
Peraturan/keputusan Direktur Rumah Sakit.
Setiap dasar hukum diawali urutan angka diikuti tanda baca
titik dan pada setiap kalimat diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;).

Contoh Konsiderans Mengingat:

17

Mengingat :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997 tentang

Psikotropika;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009
tentang Narkotika;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian;
Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 1197/ Menkes / SK
/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit;
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 573/Menkes/ SK /
VI/2008 tentang Standar Profesi Asisten Apoteker
Surat Keputusan Pengurus Yayasan Nomor : ..
tentang .;

PEMBUKAAN SURAT KEPUTUSAN

18

Diktum:

Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di

antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

Contoh Diktum:
19

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI RUMAH
SAKIT XXX.

BATANG TUBUH SURAT KEPUTUSAN

20

Memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,

misalnya :
Kesatu
:
Kedua
:
Ketiga
:
dst.
Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

Contoh Batang Tubuh:

21

Kesatu

: Kebijakan pelayanan Farmasi Rumah Sakit xxx sebagaimana tercantum

dalam Lampiran Keputusan ini.

Kedua

: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Farmasi

Rumah Sakit xxx dilaksanakan oleh .. Rumah Sakit xxx.

Ketiga

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

22

KAKI SURAT KEPUTUSAN

Kata Ditetapkan di ........ (diisi nama kota sesuai alamat instansi)

dengan huruf awal kapital dan kata pada tanggal (diisi
tanggal penetapan) dengan huruf kecil, diketik berurutan ke bawah
di sebelah kanan bawah.
Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik
berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda kurung, tidak
digarisbawahi, dan diketik di sebelah kanan bawah setelah kata
pada tanggal.

23

Contoh KAKI SURAT KEPUTUSAN

Ditetapkan di...
pada tanggal
Direktur,

NAMA JELAS

24

PEDOMAN/ PANDUAN

PEDOMAN
25

Pedoman Organisasi
Pedoman Pelayanan
Panduan
Format Margin : Top 3 cm, Left 3 cm, Right 3 cm,
Bottom 3 cm, Kertas A4, Font Arial, Size 11, Line
Spacing 1.
Ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur dan
Dokumen Pedoman/Panduan sebagai lampiran.

PEDOMAN ORGANISASI
26

BAB I
BAB II
BAB III
BAB IV
BAB V
BAB VI
BAB VII
BAB VIII
BAB IX
BAB X
BAB XI

Pendahuluan
Gambaran Umum RS
Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
Struktur Organisasi RS
Struktur Organisasi Unit Kerja
Uraian Jabatan
Tata Hubungan Kerja
Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
Kegiatan Orientasi
Pertemuan / rapat
Pelaporan : Laporan Harian, Laporan
Bulanan dan Laporan Tahunan

PEDOMAN PELAYANAN
27

BAB I

PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang

B.

Ruang Lingkup Pelayanan

C.

Batasan Operasional

D.

Landasan Hukum

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A.

Kualifikasi sumber daya manusia

B.

Distribusi ketenagaan

C.

Pengaturan jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A.

Denah ruang

B.

Standar fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX
PENUTUP

PANDUAN
28

BAB I
BAB II
BAB III
BAB IV

Definisi
Ruang Lingkup
Tata Laksana
Dokumentasi

29

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)

PROSEDUR
30

Adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah

yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
Menggunakan format baku.

FORMAT SPO

PENOMORAN PROSEDUR
32

XXX.YYY.SPO.000
Dimana :
XXX
: Kode Rumah Sakit
YYY
: Kode Gugus Tugas
SPO
: Kode dokumen (Prosedur)
000
: nomor urut

33

PROGRAM

PROGRAM
34

Adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang

disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai
tujuan organisasi.
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit
kerja/gugus tugas sehingga tujuan program dapat tercapai.
Format Margin : Top 3 cm, Left 3 cm, Right 3 cm, Bottom 3
cm, Kertas A4, Font Arial, Size 11, Line Spacing 1.
Ditetapkan dengan surat keputusan direktur dan Dokumen
Program sebagai lampiran.

SISTEMATIKA
35

I.
II.

III.
IV.
V.
VI.
VII.

VIII.
IX.

Pendahuluan
Latar Belakang
Tujuan umum dan tujuan khusus
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan, dan
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

36

FORMULIR

FORMULIR
37

Adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau

lembar naskah untuk mencatat berbagai data dan
informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu
atau lembaran tercetak dengan judul tertentu
berisi keterangan yang diperlukan.

PENOMORAN FORMULIR
38

XXX.YYY.FORM.000
Rev.00
Tgl.12-05-2014
Dimana :
XXX
YYY
FORM
000
Rev.
Tgl.

: Kode Rumah Sakit

: Kode Gugus Tugas
: Kode dokumen (Formulir)
: nomor urut
: kode revisi (ke...)
: tanggal revisi

39

PERATURAN PERUNDANGAN
(REGULASI EKSTERNAL)

DOKUMEN REGULASI/ EKSTERNAL

40

Adalah dokumen yang dikeluarkan/diterbitkan oleh

pemerintah/badan/organisasi/institusi yang digunakan
sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas organisasi.
Penomoran dokumen:

000/YYY/DE/THN
Dimana :
000 : nomor urut
YYY
: Kode Rumah Sakit
DE : Kode dokumen (Dokumen Eksternal)
THN : Tahun diterima dokumen

PENGENDALIAN DOKUMEN
MFK harus menetapkan, mendokumentasikan dan memelihara
prosedur untuk mengendalikan semua dokumen dan informasi
(dari sumber internal dan eksternal) yang merupakan bagian
dokumentasi mutunya. Salinan dari tiap dokumen terkendali ini
harus diarsipkan untuk acuan di kemudian hari. Pimpinan RS
harus menetapkan masa penyimpanan.
Dokumen terkendali ini harus disimpan dalam bentuk tertulis,
serta dapat disimpan dalam bentuk elektronik. Penyimpanan
dokumen disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Jenis Dokumen Yang Harus Dikendalikan

Dokumen Regulasi Internal (Kebijakan,

Pedoman, Panduan, SPO, Program, Formulir)
Dokumen Regulasi Eksternal (Peraturan
Perundangan, Buku Referensi)

2. Buat Daftar Induk Dokumen

Semua dokumen yang terkait dengan sistem manajemen mutu harus
diberi identitas secara unik (tidak ada duanya) yaitu meliputi:
Judul;
Edisi atau tanggal revisi terbaru, atau nomor revisi, atau ketiganya;
Jumlah halaman (bila mungkin);
Wewenang untuk menerbitkan; dan
Pencantuman sumber.

Contoh

3. Buat Usulan Perubahan Dokumen

47

DOKUMEN MFK

STANDAR

DOKUMEN

MFK 1

MFK 2

Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
Program MFK RS atau rencana induk MFK
Bukti pelaksanaan kegiatan
Bukti evaluasi/update program/rencana induk

MFK 3

Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS

Sertifikasi kompetensi
Laporan kerja

Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas

Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll
Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes
Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.

STANDAR

DOKUMEN

MFK 3.1

Program monitoring manajemen risiko

Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
RTL dari hasil monitoring

MFK 4

Identifiaksi risiko
Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
SPO identifikasi pengunjung
Laporan kejadian cedera
Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi
Monitoring kepatuhan unit independen

STANDAR

DOKUMEN

MFK 4.1

Hasil pemeriksaan fasilitas

Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.

MFK 4.2

MFK 5

Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD

(perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3)
Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya.
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS
MSDS
Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya
MoU dengan penyewa lahan RS

Anggaran untuk perbaikan dan ijin2

STANDAR

DOKUMEN

MFK 6

MFK 6.1

Program dissater
Post test
Sertifikasi

MFK 7

Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal)

Disaster plan
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Pelatihan kewaspadaam disaster

Regulasi tentang penanggulangan kebakaran

Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Program K3
Laporan kegiatan
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan RS

STANDAR

DOKUMEN

MFK 8

MFK 8.1

Regulasi tentang pemeliharaan alat

Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

MFK 8.2

Rencana Kerja dan Anggaran alat medis

Daftar inventaris peralatan medis
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
Bukti ujicoba alat
Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat

Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS

Bukti penarikan produk/alat

STANDAR

DOKUMEN

MFK 9

Dokumen (-)

MFK 9.1

MFK 9.2

Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber
alternatifnya.
Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum
Daftar sumber alternatif listrik atau air minum

Daftar sumber alternatif air minum dan listrik

Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
Data hasil ujicoba

STANDAR

DOKUMEN

MFK 10

MFK 10.1

Pengadaan air bersih

Pemantauan air bersih

MFK 10.2

Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti

Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan

sistem kunci
Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba

STANDAR

DOKUMEN

MFK 11

MFK 11.1

Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya

MFK 11.2

MFK 11.3

Program pelatihan MFK

Pre/post test
Sertifikasi

Rencana Kerja dan Anggaran

Program manajemen fasilitas dan keselamatan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi
Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti
Program pelatihan
Sertifikasi

MENGAPA POKJA MFK

MENGELOLA DOKUMEN AKREDITASI RS VERSI
2012 DENGAN

SMARTMFKVERSI 1.0

DEFINISI UMUM

SmartMFK adalah aplikasi Sistem Informasi

Dokumen Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan berbasis Teknologi Informasi
(komputer) yang siap menangani pengelolaan dan
pendokumentasian regulasi dan dokumen lain
yang dipersyaratkan dalam Akreditasi Rumah
Sakit khususnya chapter Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) secara tersentral.

MAKSUD DAN TUJUAN

1.

2.

3.

Efisiensi sumber daya

(waktu, biaya, tenaga,
ruang penyimpanan).
Peningkatan Kinerja
bagian dokumen /
pengelola dokumen.
Continous
Improvement.

Cost

Efficiency
Strategy
Speed

Quality

HIRARKI PEMAKAI / USER

Administrator : Administrator Aplikasi
Auditor : Auditor Sistem Manajemen Mutu Internal
User : Pegawai yang bertugas di unit / bagian /
bidang terkait pokja MFK.

ALUR PENGELOLAAN DOKUMEN MFK DENGAN SMARTMFK

1.

2.

3.

4.

5.

Unit terkait Pokja MFK membuat draft dokumen kebutuhan

Akreditasi.
Pokja MFK menfasilitasi dan meneruskan kepada unit dokumen
sentral.
Unit Dokumen Sentral memfinalisasi dokumen dan memintakan
pengesahan/penetapan kepada direktur RS.
Unit Dokumen Sentral mengunggah/upload dokumen yang sudah
syah ke dalam sistem komputer.
Unit terkait mengakses dokumen yang sudah final sesuai hak
aksesnya.

Apa modul/Fitur
SmartMFK?

1. Standar dan Elemen Akreditasi

2. MATERI TELUSUR

3. DOKUMEN

4. REGULASI INTERNAL (KEBIJAKAN, PEDOMAN, SPO, DLL)

5. PERATURAN PERUNDANGAN

PEMENUHAN PERATURAN PERUNDANGAN

6. MATERIAL SAFETY DATA SHEET (MSDS)

APA HARDWARE UNTUK MEMBANGUN

SISTEM SmartMFKversi 1.0?

KOMPUTER SERVER
SERVER DENGAN SPESIFIKASI MINIMAL:

Prosesor Intel Pentium i3

Harddisk 500 GB

RAM 4 GB DDR3

CDRW / DVDRW

LCD Monitor

Keyboard standar

Mouse standar

LAN Card 100 / 1000 Mb

JARINGAN LAN

Switch Hub

KOMPUTER USER / CLIENT / UNIT

Komputer dengan spesifikasi minimal:

Processor Pentium II-300 MHz atau lebih tinggi,

RAM 500 MB atau lebih tinggi,

VGA dengan resolusi 1024 x 768 pixel,

Hard disk 120 GB atau lebih besar,

Monitor VGA atau SVGA minimal 2 Mb,

Mouse dan

LAN Card 100 / 1000 Mb.

APA SOFTWARE UNTUK MEMBANGUN

SISTEM SmartMFK versi 1.0?

PADA KOMPUTER SERVER

Pada komputer Server harus diinstal:
Windows Server 2003 atau lebih tinggi (meskipun
bisa berjalan dengan windows bukan server) atau
LINUX.
Aplikasi Web Server (Apache XAMPP, LAMPP, dll)
MySQL Server, yang berguna untuk menyimpan data.
Aplikasi SmartMFKversi 1.0

SOFTWARE PADA KOMPUTER CLIENT

Pada komputer/Gadge Client harus diinstal:
Windows XP / Vista / 7 / 8 / 10, Linux
atau Android.
Software Browser Internet (Firefox, Chrome,
dll)

PENUTUP / SIMPULAN

Komputer hanya sebagai ALAT BANTU bukan sebagai PENGGANTI

pelaksana pekerjaan.
SmartMFKversi 1.0 hanyalah aplikasi untuk mengelola (menyimpan)
data yang dimasukkan oleh pengguna, maka tetap berlaku dalil GIGO
(Garbage In Garbage Out).
SmartMFKversi 1.0 akan terus berkembang seiring dengan
permintaan/masukan dari para pemakai aplikasi ini, dan
perkembangan teknologi informasi, arsiparis harus terus mengikuti
perkembangan tersebut.

QUISTION?