PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH

Jl. LapterSilampari No. 20 Rt.01 Kel. Air KutiLubuklinggauTimur I Kota Lubuklinggau
Kode Pos. 31626 Telp. (0733) 451604 Fax. (0733) 452776
Email:rsudsitiaisyahlubuklinggau@gmail.com Website: www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

RM 01 Hal 1-2

PASIEN DAN / ATAU / WALI DIMINTA

MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tanggal lahir
:
Alamat
:
No telp
:
Selaku Pasien RS Siti Aisyah Lubuklinggau dengan ini menyatakan persetujuan :
1.

PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan
untuk memberikan pengobatan medis seperti yang di perlukan dalam penilaian profesional
mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada
electrocardiograms, x-ray, tes darah, terapi fisik, dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa prkatik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan atau apapun
yang di lakukan terhadap saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
( termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan ) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak
persetujuan untuk setiap prosedur terapi.
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan karyawan
tetapi staf tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan
pengobatan pasien mereka.

II.

BARANG BARANG MILIK PASIEN

Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga
yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit,
handphone atau barang lainnya.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu / menitipkan pada RS jika saya memiliki
gigi palsu, kacamata, lensa kotak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk
diamankan.

III.

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya termasuk Diagnosis, hasil laboratorium,
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis. Rumah Sakit Siti Aisyah
Lubuklinggau akan menjamin kerahasiaanya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi / BPJS /
Jamkesda / Perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya tidak memberikan / memberikan ( coret salah satu ) wewenang kepada Rumah Sakit

untuk memberikan tentang data informasi kesehatan saya kepada anggota keluarga saya, yaitu :
1. .............................
2. ..............................
3. ..............................
Lanjut ke halaman 2 ( sebelah )

RM 01 Hal 2 - 2

IV.

HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN " di
Rumah Sakit Siti Aisyah lubuklinggau melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

V.

KEINGINAN PRIVASI PASIEN

Saya mengijinkan / tidak mengijinkan ( coret salah satu ) Rumah Sakit memberi akses bagi :
keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok / menemui saya. ( sebutkan
nama / profesi bila ada permintaan khusus ) ......................
Saya menginginkan / tidak menginginkan ( coret salah satu ) privasi khusus. Sebutkan bila
ada permintaan khusus. ....................

VI.

INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang di berlakukan oleh rumah sakit dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien
sesuai dengan aturan di Rumah Sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung bersedia untuk diminta / diperiksa
identitasnya.
Tambahan ...............................

VII.

INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Rumah Sakit.
Tanda Tangan Petugas
( ......................................... )

Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item
pada Persetujuan Umum / General Consent
Tanda tangan dan nama
(wali jika pasien < 18 tahun)

Saksi

( ...................................... )
Tgl :
pukul :

( ......................................... )
Tgl :
pukul :