Skoring Sa Akreditasi Puskesmas Edit - Copy 02

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
pamenang
bangko
Surveior
Kriteria.1.1.1.
SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA/ANALISIS
5
5
5
5
5
5
30
10
10
10
10
10
10
60
Sk ada,blom ada nomor dan Tanda tangan

ada jadwal dan jenis pelayanan di ruang tunggu
ada notulen daftar hadir
ada hasil identifikasi hasil survey dan daftar nama
ada,
ada
Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
10
5
5
20
SKOR Maksimal
10
10
10
30
Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
5
5
5
15
SKOR Maksimal
10
10
10
30
Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
5
5
5
10
5
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
5
5
5
5
20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
Kriteria 1.2.1
EP 1
SKOR
5
SKOR Maksimal
10
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah
50.00%
ada survey melibatkan masyarakat

ada sop,blom ada nomor dan Tanda tangan
66.67%
ada hasil identifikasi

ada hasil inovasi
ada hasil perbaikan
50.00%
ada RUK
ada RPK
ada,
RUK Dan RPK terintegrasi
Renstra dalam perbaikan
60.00%
SOP ADA
SK ADA
ADA ,belum lengksp
ada dalam proses revisi
50.00%
sdh ada
EP 2
5
10
10
20
SKOR
10
10
20
SKOR Maksimal
10
10
20
SKOR
5
5
5
5
5
5
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
10
10
5
25
SKOR Maksimal
10
10
10
30
Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah
SKOR
5
5
5
5
5
5
5
10
5
5
10
65
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110
Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
5
5
5
5
20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
Kriteria 1.3.1.
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah
1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah
50.00%
LENGKAP
LENGKAP
100.00%
ADA sebagian
ada kemudahan pasien
jadwal ada
ada kotak saran
50.00%
ada
ada kesepakatan bersama
belum lengkap
83.33%
ada
semua sop belum terkumpul
ada
ada
ada
ada,
alaur kerja
ada kesempatan konsultasi
ada
ada
pasti didukung kapus
59.09%
SOP ada,belum di tanda tangan

ada analisa,
ada tindak lanjut
belum di evaluasi
50.00%
EP
EP
EP
EP
EP
1
2
3
4
5
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
5
5
5
5
5
25
10
10
10
10
10
50
SKOR
5
5
5
5
5
25
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
ADA
ada di pkp
ada di pkp
ada di pkp
ada di pkp
50.00%
ada
ada
ada
ada
50.00%
335
590
56.78%
di
di
di
di
pkp
pkp
pkp
pkp
smas (PPP)
SARAN
akan di beri nomor dan tandatangan
dalam perbaikan
lagi dalam perbaikan
akan di beri nomor dan tandatangan
dokumen eksternal
aka melengkapi notulen RPK
dalam perbaika
belum ada tdd kapus

belum lengkap
belum semua bulan belum di isi
notulen revisi dari lokmin dan daftar hadir
belum tanda tangan
harus mengetahui pelayanan di pkm
akan di buat petunjuk arah ke puskesmas

jadwal belum lengkap, belum tanda tangan
melengkapi laporan perjalanan
belum tanda tangan dan nomor

belum lengkap hasil kegiatannya

BLOM ADATTD,DAN NOMOR SURAT
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
pamenang
bangko
Surveior
Kriteria.1.1.1.
SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA/ANALISIS
10
10
10
10
10
5
55
10
10
10
10
10
10
60
ADA
ADA
ada notulen daftar hadir
ada hasil identifikasi hasil survey dan daftar nama
ada,
belum ada
Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
30
Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
10
10
5
25
SKOR Maksimal
10
10
10
30
Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
10
10
5
10
5
40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
SKOR
10
10
10
SKOR Maksimal
10
10
10
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah
91.67%
ada survey melibatkan masyarakat

ada
ada
100.00%
ada
ada hasil inovasi
ada hasil perbaikan
83.33%
ada RUK
ada RPK
ada,
RUK Dan RPK terintegrasi
Renstra dalam perbaikan
80.00%
SOP ADA
SK ADA
ada
EP 4
10
40
10
40
Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
10
10
20
SKOR Maksimal
10
10
20
Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
10
10
20
SKOR Maksimal
10
10
20
SKOR
10
10
10
10
10
10
60
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
30
Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
SKOR
10
5
10
10
10
10
0
10
10
10
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Jumlah
1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah
ada
100.00%
ada
ada
100.00%
ada
ada
100.00%
ada
ada
jadwal ada
ada kotak saran
100.00%
ada
ada
ada
100.00%
ada
semua sop belum terkumpul
ada
ada
ada
ada,
belum ada
ada kesempatan konsultasi
ada
ada
EP 11
10
95
10
110
Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
5
5
5
5
20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
5
5
5
5
5
25
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
5
5
5
5
5
25
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ada
86.36%
SOP ada,belum di tanda tangan

ada analisa,
ada tindak lanjut
belum di evaluasi
50.00%
ADA
ada di pkp
ada di pkp
ada di pkp
ada di pkp
50.00%
ada
ada
ada
ada
50.00%
485
590
82.20%
di
di
di
di
pkp
pkp
pkp
pkp
an Puskesmas (PPP)
SARAN
dalam perbaikan
segera dibuat
perlu perbaikan
dokumen eksternal
aka melengkapi notulen RPK
dalam perbaika
perlu perbaikan
akan di buat petunjuk arah ke puskesmas
akan dikumpulkan semua sop
BLOM ADATTD,DAN NOMOR SURAT
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior
:Bangko ex
:
:
:
KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
SKOR
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.13.
EP 1
EP 2
SKOR
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
EP 3
Jumlah
KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
0
2.3.14.
SKOR
KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
2.4.1.
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
0.00%
KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
20
KRITERIA 2.5.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
SKOR
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
2.6.1.
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100
0.00%
0
1210
0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes
FAKTA/ANALISIS
najemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
:Bangko ex
:
:
KRITERIA 3.1.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%
KRITERIA 3.1.2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
KRITERIA 3.1.3
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
5
10
10
25
SKOR Maksimal
10
10
10
30
KRITERIA 3.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
SKOR
10
10
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
FAKTA/ANALISIS
sk ada
ada
ada
ada
ada
belum ada
belum ada
belum ada
0.00%
pemahaman penanggung jawab / pelaksana kegiatan

ada
ada
83.33%
ada
belum ada
belum ada
EP 5
Jumlah
10
30
10
50
60.00%
KRITERIA 3.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
30
100.00%
KRITERIA 3.1.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
10
10
10
10
0
40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
KRITERIA 3.1.7
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
100.00%
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ada
ada
ada
ada
ada
belum ada
80.00%
245
320
76.56%
REKOMENDASI
segera
segera
segera
segera
dibuat
dibuat
dibuat
dibuat
pemahaman untuk penanggung jawab/ pelaksana kegiatan
akan segera disiapkan

akan segera disiapkan
segera dibuat
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
:
:
:
:
KRITERIA 4.1.1.
SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA/ANALISIS
10
blm ada SK dan SPO idntifikasi kebutuhan masyarakat dlm keg. UKM
10
Tidak ada kerangka acuan, meode, instumen analisis kebut. masy
10
catatan hasil analisis tidak ada walaupun di musrenbang kec. Sudah didokumentasikan
10
blm ada perencanaan dan petunjuk pelaksanaan kecuali juklak dana DAU
10
bukti pelaksanaan ada namun tidak semua matri terdokumentasi
10
Koordinasi LP/LS dilaksanakan namun tidak tersedia SPO
Jumlah
10
15
10
70
KRITERIA 4.1.2.
SKOR
SKOR Maksimal
10
tidak ada kerangka acuan untk umpan balik kebut. Masy.
10
tidak ada pendokumentasian untuk mengidentifikasi umpan balik
10
tak ada SPO pembahasan umpan balik dan dok. Pelaks,hsl pmbhsn,tindak lanjut.
10
tidak ada dokumentasi perbaikan rencana keg. UKM
Jumlah
0
0
10
50
KRITERIA 4.1.3.
SKOR
SKOR Maksimal
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang
disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk
tiap UKM Puskesmas.
sdh ada perencanaan dan petunjuk pelaksanaan kecuali juklak dana DAU
21.43%
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat
maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan
lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau
pelaksanaan kegiatan.
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana
maupun pelaksanaan kegiatan.
tidak ada dokumentasi tindak lanjut dan evaluasi perbaikan UKM

0.00%
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.
0
10
tidak ada dokumen hasil identifikasi maslh dan perubahan regulasi
10
10
10
Jumlah
0
5
10
50
KRITERIA 4.2.1.
SKOR
SKOR Maksimal
10
Tdak Ada jadwal kegiatan dan rencana kegiatan UKM
10
Ada dlm SK kepala Puskesmas utk pelaksana UKM puskesmas tp tdk semua kgt UKM
10
10
Ada bukti surat pemberitahuan sosialisasi
10
10
Ada bukti daftar hadir dan SPJ
Jumlah
0
25
10
50
KRITERIA 4.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
10
tidak ada SOP penyampaian dan bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
10
10
10
tidak ada SOP penyampaian dan bukti informasi kegitan UKM
0
0
10
50
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
tidak ada dokumn hasil identifikasi Peluang Peluang Perbikan inovasi
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum

komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
Ada bukti pembahasan dengan lintas sektor namun dlm form. Kom masykt tidak ada
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
Tidak ada rencana perbaiki untuk inov,evaluasi dan tidak ada eval
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Tidak ada bukti sosialisasi
10.00%
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan.
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut

50.00%
1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat,

kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program
terkait.
3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan
kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.
Jumlah
tidak ada rencana TL dan TL hasil evaluasi

0.00%
ran (PPBS)
REKOMENDASI
dibuatkan SK dan SPO
dibuatkan kerangka acuan, metode, instumen analisis

setiap kebutuhan dan harapan masyarakat di dokumentasikn d puskesmas slah satunya musrenbang
akan dilengkapi petunjuk pelakanaan dana DAU dan mengbil pedoman penylgaraan UKM dri KEMNKES
semua materi sosialisasi UKM harus didoumentasikan
Dbuatkan SPO koordinasi komunikasi LP/LS dan mengbil pedoman penylgaraan UKM dri KEMNKES
akan dilengkapi petunjuk pelakanaan dana DAU
dibuatkan kerangka acuan untuk umpan balik kebut. Masy

membuat dokumentasi identifikasi umpan balik
membuat SPO pembahsn umpan balik dan dok. Pelaks,hsl pmbhsn,tindak lanjut.
membuat ada dokumentasi perbaikan rencana keg. UKM
membuat dok. tindak lanjut dan evaluasi perbaikan UKM
Membuat dokumen hasil identifikasi maslh dan perubahan regulasi terkait keg. Ukm serta megmbil pdman dri KEMNKES
Membuat dokumn hasil identifikasi Peluang Peluang Perbikan inovasi
membuat semua hasil pembahasan dengan lintas sektor dengaan lengkap serta hasil pmbhsn dg form. Kom masykt
Membuat
rencana perbaiki untuk inov,evaluasi dan tidak ada eval
Membuat bukti sosialisasi dg daftar hadir, materi dan fot dokmtsi
Membuat Jadwal kegiatan dan rencana kegiatan UKM

Membuat SK kepala Puskesmas utk semua pelaksana UKM puskesmas
membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut
membuat SOP penyampaian dan bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas

membuat SOP penyampaian dan bukti informasi kegitan UKM

membuat rencana TL dan TL hasil evaluasi
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1.
: Bangko ex
: Bangko ex
:
: SELF ASSESMEN BA
SKOR
1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
5
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM

Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.
5
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap

Penanggung jawab UKM Puskesmas.
0
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
0
10
SKOR
1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM

Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
5
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan

orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana

yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka
acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
0
5
SKOR
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap

UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
0
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan

kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang

diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
0
0
SKOR
1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan

kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.
0
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
0
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
5

melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
5
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
0
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko

dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
0

dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
0
10
SKOR
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
5

melakukan analisis risiko.

merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
10

melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
5

terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
5
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko

dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
10
40
SKOR
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan

Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
0
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana,

kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
5
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri,

perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media
komunikasi yang ditetapkan.
0
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang

bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
10
20
SKOR
1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK

Puskesmas.
10
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
10
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun

RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
10
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh

10
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh

Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis)

dilakukan.
10
50
SKOR
0
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

0
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil

kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
0
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil

kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
0
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.

monitoring pelaksanaan kegiatan.
0
0
SKOR
10
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang

jelas.
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
5
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
10
5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan

berdasarkan prosedur yang jelas.
5
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
10
10
55
SKOR
1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
10
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas.
10
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

kewenangan.
10
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.

5
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas

10
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban

tugas.
10
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.

Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
10
65
SKOR
1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap

Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
10

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
5
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
5
30
SKOR
1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian

tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
0
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan

waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.
5
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan

terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
10
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
5
20
SKOR
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas

program mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
10
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas

sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor
terkait.
4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan

dalam kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan

melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
10
40
SKOR
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur

komunikasi dan koordinasi program.
5

komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait.
10

melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
5

terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
10
30
SKOR
1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan

prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
0
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen

yang digunakan dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang

menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
0
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan

kegiatan disimpan dan dikendalikan.
0
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
0
SKOR
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring

kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
0
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.

0
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan

dan prosedur monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan

monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
0
5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.

Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja

tiap UKM Puskesmas.
0
0
SKOR
0
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.

0
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan

dan prosedur evaluasi kinerja.
0
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan

evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas

tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan.
0
0
SKOR
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
0
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
0
0
SKOR
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan

kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
0
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian

secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
0
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana

melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
0
4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan

dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
0
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian

kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
0
0
SKOR
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
10
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit

dua kali setahun.
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan,
dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
5
10
25
SKOR
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran

sesuai dengan kerangka acuan.
0
2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
0
0
SKOR
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan

budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati
bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
0
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

memahami aturan tersebut.

melaksanakan aturan tersebut.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak

lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
0
400
1010
0
10
0
0
EP 2
5
0
5
0
5
5
5
5
0
0
0
0
5
0
0
0
0
5
5
5
0
0
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
#VALUE!
BAB.V. Kepemimpinan
Bangko ex
Bangko ex
SELF ASSESMEN BAB V PKM KKI

SKOR Maksimal
FAKTA/ANALISIS
10
ada blm sesuai
10
10
10
40
25.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
12.50%
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR Maksimal
14.29%
10
10
10
10
10
10
60
66.67%
SKOR Maksimal
10
10
POA, dan STBM yang ada
10
10
SOP blm ada
10
50
Bukti di pihak swasta

40.00%
SKOR Maksimal
10
ada di BOK dan BPJS
10
10
10
10
50
100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
0.00%
10
10
10
10
10
10
70
78.57%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR Maksimal
92.86%
10
10
10
10
40
75.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
50.00%
10
10
10
10
50
80.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
75.00%
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
0.00%
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
83.33%
SKOR Maksimal
10
10
20
SKOR Maksimal
0.00%
10
10
10
10
40
0.00%
39.60%
hanya sebagian yg di berikan informasi pengobatan alternatif lainnya
tidak ada SK ttg jenis - jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas
Pemberian anestesi lokal ada,Spo pemberian anestesi lokal & sedasi blm ada
monitoring ada, SK & SPO blm ada
pencatatan pemberian anestesi lokal & sedasi,tekhnik nya belum ada
SK & SPO tidak ada

blm ada SPO ( SDA )
10
SDA
Blm ada pelaksanaan informed consent & SPO informed consent
SDA ( SPO )
tidak dilakukan
SDA, (SPO tindakan pembedahan blm ada )
SK & spo tdk sempat dilakukan

buku panduan penyuluhan hanya sebagian yg ada
SDA
sebagian melakukannya
10
10
10
10
10
belum dilakukan,SPO blm ada
10
10
10
tdk ada proses penyiapan & pendistribusian makanan
kadang - kadang
kadang - kadang bila ada kasus,SPO asuhan gizi belum ada

dilaksanakan bila ada kasus saja
tdk ada SPO pemulang pasien & tindak lanjut pasien

Pelaksanaan sudah, SK belum ada
Pelaksanaan sdh, Dokumen /buku panduan kriteria pemulangan pasien jenis peny blm
kadang-kadang saja
pelaksanaan ada, SPO blm ada
belum ada SPO pemulangan pasien
Tidak rutin dilakukan

Tidak rutin dilakukan, SPO belum ada
Proses sdh dilakukan,SPO belum ada

Pemberian informasi sdh, SPO belum ada
Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria sdh, dokumen belum ada
belum ada informed consent khusus
epemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REK
SDA ( SPO yannis )

SDA ( Membuat proses penyusunan & penerapan rncn layanan )
Mencantumkan semua perubahan rencana layanan pasien dalam rekam medis

SDA
Membuat dokumen daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
Membuat SPO penanganan pasien risiko tinggi

SDA
SDA ( SK MOU RS rujukan )
Membuat SPO kewaspadaan universal & menyiapkan dokumen eksternal
Membuat dokume daftar indikator klinis yg digunakan utk pemantauan & arsip evaluasi layanan klini
Membuat pemantauan & penilaian dg menggunakan indikator yg ditetapkan
Melakukan Evaluasi thd hasil monitoring yannis ( SDA )
Membuat arsip data analisis hasil monitoring & evaluasi

SDA
Membuat SK identifikasi & penanganan keluhan pasien

Membuat SPO identifikasi & penanganan keluhan pasien
Membuat kerangka acuan tindak lanjut keluhan pasien & arsip hasil identifikasi keluhan analisis
SDA
Membuat SK & SPO ttg mewajibkan penulisan lengkap dlm rekam medis( semua tindakan & pengobat
Membuat SK & SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan
Membuat SK & SPO ttg hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Memberikan informasi kpd pasien ttg tersedianya alternatif pelayanan & pengobatan
Membuat SK jenis - jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas

Membuat SK ttg tenaga kesehatan yang berwenang melakukan sedasi
Membuat SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
Membuat SK & SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal & sedasi
Mengarsip kan pencatatan pemberian anestesi lokal & sedasi serta tekhnik pemberiannya dlm rekam
Membuat SK ttg jenis - jenis pembedahan minor yg dpt dilakukan di pkm & SPO tindakan pembedaha
Membuat SPO tindakan pembedahan( SDA )
SDA
Membuat SPO informed consent
SDA ( SPO )
membuat catatan laporan operasi( bedah minor ) dlm rekam medis
SDA ( SPO tindakan pembedahan )
Membuat SK & SPO pendidikan / penyuluhan pada pasien

Menyiapkan buku panduan penyuluhan pasien
SDA
Melakukan pasenilaian efektifitas penyuluhan pd pasien & mencatatnya dlm rekam medis
Membuat SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

Petugas gizi akan mencatat pemesanan makanan pasien rawat inap & SDA ( SPO )
Petugas gizi membuat rencana asuhan asuhan gizi pasien rawat inap
Petugas gizi akan memvariasikan pilihan makanan pasien rawat inap berdasarkan kondisi & kebutuha
Membuat SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
membuat SPO penyiapan makanan & distribusi makanan yang aman

Membuat SPO penyimpanan makanan & bahan makanan
SDA
Membuat SPO asuhan gizi

SDA
TIM gizi( dokter,perawat,nutritionis) memonitoring respon pasien thd terapi gizi
membuat pencatatan respon terapi pasien dlm rekam medis
Membuat SPO Pemulangan pasien & tindak lanjut pasien

Membuat SPO ttg penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
Menyiapkan dokumen/buku acuan kriteria pemulangan pasien sesuai jenis penyakit & tindak lanjutny
Menyiapkan bukti umpan balikdari sarana kesehatan lain
Membuat SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
SDA ( SPO pemulangan pasien & SPO rujukan)
Melakukan respon ulang ( pemahaman ) terhadap pasien, atas informasi yang telah di sampaikan & m
Membuat SPO evaluasi prosedur penyampaian informasi, & bukti/arsip evaluasi & tindak lanjut
Membuat SPO transportasi rujukan

SDA ( membuat SPO rujukan )
Membuat kriteri pasien yg perlu/harus dirujuk
Membuat Informed consent persetujuan rujukan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 6.1.1.
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.
:
:
:
:
SKOR
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan

kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan
upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
5
SKOR
10
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikatorindikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
10

menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.

pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
5
30
SKOR
1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait

dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan

saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif

dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
10
SKOR
1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari

tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
10
SKOR
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai

prosedur yang ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.

UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.
Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
evaluasi kegiatan kaji banding.
SKOR
0
0
0

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji
banding.
Jumlah
KRITERIA 6.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 6.1.8
EP 1
EP
EP
EP
EP
2
3
4
5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah
KRITERIA 6.1.9.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 6.1.10
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
SKOR
10
10
10
10
10
5
55
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
SKOR
5
0
5
5
5
20
SKOR
0
5
EP 6
Jumlah
0
0
5
0
10
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
150
550
10
0
5
5
5
5
0
0
5
0
EP 4
0
0
0
5
0
10
0
0
EP 2
5
5
0
5
0
5
5
5
5
0
0
0
0
5
0
0
0
0
5
5
5
0
0
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
#VALUE!
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
SKOR Maksimal
10
8.33%
10
10
10
10
50
60.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
25.00%
10
10
40
25.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
16.67%
10
70
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
91.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90
5.56%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
40.00%
10
10
10
10
60
16.67%
27.27%
Tdk ada pencatatan daftar kasus-kasus gawat darurat/berisi
pelaksanaan sdh dilakukan, SPO kewaspadaan universal & d
Tdk ada daftar indikator klinis yg digunakan utk pemantau
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Pelaksanaan sdh, Dokumen /buku panduan kriteria pemulang
BAB. VI. Sasaran Kinerja da
FAKTA/ANALISIS
belum ada komitmen perbaikan kinerja
belum ada SK kepala puskesmas tentang peningkatan kinerja
belum ada SK kepala puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
masih ada yang kurang faham
belum ada RTL perbaikan kerja
belum ada bukti-bukti inovasi dalam penyelenggaraan UKM
ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan perbaikan kinerja
ada bukti indikator penilaian kinerja dalam rapat EKP setiap 3 bln 1x
belum ada komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
ada di bahas di minilokakarya,tapi bukti tertulis belum lengkap
bukti ada dalam laporan bulanan
bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatakan lintas

program dan lintas terkait ada tapi belum lengkap
bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor ada dalam buku notulen
rapat tapi belum lengkap
belum ada keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
belum ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
belum ada pedoman da intrumen survei dari tokoh masyarakat,LSM,atau sasaran
arsip ada tapi belum lengkap
belum ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinereja
bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja ada tapi belum lengkap
belum ada SK,SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
belum ada dokumentasi kegitan perbaikan kinerja
ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kelintas program dan lintas sektor
tapi belum lengkap
belum ada perencanaan kaji banding pelaksanaan UKM puskesmas
belum ada instrumen kaji banding
belum ada laporan pelaksanaan kaji banding
belum ada Perencanaan perbaikan pelaksanaan program berdasarkan hasil kaji

banding
belum ada laporan pelaksanaan perbaikan

belum ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding
belum ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
perencanaan/pedoman upaya KIA dari dinas kab/kota ada

indikator kinerja upaya KIA dan pencapaian ada
perencanaan/pedoman dan arsip kegiatan upaya KIA dan pencapaian kinerja ada
pedoman/kerangka acuan dan arsip pelaksanaan upaya KIA ada
arsip laporan pelaksanaan upaya KIA ada
hasil evaluasi upaya KIA ada,RTL belum tertulis
belum ada perencanaan ,pedoman,SK pelaksanaan program PONED dipuskesmas

belum ada SPO,SK pelaksanaan program PONED
belum ada kebijakan dari dinas dalam pelaksanaan PONED
Tidak berjalan,karena tim yang dilatih sudah pindah tugas.
belum ada perencanaan dan hasil evaluasi pelaksanaan program PONED
dipuskesmas
SPO rujukan belum ada
SPO penanganan kasus yg boleh ditangani pusksmas tidak ada
belum ada SPO Rujukan kerumah sakit PONEK
Data rujukan kerumah sakit PONEK ada tapi belum maksimal.
perencanaan program penanggulangan HIV/AIDS dipukesmas ada tapi belum

lengkap
Belum ada Sk dan SPO kepala puskesmas tentang pembentukan tim
penanggulangan HIV/AIDS
tim penanggulangan HIV/AIDS ada,uraian tugas tidak ada.
arsip kegiatan tim ada mungkin masih belum lengkap
hasil evaluasi pelaksanaan program kerja tim ada,RTL tidak ada
belum ada SK ketentuan menerapkan DOTS dipuskesmas

arsip dan laporan pelaksanaan DOTS ada
SPO penanganan TB dengan strategi DOTS belum ada

laporan pelaksanaan strategi DOTS belum ada
arsip pelaksanaan penanganan TB dengan strategi DOTS ada
RTL terhadap hasil evaluasi belum ada
tidak rutin pencatatan direkam medik sec. rutin
Tdk ada pencatatan daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
SK petugas IGD ada, SPO penanganan pasien risiko tinggi belum ada
SDA
pelaksanaan sdh dilakukan, SK MOU RS rujukan belum ada
pelaksanaan sdh dilakukan, SPO kewaspadaan universal & dokumen eksternal belum ada
Tdk ada daftar indikator klinis yg digunakan utk pemantauan & evaluasi layanan klinis
Tdk ada pemantauan & penilaian yg menggunakan indikator yg ditetapkan
Evaluasi belum ada
tidak ada spo

sebagian ada,dokumen hasil tindak lanjut blm ada
hanya sebagian yg di berikan informasi pengobatan alternatif lainnya
tidak ada SK ttg jenis - jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas
Pemberian anestesi lokal ada,Spo pemberian anestesi lokal & sedasi blm ada
monitoring ada, SK & SPO blm ada
pencatatan pemberian anestesi lokal & sedasi,tekhnik nya belum ada
SK & SPO tidak ada

blm ada SPO ( SDA )
SDA
SDA ( SPO )
tidak dilakukan
SDA, (SPO tindakan pembedahan blm ada )
SK & spo tdk sempat dilakukan

buku panduan penyuluhan hanya sebagian yg ada
SDA
sebagian melakukannya
belum dilakukan,SPO blm ada
kadang - kadang
tdk ada proses penyiapan & pendistribusian makanan
kadang - kadang bila ada kasus,SPO asuhan gizi belum ada

dilaksanakan bila ada kasus saja
tdk ada SPO pemulang pasien & tindak lanjut pasien

Pelaksanaan sudah, SK belum ada
Pelaksanaan sdh, Dokumen /buku panduan kriteria pemulangan pasien jenis peny blm ada
kadang-kadang saja
pelaksanaan ada, SPO blm ada
belum ada SPO pemulangan pasien


belum ada informed consent khusus
. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
REK
akan di laksanaan penggalangan komitmen
akan di buatkan Sk
akan di buatkan SK
pelajari kembali pemahaman tentang perbaikan kinerja
Membuat RTL perbaikan kinerja
Membuat arsip inovasi dalam penyelenggaraan UKM
bukti pertemuan ada dalam buku minilokakarya setiap bulan 1x
bukti penilaian dan hasilnya ada dalam EKP
Membuat komitmen peningkatan kinerja
Membuat rencana
Melengkapi arsip bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Melengkapi arsip
Melengkapi arsip
Membuat arsip bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
Membuat arsip bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Mencari pedoman/panduan tentang proses pelaksanaan survei,metode,analisis,dan hasil-hasilnya
Melengkapi arsip pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,LSM, dan sasarannya
Membuat arsip untuk keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
Melengkapi arsip untuk keterlibatan dalam pelaksanaan dalam perbaikan kinerja
Membuat SK dan SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
Membuat arsip dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
Membuat arsip sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektoral
Membuat perencana kaji banding pelaksanaan UKM
Mencari pedoman tentang proses penyusunan instrumen kaji banding
Membuat arsip laporan pelaksanaan kaji banding
Membuat rencana perbaikan pelaksanaan program berdasarkan hasil kaji banding
Membuat arsip laporan pelaksanaan perbaikan

Membuat arsip hasil evaluasi kegiatan kaji banding
Membuat arsip hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
meningkatkan kembali upaya KIA

meningkatkan kembali upaya KIA dan pencapaiannya
meningkatkan kembali upaya KIAsesuai dengan pedoman dari dinkes kabupaten.
meningkatkan kembal ipelaksanaan upaya KIA
meningkatkan laporan pelaksanaan yang belum tercapai
Membuat RTL pelaksanaan upaya KIA
Membuat perencanaan,mencari Pedoman dan membuat SK dari kepala dinas kesehatan kabupaten
Membuat SK,SPO pelaksanaan PONED
Kolaborasi kembali dengan kepala dinas kab/kota.
Membentuk tim PONED dengan uraian tugas dan melengkapi arsip pelaksanaan program PONED
Membuat perencanaan dan pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED dan evaluasinya
Membuat
Membuat
Membuat
Membuat
SPO rujukan data

SPO penanganan kasus yang boleh di tangani puskesmas
SPO rujukan ke rumah sakit PONEK
usulan pelatihan tim PONED ke rumah sakit PONEK
meningkatkan kembali jika masih ada target yang belum tercapai

Membuat SK,SPO dan mencari pedoman tentang pembentukan tim penanggulangan HIV/AIDS
Membuat uraian tugas
meningkatkan kembali jika masih ada target yang belum tercapai
Membuat RTL pelaksanaan program kerja tim
Membuat SK dan mencari pedoman ketentuan menerapkan DOTS di puskesmas

Melengkapi arsip pelaksanaan DOTS yang masih kurangdi puskesmas
Membuat SPO penanganan TB dengan strategi DOTS

Membuat arsip laporan pelaksanaan strategi DOTS
Melengkapi arsip pelaksanaan DOTS yang masih kurangdi puskesmas
Membuat RTL dan arsip pelaksanaan strategi DOTS di puskesmas
SDA ( SPO yannis )

SDA ( Membuat proses penyusunan & penerapan rncn layanan )
Mencantumkan semua perubahan rencana layanan pasien dalam rekam medis

SDA
Membuat dokumen daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
Membuat SPO penanganan pasien risiko tinggi
SDA
SDA ( SK MOU RS rujukan )
Membuat SPO kewaspadaan universal & menyiapkan dokumen eksternal
Membuat dokume daftar indikator klinis yg digunakan utk pemantauan & arsip evaluasi layanan klini
Membuat pemantauan & penilaian dg menggunakan indikator yg ditetapkan
SDA

Membuat kerangka acuan tindak lanjut keluhan pasien & arsip hasil identifikasi keluhan analisis
SDA
Membuat SK & SPO ttg mewajibkan penulisan lengkap dlm rekam medis( semua tindakan & pengobat
Membuat SK & SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan
Membuat SK & SPO ttg hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Memberikan informasi kpd pasien ttg tersedianya alternatif pelayanan & pengobatan
Membuat SK jenis - jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas

Membuat SK ttg tenaga kesehatan yang berwenang melakukan sedasi
Membuat SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
Membuat SK & SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal & sedasi
Mengarsip kan pencatatan pemberian anestesi lokal & sedasi serta tekhnik pemberiannya dlm rekam
Membuat SK ttg jenis - jenis pembedahan minor yg dpt dilakukan di pkm & SPO tindakan pembedaha
SDA
SDA ( SPO )
membuat catatan laporan operasi( bedah minor ) dlm rekam medis
SDA ( SPO tindakan pembedahan )

SDA
Melakukan pasenilaian efektifitas penyuluhan pd pasien & mencatatnya dlm rekam medis
Membuat SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

Petugas gizi akan mencatat pemesanan makanan pasien rawat inap & SDA ( SPO )
Petugas gizi membuat rencana asuhan asuhan gizi pasien rawat inap
Petugas gizi akan memvariasikan pilihan makanan pasien rawat inap berdasarkan kondisi & kebutuha
Membuat SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
membuat SPO penyiapan makanan & distribusi makanan yang aman

Membuat SPO penyimpanan makanan & bahan makanan
SDA

SDA
TIM gizi( dokter,perawat,nutritionis) memonitoring respon pasien thd terapi gizi
membuat pencatatan respon terapi pasien dlm rekam medis
Membuat SPO Pemulangan pasien & tindak lanjut pasien

Membuat SPO ttg penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
Menyiapkan dokumen/buku acuan kriteria pemulangan pasien sesuai jenis penyakit & tindak lanjutny
Menyiapkan bukti umpan balikdari sarana kesehatan lain
Membuat SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

Melakukan respon ulang ( pemahaman ) terhadap pasien, atas informasi yang telah di sampaikan & m
Membuat SPO evaluasi prosedur penyampaian informasi, & bukti/arsip evaluasi & tindak lanjut

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
: BANGKO
: MERANGIN
: 06 November 2015
: Self assesmen BAB VII akreditasi Pkm Bangko
ELEMEN PENILAIAN
PENCAP
SKOR
SKOR
AWAL
FAKTA / ANALISIS
1 Tersedia prosedur pendaftaran.
SKOR
Maksima
l
10
2 Tersedia bagan alur pendaftaran
10
3 Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
10
4 Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
10
5 Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses
10
Ada tidak lengkap ( SPO tidak ada, Kotak saran & Form penilain
kepuasan ada )
6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
10
Tdk ada laporan hasil survei & tindak lanjut
7 Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
10
10
70
SKOR
AWAL
KRITERIA 7.1.1.
AIAN
Tidak ada SPO pendaftaran
Ada ( tempat tidak tepat )
pendaftaran.
Jumlah
1 Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
SKOR
Maksima
l
10
2 Semua pihak yg membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi

sesuai dgn yg dibutuhkan
10
KRITERIA 7.1.2.
Tdk ada SPO identifikasi pasien
14.29%
Tidak ada media informasi di pendaftaran
Tidak ada laporan evaluasi thd penyampaian info dipendaftaran
3 Pelanggan dpt memperoleh informasi lain ttg sarana pelayanan, antara lain tarif,
10
Hanya sebagian yg dijelaskan
4 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yg dibutuhkan ketika meminta

informasi kepada petugas
10
Tanya sebagian yg dijelaskan
5 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
10
Tidak adanya informasi ttg fasilitas rujukan& MOU RS rujukan
6 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
10
10
60
SKOR
AWAL
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur utk Puskesmas perawatan/rawat

inap dan informasi lain yang dibutuhkan
Jumlah
Tidak adanya MOU RS rujukan
16.67%
1 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses

pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
SKOR
Maksima
l
10
2 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses

pendaftaran
3 Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan

kewajiban masing-masing
10
Tidak ada SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien
4 Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan

hak-hak pasien/ keluarga pasien
10
Tidak ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
5 Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
10
Tidak ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
6 Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap

kebutuhan pelanggan
10
Tidak ada SPO pendaftaran
7 Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit

lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
10
Tidak ada SPO koordinasi antara pendaftrn dg unit kerja terkait
8 Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan

petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas
10
Tidak ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien
10
75
KRITERIA 7.1.3.
Jumlah
Ada sebagian informasi ttg hak & kewajiban pasien & dokumen
eksternal sbgi acuannya
Hanya sebagian saja
13.33%
1 Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas
SKOR
Maksima
l
10
2 Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap

tahapan dan prosedur pelayanan klinis
10
Tidak ada SPO alur pelayanan pasien
3 Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan
10
Tidak ada
pelayanan
4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin

kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
10
Tdk ada SK MOU RS rujukan klinis, disgnostik, konsultatif & bukti

pelaksanaan rujukan
40
SKOR
AWAL
KRITERIA 7.1.4.
Jumlah
SKOR
AWAL
Tidak ada SPO alur pelayanan pasien
brosur/papan
pengumuman
ttg
jenis&jadwal
0.00%
1 Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,

kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani
SKOR
Maksima
l
10
2 Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
10
10
10
10
30
SKOR
AWAL
0
SKOR
Maksima
l
10
10
10
Sudah ada sip dokter,Pengkajian pasien
3 Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar

asuhan
10
Ada sebagian SPO pelayann medis&asuhan keperawatan serta

dokumen acuan masing-masing
4 Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang

tidak perlu
10
Rekam medis ada
KRITERIA 7.1.5.
Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
1 Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
2 Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian
Tidak ada SPO bukti identifikasi hambatan budaya,bahasa,dll

dlm pelyann&TL
Tidak ada arsip/bukti tindak lanjut utk mengatasi hambatan dlm
pelayanan
33.33%
Tidak ditemukan SPO pengkajian awal klinis
Jumlah
20
40
SKOR
AWAL
50.00%
1 Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian

dan harus dicatat dalam rekam medis
SKOR
Maksima
l
10
2 Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis,

kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
10
Tidak ada SPO kajian awal
3 Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin

perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
10
10
Pelaksanaan kordinasi dan komunikasi informasi kajian kpd

petugas terkait sdh berjalan
10
30
SKOR
AWAL
KRITERIA 7.2.2.
Jumlah
Kelengkapan
catatan
dlm
rekam
lengkap,pelaksanaan SPO jg blm ada
medis
belum
33.33%
1 Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk

memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
SKOR
Maksima
l
10
2 Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
10
Belum dilakukan pelatihan triase pd petugas gawat darurat
10
10
Implementasi ada
10
Tidak adanya SPO rujukan pasien emergensi
10
40
SKOR
AWAL
10
SKOR
Maksima
l
10
2 Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian
jika diperlukan penanganan secara tim
10
Belum ada tim khusus home care
3 Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila

petugas tidak sesuai kewenangannya)
10
Tidak adanya SPO pendelegasian wewenang
KRITERIA 7.2.3.
3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
4 Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai

kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
1 Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten
Tidak ada SPO triase & dokumen acuannya
25.00%
Sudah ada SIP dokter
4 Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai,

apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan
Jumlah
10
15
40
SKOR
AWAL
Hanya sebagian saja
37.50%
1 Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan

pengkajian awal pasien secara paripurna
SKOR
Maksima
l
10
10
Pelaksanaan pemeliharaan&sterisasi
terjadwal & tidak lengkap
10
Pelaksanaan pemeliharaan sarana(gedung) sdh ada, tp SPO nya

belum ada
15
30
SKOR
AWAL
0
SKOR
Maksima
l
10
2 Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan

dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
10
10
3 Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana

asuhan dengan kebijakan dan prosedur
10
Pelaksanaan sdh,tp SPO audit klinis & SPO evaluasi kesesuaian

pelayanan klinis dg rencana terapi/rencana asuhan belum ada
4 Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan

dengan kebijakan dan prosedur
10
Pelaksanaan ada,ttp hasil evaluasi & bukti tindak lanjutnya

belum ada
5 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
10
Tdk ada bukti evaluasi & tindak lanjut
20
50
SKOR
AWAL
SKOR
Maksima
l
10
KRITERIA 7.3.2.
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
3 Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien

dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
Daftar inventaris alkes ada,ttp dokumen eksternal ttg pkm blm

ada
alat
sdh
ada,tp
tdk
50.00%
SK penyusunan rencana pelayanan medis & SPOnya tdk ada, SK

& SPO tim pelayanan terpadu tdk ada
40.00%
Tidak ada SK & SPO ttg ketetapan utk melibatkan pasien dlm
menyusun rncn yannis
2 Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai
10
Rekam medis ada, ttp rencana layanan tdk ada
3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
10
Tidak ada rencana layanan & proses penyusunan layanan
4 Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan

untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
10
Proses pelayanan sdh berjalan, tp SK ttg hak pasien memilih

tenaga kesehatan jika dimungkinkan
10
40
SKOR
AWAL
Jumlah
25.00%
1 Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan

oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
SKOR
Maksima
l
10
2 Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas
10
SDA
3 Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi

pemanfaatan sumber daya manusia
10
SDA
4 Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
10
SDA
5 Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
10
Informasi ttg penyampaian ES

dilaksanakan,ttp SPO belum ada
6 Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
10
Sebagian
7 Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
10
Belum ada SPO pendidikan/penyuluhan pasien
30
70
SKOR
AWAL
KRITERIA 7.4.3.
Jumlah
1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
SKOR
Maksima
l
10
2 Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang

berisiko
10
KRITERIA 7.4.4.
Pelaksanaan pelayanan terpadu oleh tim sdh ada, ttp SPO

layanan terpadu belum ada
&
risiko
42.86%
Sebagian,tp SPO informed consent belum ada
Hanya sebagian
pengobatan
sdh
3 Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
10
sebagian ada
4 Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
10
sebagian ada
5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
10
Tidak ada SPO evaluasi informed consent,hasil evaluasi & tindak

lanjut
20
50
SKOR
AWAL
Jumlah
40.00%
1 Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan
SKOR
Maksima
l
10
2 Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin

kelangsungan layanan
10
Sebagian
3 Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
10
pelaksanaan prosedur pasien rujukan ada, tp SPO persiapan

pasien rujukan belum ada
4 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan

rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.
10
sebagian
15
40
SKOR
AWAL
KRITERIA 7.5.1.
Jumlah
1 Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami

oleh pasien/keluarga pasien
SKOR
Maksima
l
10
2 Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan

kapan rujukan harus dilakukan
10
3 Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin

kelangsungan asuhan
10
10
30
SKOR
AWAL
SKOR
Maksima
l
KRITERIA 7.5.2.
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
Tidak ada SPO rujukan
37.50%
Sudah dilaksanakan,tapi SPO rujukan belum ada
Sudah ada, tp SPO rujukan belum ada
Tidak ada SK MOU RS
33.33%
1 Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
10
Tidak ada resume klinis pasien yg di rujuk / sampel nya & SPO
rujukan
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
10
SDA
3 Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah

dilakukan
10
SDA
4 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
10
SDA
40
SKOR
AWAL
Jumlah
1 Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh
staf yang kompeten.
SKOR
Maksima
l
10
2 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
15
SKOR
AWAL
KRITERIA 7.5.4.
Jumlah
1 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
SKOR
Maksima
l
10
2 Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan

prosedur yang berlaku
10
3 Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku
10
10
4 Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
10
10
5 Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
10
10
10
KRITERIA 7.6.1.
6 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.
0.00%
Monitoring pasien rujukan dan SPO rujukan belum ada
Sebagian yg memiliki persyaratan kompetensi
33.33%
Dokumen eksternal ada, SPO pelayanan klinis belum ada
Tidak ada proses penyusunan & penerapan rencana layanan
Tidak ada pencatatan direkam medik secara rutin
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
8 Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
10
10
10
55
80
SKOR
AWAL
Tidak ada pencatatan direkam medik secara rutin
68.75%
1 Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi

diidentifikasi
SKOR
Maksima
l
10
2 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat

(emergensi)
10
SK petugas IGD tidak ada, SPO penanganan pasien risiko tinggi

belum ada
3 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi
10
SDA
4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak

tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
10
Pelaksanaan sdh dilakukan, SK MOU RS rujukan belum ada
5 Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya

infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
10
Pelaksanaan sdh dilakukan, SPO kewaspadaan universal &

dokumen eksternal belum ada
10
50
SKOR
AWAL
KRITERIA 7.6.2.
Jumlah
1 Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan

oleh kebijakan dan prosedur yang baku
SKOR
Maksima
l
10
2 Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
10
20
SKOR
AWAL
SKOR
Maksima
l
10
KRITERIA 7.6.3.
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
1 Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan
klinis.
Tidak ada pencatatan daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko

tinggi yang biasa ditangani
20.00%
Tidak ada spo transfusi darah
Tidak ada kegiatan transfusi darah
0.00%
Tdk ada daftar indikator klinis yg digunakan utk pemantauan &

evaluasi layanan klinis
2 Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara

kuantitatif maupun kualitatif
10
Tdk ada pemantauan & penilaian yg menggunakan indikator yg

ditetapkan
3 Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan

hasil pelaksanaan layanan klinis
10
Evaluasi belum ada
4 Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
10
Tidak dilakukan analisis
5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan

layanan klinis
10
Tidak dilakukan tindak lanjut
50
SKOR
AWAL
SK tidak ada
Jumlah
0.00%
1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan

pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
SKOR
Maksima
l
10
2 Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut
10
tidak ada spo
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
10
Tidak ada tindak lanjut
4 Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan

pasien/keluarga pasien.
10
Tidak ada dokumen hasil tindak lanjut
40
SKOR
AWAL
Tidak ada sk, spo
Tidak ada sk, spo
KRITERIA 7.6.5.
Jumlah
1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak

perlu dalam pelaksanaan layanan
SKOR
Maksima
l
10
2 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan
10
3 Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan

baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
10
10
10
30
KRITERIA 7.6.6.
Jumlah
0.00%
33.33%
SKOR
Maksima
l
10
2 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
10
10

tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
10
10
10
25
40
SKOR
AWAL
KRITERIA 7.6.7.
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
SKOR
AWAL
Tidak ada sk, spo
Hanya sebagian yg di berikan informasi pengobatan alternatif

lainnya
62.50%
1 Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
SKOR
Maksima
l
10
2 Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
10
SK petugas yang melaksanakan sedasi tdk ada
3 Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan

prosedur yang jelas
10
Pemberian anestesi lokal ada,Spo pemberian anestesi lokal &

sedasi blm ada
4 Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring

status fisiologi pasien
10
Monitoring ada, SK & SPO blm ada
5 Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
10
Pencatatan pemberian anestesi lokal & sedasi,tekhnik nya

belum ada
10
50
SKOR
AWAL
KRITERIA 7.7.1.
Jumlah
1 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
SKOR
Maksima
l
10
2 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10
KRITERIA 7.7.2.
Tidak ada SK ttg jenis - jenis sedasi yang dapat dilakukan di

Puskesmas
20.00%
SK & SPO tidak ada
Belum ada SPO ( SDA )
3 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
10
4 Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari

10
5 Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
10
Sebagian tindakan berdasarkan prosedur
6 Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
10
Tidak dilakukan
7 Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
10
SPO tindakan pembedahan blm ada
20
70
SKOR
AWAL
Jumlah
SDA
28.57%
1 Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan

kesehatan pasien/keluarga pasien
SKOR
Maksima
l
10
2 Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai

penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.
10
3 Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien

dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca
10
SDA
4 Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada

pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan
10
Belum di lakukan
15
40
SKOR
AWAL
KRITERIA 7.8.1.
Jumlah
Penyuluhan ada,SK & spo penyuluhan tdk ada
Buku panduan penyuluhan hanya sebagian yg ada
37.50%
1 Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler
SKOR
Maksima
l
10
2 Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat
untuk semua pasien rawat inap.
10
sda
3 Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
10
sda
KRITERIA 7.9.1.
Untuk pasien rawat inap
4 Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan

konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
10
sda
5 Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila

keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
10
sda
50
SKOR
AWAL
Jumlah
0.00%
1 Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi

dan pembusukan
SKOR
Maksima
l
10
2 Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi

dan pembusukan
10
sda
3 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau

kebutuhan khusus
10
sda
30
SKOR
AWAL
KRITERIA 7.9.2
Jumlah
Pkm rawat inap
0.00%
1 Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
SKOR
Maksima
l
10
2 Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan

memonitor pemberian asuhan gizi
10
sda
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
10
Dilaksanakan bila ada kasus saja
4 Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis
10
Tidak ada pencatatan respon pasien terhadap terapi gizi
15
40
SKOR
AWAL
SKOR
Maksima
l
10
KRITERIA 7.9.3.
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
1 Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Kadang - kadang bila ada kasus,SPO asuhan gizi belum ada
37.50%
Pkm rawat inap
2 Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak

lanjut tersebut
10
sda
3 Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan

dan/tindak lanjut pasien
10
sda
4 Tersedia umpan balik dari sarana kesehatan lain yang menerima pasien,
apabila dilakukan pemulangan dan/tindak lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
10
sda
5 Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan

tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
10
sda
50
SKOR
AWAL
Jumlah
0.00%
1 Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh

petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
SKOR
Maksima
l
10
2 Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh

10
3 Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian

informasi tersebut
10
15
30
SKOR
AWAL
KRITERIA 7.10.2.
Jumlah
Belum ada SPO pemulangan pasien
50.00%
1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan

transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
SKOR
Maksima
l
10
2 Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
10
3 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
10
4 Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
10
Belum ada informed consent khusus
20
40
KRITERIA 7.10.3.
Jumlah
50.00%
Total Skor
420
Total EP
1500
CAPAIAN
27.81%
REKOMENDASI
Membuat SPO pendaftaran
letakkan di tempat yang tepat
Petugas harus memahami alur pendaftaran
petugas hrs memberi penjelasan ttg alur kpd pasien shg

PASIEN MEMAHAMI ALUR PENDAFTARAN
Membuat SPO penilaian kepuasan pelanggan
Membuat laporan hasil survei & tindak lanjut
Membuat SPO identifikasi keselamatan pasien
Membuat media informasi dipendaftaran
Membuat laporan
dipendaftaran
evaluasi
penyampaaian
informasi
Membuat SPO penyampaian informasi dipendaftaran ( tarif

pelaynan, jenis, rujukan, ketersediaan tmpt tidur,dll)
Agar petugas menjelaskan informasi pelayanan dg sejelas
jelasnya kpd pasien
Agar mencantumkan di media informasi pendaftaran, ttg
fasilitas rujukan & MOU RS rujukan
Agar mengARSIPkan surat MOU RS rujukan dipendaftaran
Membuat poster ttg hak & kewajiban pasien dipendaftran

serta menyediakan dokumen acuannya
Agar petugas memperhatikan hak-hak pasien
Membuat SK&SPO penyampaian hak&kewajiban pasien

serta bukti/ARSIP pelaksanaan penyampaian informas
Menyiapkan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
& pola ketenagaan, dg melampirkan sertifikat pelatihan
Menyiapkan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Menyiapkan SPO pendaftaran
Membuat SPO koordinasi antara pendaftaran dg unit kerja

terkait
Membuat bukti sosialisasi hak&kewajiban
brosur,leaflet ,poster/notulen rapat
pasien
via
Membuat SPO alur pelayanan pasien
Membuat SPO alur pelayanan pasien
Membuat brosur / papan pengumuman ttg jenis & jadwal

pelayanan
Menyiapkan SK MOU
konsultatif & arsip nya
RS
rujukan
klinis,
diagnostik,
Membuat SPO bukti identifikasi hambatan budaya,bahasa&

tindak lanjutnya
Membuat ARSIP tindak lanjut dlm mengatasi hambatan dlm
pelayanan
Membuat SPO pengkajian awal klinis
Melengkapi SPO pelayanan medis&asuhan keperawatn

serta menyediakan dokumen acuan masing-masing
Membuat SPO pengkajian ( catatan semua pemeriksaan dlm
rekam medis )
Membuat SPO kajian awal ttg informasi yg diperlukan slma

proses pengkajian awal(oleh Tim yannis) & mencatat
informasi tsb dlm rekam medis serta menyiapkan PP ttg
rekam medis(permenkes 269 2008)
Melaksanakan sesuai SPO tsb diatas
Memastikan selalu berjalan baik
Membuat SPO TRIASE & DOKUMEN ACUAN nya
Mengadakan pelatihan triase petugas IGD&menyiapkan

dokumen acuan pelatihan serta arsip pelaksanaanpelatihan
Membuat
SPO
rujukan
pasien
emergensi(proses
stabilisasi&pemastian kesiapan RS rujukannya)
Membntuk Tim home care & SK nya
Membuat SPO pendelegasian wewenang
Menyiapkan
dokumen
kompetensi(STR,)/sertifikat
pelatihan&kerangka acuan pelatihan
Menyiapkan dokumen
tentang puskesmas
eksternal
permenkes
74/2014
Membuat SPO pemeliharaan alat & SPO sterilisasi alat serta

jadwalnya
Membuat SPO
jadwalnya
pemeliharaan
sarana
(gedung)
serta
Membuat SK & SPO penyusunan rencana pelayanan medis

serta SK & SPO tim pelayanan terpadu
Membuat SPO audit klinis & evaluasi kesesuaian layanan

klinis dg rncn terapi / rncn asuhan
Membuat laporan hasil evaluasi & tindak lanjut serta ARSIP
nya
Membuat ARSIP evaluasi & tindak lanjut
Membuat SK & SPO ttg ketetapan utk melibatkan pasien

dlm menyusun rncn yannis
Mencantumkan rencana layanan dlm rekam medis pasien
Membuat rencana & proses penyusunan layanan
Membuat SK & SPO ttg hak pasien memilih tenaga

kesehatan jk dimungkinkan
Membuat SPO layanan terpadu
SDA
SDA
SDA
Membuat SPO informasi ttg ES & risiko pengobatan
Membuat ARSIP rekam medis setiap rencana layanan

terpadu ex pelynn Tim VCT HIV, tim IMS, tim PTM, Haji,
Dinamis promkes,pusling,lansia,supervisi,perencanaan pkm
Membuat SPO pendidikan/penyuluhan pasien
Membuat
SPO informed consent di setiap tindakan &
pengobatan medis yg berisiko
Membuat Form informed consent di setiap tindakan &
pengobatan medis yg berisiko
SDA
Melampirkan informed consent pada setiap rekam medis yg

dianggap perlu
Membuat SPO evaluasi informed consent, serta ARSIP hasil
evaluasi & tindak lanjut
Membuat SPO rujukan
SDA
Membuat SPO persiapan pasien rujukan
Membuat SPO rujukan
Membuat SPO rujukan
SDA
Membuat MOU dgn rumah sakit
Membuat resume klinis pasien yg di rujuk/sampel nya &

SPO rujukan( SDA)
SDA
SDA
SDA
SPO rujukan yg memuat(proses monitoring pasien utk

kasus-kasus tertentu)
Menyiapkan persyaratan kompetensi bagi semua petugas &
bukti/arsip pelaksanaannya
Membuat SPO pelayanan klinis
Membuat proses penyusunan & penerapan rencana layanan
Mencantumkan semua perubahan rencana layanan pasien

dalam rekam medis
SDA
Membuat
dokumen
daftar
kasus-kasus
darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
gawat
Membuat SK & SPO penanganan pasien risiko tinggi
SDA
Membuat SK MOU RS rujukan
Membuat SPO kewaspadaan

dokumen eksternal
universal
&
menyiapkan
Membuat dokume daftar indikator klinis yg digunakan utk

pemantauan & arsip evaluasi layanan klinis
Membuat pemantauan
indikator yg ditetapkan
&
penilaian
dg
menggunakan
SDA
Membuat kerangka acuan tindak lanjut keluhan pasien &

arsip hasil identifikasi keluhan analisis
Membuat dokumentasi hsl identifikasi,analisis & tindak
lanjut keluhan
Membuat SK & SPO ttg mewajibkan penulisan lengkap dlm

rekam medis (semua tindakan & pengobatan pasien ) &
kewajiban
petugas
mengingatkan
dokter
jk
trjd
pengulangan tdk perlu
Membuat SK & SPO layanan klinis yang menjamin
kesinambungan
Membuat SK & SPO ttg hak menolak atau tidak melanjutkan

pengobatan
Memberikan informasi kpd pasien ttg tersedianya alternatif

pelayanan & pengobatan
Membuat SK jenis - jenis sedasi yang dapat dilakukan di

puskesmas
Membuat SK ttg
melakukan sedasi
tenaga
kesehatan
yang
berwenang
Membuat SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di

puskesmas
Membuat SK & SPO monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal & sedasi
Mengarsip kan pencatatan pemberian anestesi lokal &
sedasi serta tekhnik pemberiannya dlm rekam medis
Membuat SK ttg jenis - jenis pembedahan minor yg dpt

dilakukan di pkm & SPO tindakan pembedahan
SDA
Membuat SPO tindakan pembedahan
Membuat catatan laporan operasi( bedah minor ) dlm

rekam medis
Membuat SPO tindakan pembedahan
SDA
Melakukan penilaian efektifitas penyuluhan pd pasien &

mencatatnya dlm rekam medis
untuk pasien rawat inap
SDA
SDA
SDA
SDA
PKM rawat inap
SDA
SDA
SDA
TIM gizi( dokter,perawat,nutritionis) memonitoring respon

pasien thd terapi gizi
Membuat pencatatan respon terapi pasien dlm rekam medis
PKM rawat inap
SDA
SDA
SDA
SDA
Melakukan respon ulang ( pemahaman ) terhadap pasien,

atas informasi yang telah di sampaikan & mencantumkan
didalam SPO pemulangan pasien
Membuat SPO evaluasi prosedur penyampaian informasi, &
bukti/arsip evaluasi & tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
: BANGKO
: MERANGIN
: 06 November 2015
: Self assesmen BAB IX akreditasi Pkm Bangko
ELEMEN PENILAIAN
KRITERIA 9.1.1.
PENCAPA
SKOR
SKOR
AWAL
SKOR
Maksimal
FAKTA / ANALISIS
IAN
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
10
SK tidak ada
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
10
Belum ada pedoman mengenai indikator dan standar mutu klinis
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
10
10
Pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis sudah dilakukan

secara berkala satu kali sebulan
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
10
10
Satu kali sebulan diakukan minilokarya untuk evaluasi
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),

Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
10
Belum ada dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
10
SK tidak ada, SPO tidak ada
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
10
10
Belum ada Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
10
SK belum ada, pedoman belum ada, dan arsip belum ada
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10
Belum ada arsip mengenai Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
10
Belum ada Kerangka acuan dan arsip
40
100
10 Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
40.00%
SKOR SKOR Maksimal
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
10
Evaluasi perbaikan terhadap perilaku tenaga klinis ada, dokumentasi

belum ada
Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
10
Budaya mutu dan keselamatan pasien sudah diterapkan dalam pelayanan
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10
SK dan SPO belum ada
30
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
0.00%
SKOR SKOR Maksimal
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
10
10
Melalui dana BOK, BPJS
Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
10
Kerangka acuan ada, perencenaan ada (POA), arsip ada
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
10
Bukti pelaksanaan ada , bukti monitoring dan evaluasi ada
20
30
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
66.67%
SKOR SKOR Maksimal
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
10
Tidak ada
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu

dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
10
Tidak ada Dokumentasi

pelaksanaan
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
10
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
10
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan

pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
10
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis sesuai dengan rencana
10
penggalangan
komitmen
dan
Dokumentasi
Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

kurang
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
10
70
7.14%
SKOR SKOR Maksimal
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
10
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
10
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
10
SK belum ada
Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
10
SPO belum ada
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
10
Dokumentasi SPO blm ada
10
50
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
20.00%
SKOR SKOR Maksimal
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama
10
SK belum ada
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok

Pikiran.
10
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien belum ada
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien,

pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
10
Bukti pengukuran mutu layanan klinis belum ada
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana

tertulis dalam Pokok Pikiran
10
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien belum ada
40
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
SKOR SKOR Maksimal
0.00%
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai
10
Ada, tercamtum dalam EKP
Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis

sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber
daya yang dimiliki
10
Ada ,tercantum dalam EKP
Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait
10
Ada bukti keterlibatan berupa SPJ dan SPT
Jumlah
15
30
KRITERIA 9.3.3.
50.00%
SKOR SKOR Maksimal
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik
10
Ada laporan bulanan (EKP), kurang lengkap
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
10
Ada bukti pengumpulan data, kurang lengkap
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan
rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
10
Ada bukti analisis (rakor), kurang lengkap
Jumlah
15
30
KRITERIA 9.4.1.
50.00%
SKOR SKOR Maksimal
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10
SK belum ada
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
10
SK belum ada
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
10
Uraian tugas sudah dibuat, kurang di pahami
Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
10
10
Rencana program kerja ada (POA), bukti monitoring dan evaluasi ada
( minilok)
Jumlah
20
40
50.00%
KRITERIA 9.4.2.
SKOR SKOR Maksimal
Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur
10
10
Laporan hasil monitoring ada (arsip minilok)
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
10
Hasil kesimpulan ada (arsip minilok)
Dilakukan analisis penyebab masalah
10
Sebagian telah di laksanakan
Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana

perbaikan mutu
10
10
Ada rencana perbaikan mutu (POA)
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
10
10
sda
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang

direncanakan
10
SK pemegang program ada,sebagian
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
10
SK petugas pemantau belum ada, sebagian
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10
10
Bukti pelaksanaan monitoring ada (minilok)
Jumlah
60
80
KRITERIA 9.4.3.
75.00%
SKOR SKOR Maksimal
Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
10
Ada, hasil EKP
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
10
Ada, hasil EKP
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.
10
Tindak lanjut ada, bukti dokumentasi tindak lanjut tidak ada
Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien
10
10
Ada
20
40
Jumlah
50.00%
KRITERIA 9.4.4.
SKOR SKOR Maksimal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
10
SK dan spo belum ada
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
10
10
Ada (hasil ekp disosialisakan pada minilok)
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
10
10
Ada (hasil ekp disosialisakan pada minilok)
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
10
10
Ada(rakor)
30
40
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
75.00%
235
580
40.52%
PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

Pembuatan SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien.
Ditetapkan pedoman mengenai indikator dan standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu klinis.
Pendokumentasian dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Pembuatan SK tentang penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Pengarsipan Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Pembuatan SK dan Panduan Manajemen risiko klinis. pengarsipan bukti

identifikasi risiko, analisis, tindak lanjut
Pengarsipan Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Pembuatan kerangka acuan dan pengarsipan
Pendokumentasian bukti evaluasi perbaikan
Pembuata SK budaya mutu dan keselamatan pasien
Pembuatan SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan

indikator perilaku pemberi layanan klinis
Perlu di lengkapi
SDA
Membuat SPO utk memilih fungsi & proses pelayanan yg proritas utk di
perbaiki
Pengarsipan dokumen
Perlu di tingkatkan
Pembuatan SK dan SPO
Pembuatan SK dan SPO
Pembuatan sk tentang dokumen eksternal
SPO ttg prosedur penyusulan pelayanan klinis
Pembuatan SPO dan pengarsipan
Pembuatan SK tentang indikator mutu layanan klinis
Pembuatan SK tentang sararan-sasaran keselamatan pasien
Pembuatan angket
Pembuatan angket
Lengkapi prosesnya
SDA
SDA
Lengkapi proses pengumpulan data
Lengkapi dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Lengkapi bukti analisis
Pembuatan SK
Pembuatan SK
Peningkatan pemahamam uraian tugas
Melaksanakan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan

mutu
SK di lengkapi
SDA
Pendokumentasian hasil tindak lanjut
Pembuatan sk dan spo penyampai hasil peningkatan layanan mutu
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu
NO
BAB
TOTAL SKOR
335
245
70
400
830
#REF!
25
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7
#REF!
ELURUH BAB
dan Nilai akan muncul otomati
SKOR
MAKSIMUM
E.P
CAPAIAN
590
56.78%
1210
0.00%
320
76.56%
530
13.21%
1010
39.60%
0.00%
1510
54.97%
#REF!
#REF!
580
4.31%
#REF!
#REF!
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
:Bangko ex
:Bangko ex
:
:
KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
5
5
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
75.00%
KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah
SKOR
5
5
0
0
5
5
0
0
0
0
0
20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110
18.18%
KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 8.1.5.
EP 1
SKOR
5
SKOR Maksimal
10
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
5
0
0
0
10
10
10
10
10
50
20.00%
KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
SKOR
5
5
10
5
5
0
0
0
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80
37.50%
KRITERIA 8.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah
5
5
10
5
5
0
0
0
5
35
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90
38.89%
KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
SKOR
0
10
5
5
5
5
0
5
35
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80
43.75%
KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
5
0
5
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
12.50%
KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
SKOR
0
0
SKOR Maksimal
10
10
Jumlah
20
0.00%
KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 8.3.7.
EP 1
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
60
0.00%
KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
5
10
0
15
SKOR Maksimal
10
10
10
30
50.00%
KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
SKOR
5
5
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
EP 5
EP 6
Jumlah
0
0
10
10
10
60
16.67%
KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
10
0
0
0
0
10
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
20.00%
KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
10
5
5
0
20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
50.00%
KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
5
0
5
10
SKOR Maksimal
10
10
10
30
33.33%
KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
5
0
0
0
5
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
12.50%
KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
5
0
0
0
5
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
12.50%
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
240
1720
13.95%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klin
FAKTA/ANALISIS
tdk ada SK&SPO,Panduan ada
petugas dan parameter pemeriksaan,Kurangpola ketenagaan blm disusun
telah terpenuhi persyaratan kompetensi
SDA
SPO Permintaan pemeriksaan,pengambilan dan penyimpanan spesimen

SDA (SPOpemeriksaan LAB belum ada)
tdk ada pemantauan berkala
tidak ada evaluasi
Pemeriksaan di luar jam kerja ada,SK dan SPO tidak ada
pelaksanaan Prosedur ada,SK dan SPO tidak ada
SPO tidak ada
SPO tidak ada
tidak ada spo
tidak ada spo
SPO tidak ada
tidak ada sk
tidak ada spo
tidak ada pemantauan
tidak ada spo

tidak ada spo
tidak ada spo
tidak ada spo
tidak ada monitoring
sk tidak ada
sk tidak ada
tidak ada spo
tidak ada pedoman
tidak ada label
nilai normal ditetapkan petugas labor

tidak ada sk
tidak ada form labor luar
tidak ada evaluasi
tidak ada sk
tidak ada kalibrasi
tidak ada dokumentasi
tidak ada perbaikan
belum pernah penilaian eksternal, tidak ada sk
tidak ada spo
tidak ada program keselamatan

tidak ada kerangka acuan
tidak ada spo
tidak ada sk
tidak dilakukan identifikasi
tidak diberikan orientasi
tidak mendapat pelatihan prosedur baru
metode ada,SPO blm ada

pelaksanaan ada, SPO belum ada
SK penangung jawab pelayanan obat ada
SK ada, SPO (SDA )
pelayanan 24jam ada,SK nya belum ada
belum ada formularium
tidak ada evaluasi
tidak ada evaluasi
Sk tidak ada
Sk tidak ada
Petugas yang diberi kewenangan sudah memenuhi syarat
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat tidak ada
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadarluarsa tidak ada
bukti pelaksanaan pengawasan dari dinkes Kab. (Buku tamu) ada
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika tidak ada
SK & SOP tidak ada
SOP Tidak ada
SOP tidak ada

SOP TIDAK ADA
SOP TIDAK ADA
SOP TIDAK ADA
SOP TIDAK ADA
SK dan SOP tidak ada
SK dan SOP tidak ada
SOP tidak ada

sk tidak ada dan SOP ada
sop tidak ada
SOP TIDAK ADA

Laporan kesalahan pemberian obat tidak ada
TIDAK ADA SK
LAPORAN DAN BUKTI PERBAIKAN TIDAK ADA
tdk ada sk, spo

tidak ada spo
tidak ada monev
tidak ada pelayanan

tidak ada pelayanan
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
ada
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
tidak ada pelayanan

tidak ada pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
ada
ada
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
ada
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
tidak ada pelayanan
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
ada
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
ada
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
sk tidak ada
standarisasi klasifikasi ada
tidak ada standarisasi
sk dan sop tidak ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada sk
tidak ada sk
tidak ada skdan sop
sk tidak ada
sop tidak ada
sop tidak ada
sk ada sop tidak ada

sop tidak ada
tidak ada sarana
tidak ada sk dan sop
tidak sesuai prosedur

tidak ada sk dan sop

tidak ada sk
tdk ada pemantauan
tdk ada pemantauan
rencana program tidak ada

sk tidak ada
panduan tidak ada
tidak ada monev
sk dan sop tidak ada tidak ada petugas

sop sterilisasi tidak ada
tidak ada pemantauan
sop tidak ada
kalibrasi tidak dilakukan

tidak ada SPO
tidak ada dokumen
tidak ada SPO
tidak ada spo

tidak ada SPO
tidak ada SPO
tidak ada evaluasi dan tidak ada sop

tidak ada analisis
tidak ada SK
tidak ada brosur dan tdak ada bukti

tidak ada bentuk dukungan
tidak ada SPO
dokumen tidak ada
uraian tugas ada , dokumentasi tidak ada

tidak ada SK
tidak ada penilaian
tidak ada evaluasi
nunjang Layanan Klinis (MPLK).
SARAN
Membuat SK&SPO pemeriksaan laboratorium
Mengusulkan penambahan petugas labor sesuai dengan jam pelayanan 24 jam
persyaratan kompetensi sudah ada
persyaratan kompetensi sudah ada
Membuat SPO permitaan pemeriksaan,pengambilan dan penyimpanan spesimen

Membuat SPO pemeriksaan LAB
Membuat SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan LAB,hasil pemantauan,dan tindak lan
Diadakan MONEV dan tindak lanjut,serta membuat SPO ketepatan waktu,penyerahan hasil
Membuat SK dan SPO pelayanan di luar jam kerja
membuat SK dan SPO pemeriksaan LAB berisiko tinggi
Membuat SPO K3
Membuat SPO pengunaan dan SPO pemantauan alat pelindung diri (2 SPO)
Membuat SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, membuat SPO Pengelolaan limbah hasil pe
Membuat SPO Pengelolaan Reagen
Membuat SPO Pengelolaan limbah
membuat SK waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium( SK hasil lab cito & tidak cito )
membuat SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab utk pasien gadar,hasil pemant
membuat hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Membuat SPO penilaian , pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

SDA (SPO penyediaan dan pengendalian obat )
SDA
Membuat SK pelayanan obat 24jam
Membuat SK Petugas yang berhak memberi resep

Membuat Sk yang berhak menyediaan Obat
Membuat SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Membuat SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadarluarsa
Membuat Arsip hasil pengawasan dari dinkes kab.
Membuat SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
membuat SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien
Membuat SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
Membuat SOP PENYIMPANAN OBAT

Membuat
Membuat
Membuat
Membuat
Membuat
sda
SOP PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN DAN PELABELAN

SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat dirumah
SK dan SOP penanganan obat kadarluarsa/rusak
Membuat SOP pelaporan efek samping obat

Membuat rekam medik pasien yang memiliki efek samping dengan obat-obat tertentu
Membuat SK dan SOP pencatatan, pemantauan pelaporan efek samping obat KTD
membuat sop tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Membuat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Membuat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Membuat SK PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN
MEMBUAT LAPORAN DAN BUKTI PERBAIKAN (JIKA ADA KASUS)
MEMBUAT SK DAN SPO penyedian obat emergensi di unit kerja. Membuat daftar obat emergensi di un
membuat sop penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
membuat SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Dan membuat hasil monitoring da
diadakan pengadaan alat dan pelatihan petugas

sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
membuat sk tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
membuat standar pelayanan rekam medik
membuat sk dan sop tentang akses terhadap rekam medis

sda
sda
sda
membuat sk pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

membuat sk
membuat sk dan sop
membuat sk
membuat sop
membuat sop
membuat sop
membuat sop
pengadaan sarana dan sop
membuat sk dan sop
melaksanaan sesuai prosedur

pendokumentasian pelaksanaan
membuat
membuat
membuat
membuat
sk dan sop
sk dan sop
sop
sop
membuat rencana program

membuat sk
pelaksaan program keamanan lingkungan fisik puskesmas
pendokumentasian monev
membuat
membuat
membuat
membuat
sk dan sop
sop
sop pemantauan
sop dan melaksanakan sop
membuat sk
membuat sop
pendokumentasian
membuat sop
membuat sop
membuat sop
membuat sop
membuat sop
bukti analisis
membuat sk
bukti informasi
bukti dukungan menajemen
membuat sop
pendokumentasian pelaksanaan pendidikan
membuat
membuat
membuat
membuat
dokumentasi
sk
tim kredensial
sop evaluasi tim

Skoring Sa Akreditasi Puskesmas Edit - Copy 02

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skoring Sa Akreditasi Puskesmas Edit - Copy 02

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Sk ada,blom ada nomor dan Tanda tangan

ada survey melibatkan masyarakat

ada hasil identifikasi

SOP ada,belum di tanda tangan

akan di beri nomor dan tandatangan

belum ada tdd kapus

belum tanda tangan

harus mengetahui pelayanan di pkm

akan di buat petunjuk arah ke puskesmas

melengkapi laporan perjalanan

belum tanda tangan dan nomor

belum tanda tangan dan nomor

BLOM ADATTD,DAN NOMOR SURAT

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

ada survey melibatkan masyarakat

SOP ada,belum di tanda tangan

akan di buat petunjuk arah ke puskesmas

akan dikumpulkan semua sop

BLOM ADATTD,DAN NOMOR SURAT

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes

pemahaman penanggung jawab / pelaksana kegiatan

pemahaman untuk penanggung jawab/ pelaksana kegiatan

akan segera disiapkan

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Tidak ada kerangka acuan, meode, instumen analisis kebut. masy

bukti pelaksanaan ada namun tidak semua matri terdokumentasi

Koordinasi LP/LS dilaksanakan namun tidak tersedia SPO

tidak ada kerangka acuan untk umpan balik kebut. Masy.

tidak ada pendokumentasian untuk mengidentifikasi umpan balik

tidak ada dokumentasi perbaikan rencana keg. UKM

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

tidak ada dokumentasi tindak lanjut dan evaluasi perbaikan UKM

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

tidak ada dokumen hasil identifikasi maslh dan perubahan regulasi

Tdak Ada jadwal kegiatan dan rencana kegiatan UKM

Ada bukti surat pemberitahuan sosialisasi

Ada bukti daftar hadir dan SPJ

tidak ada SOP penyampaian dan bukti informasi kegitan UKM

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum

4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.

Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut

1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat,

tidak ada rencana TL dan TL hasil evaluasi

dibuatkan SK dan SPO

dibuatkan kerangka acuan, metode, instumen analisis

semua materi sosialisasi UKM harus didoumentasikan

dibuatkan kerangka acuan untuk umpan balik kebut. Masy

Membuat dokumn hasil identifikasi Peluang Peluang Perbikan inovasi

rencana perbaiki untuk inov,evaluasi dan tidak ada eval

Membuat bukti sosialisasi dg daftar hadir, materi dan fot dokmtsi

Membuat Jadwal kegiatan dan rencana kegiatan UKM

membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut

membuat SOP penyampaian dan bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas

membuat SOP penyampaian dan bukti informasi kegitan UKM

1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi

2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM

3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap

4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis