LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan
Alamat
No. CM
Bangsal
Tanggal Masuk

: An. I
: 1 Tahun / 8 April 2015
: Laki-laki
: Belum Sekolah
: Pekalongan
: C586158
: C1 Lantai 1
: 30 Agustus 2016

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu
: Ny. S
Umur
: 37 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: Tamat SMA
Agama
: Islam
Alamat
: Pekalongan
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat

: Tn. M
: 41 tahun
: Pegawai Swasta
: Tamat SMA
: Islam
: Pekalongan

B. DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 5 September 2016
pukul 15.00 dan dengan melihat CM penderita.
a. Keluhan Utama : Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada Saat pasien berusia 5 bulan pasien terlihat membiru seluruh
badan (+),sesak nafas (+), kejamg (-), demam (-), mencret (-), batuk
(+), pilek (+), BAB dan BAK tidak terdapat keluhan, lalu pasien
diperiksakan kedokter umum dikatakan kemungkinan anak
mengalami gagal jantung dan disarankan untuk langsung merujuk ke
RSDK untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, Di RSDK pasien
terdiagnosis PJB, dengan pemeriksaan echocardiography didapatkan
hasil CAUSD , PS infundibular dan valvular, MPA kecil.untuk
pengobatan lebih lanjut pasien rutin menlakukan kontrol setiap
sebulan sekali ke poli RSDK.

6 hari SMRS, ibu pasien mengeluh anak demam tidak terlalu tinggi
(sekitar 37-38 C) naik turun, diberi obat penurun panas dapat
membaik namun panas lagi. kejang (-), batuk (-), pilek (-), mimisan
(-), keluar cairan dari lubang telinga (-), mual (-), muntah (-), BAB
dan BAK tidak terdapat keluhan.
5 hari SMRS, anak kembali demam tidak tinggi ( suhu tidak diukur)
naik turun, disertai mimisan 1x, mimisan berhenti ketika ditampon
dengan tisu oleh ibu, kejang (-),bintik-bintik kemerahan dikaki (+),
gusi berdarah (-),mual dan muntah darah (-), BAB hitam (-),batuk (-),
pilek (-), BAK tidak terdapat keluhan, riwayat orang sekitar
mengalami hal yang sama (-).lalu anak kontol ke poli jantung anak
RSDK , karena anak terdapat demam dan dari hasil pemerikasaan
anak disarankan untuk rawat inap, selama di rawat di UPJ anak
mengalami batuk dan pilek.dikarenakan anak dicurigai terdapat
demam berdarah anak di sarankan untuk dirawat inap di CILI.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Umur

Umur

Morbili

Tidak pernah

Diare

Tidak pernah

Pertusis

Tidak pernah

Disentri Amuba

Tidak pernah

Varisela

Tidak pernah

Difteri

Tidak pernah

Tifus

Tidak pernah

Malaria

Tidak pernah

Cacingan

Tidak pernah

Pneumonia

Tidak pernah

Tetanus

Tidak pernah

Reaksi Obat

Tidak pernah

Angina

Tidak pernah

Batuk pilek

Pernah

DBD

Tidak pernah

Riwayat penyakit jantung (+) sejak berusia 5 bulan

Riwayat demam berulang sebelumnya (-)
c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini

d. Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah bekerja wiraswasta dengan penghasilan Rp 1.500.000 dan ibu
sebagai ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak yang belum
mandiri.
Biaya pengobatan di tanggung BPJS non PBI.
Kesan sosial ekonomi kurang.
e. Riwayat Perinatal
Antenatal : Perawatan antenatal setiap bulan di dokter > 5 kali,
sakit selama hamil (-), riwayat meminum obat obatan tanpa
resep dokter (-), riwayat meminum jamu jamuan selama
hamil (-), perdarahan selama kehamilan (-), riwayat hipertensi
(-), DM (-), asma (-), trauma (-), imunisasi TT (+), tablet Fe
(+), riwayat ibu terdiagnosa kurang darah selama kehamilan
(-), rumah dekat sutet (-), rumah dekat pabrik (-), riwayat
terkena paparan radiasi (-)
Natal: lahir anak perempuan, dari Ibu G2P1A0, aterm ( 39
minggu ) secara spontan, diusia 36 tahun di RS Islamiah,
ditolong oleh dokter, langsung menangis, biru - biru dan
kuning disangkal, BBL 3900 gr, PBL 50 cm LK ibu lupa.
Postnatal: ibu pasien rutin membawa anaknya ke puskesmas
untuk imunisasi,.
f. Riwayat Imunisasi
BCG
: 1x (0 bulan), scar (+)
DPT
: 3x (2,3,4 bulan)
Polio
: 4x (0,2,3,4 bulan)
Hepatitis B
: 4x (0,2,3,4 bulan)
Campak
: belum
Kesan
: Imunisasi dasar belum lengkap, booster belum
diberikan.
g. Riwayat Makan dan Minum Anak
o 0 6 Susu formula 10x60 cc
o 6 bulan-sekarang
Susu Formula 10x60 cc (1-2 sendok takar) + MP- ASI (pisang
buah / bubur tim sayur 2x sehari), habis
Kesan : ASI tidak ekslusif
h. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
Pertumbuhan :
BBL
: 3900 gram
PBL
: 50 cm
BB bulan lalu
: 5,8 kg
BB sekarang
: 5,8 kg
Panjang badan : 63 cm

 Lingkar kepala : 43 cm
Lingkar lengan atas : 8 cm
BB Ideal
: 7 kg
Cross sectional
WAZ
: - 1,08 SD
HAZ
: -4,25 SD
WHZ
: - 3,60 SD
BMI for age : -1.31 SD
Kesimpulan :
Gizi Buruk, perawakan Sangat pendek, Berat badan kurang
WAZ
: - 1,08 SD

HAZ

: -4,25

BMI for age : -1,31

Kesimpulan :
Gizi Buruk, perawakan Sangat pendek, Berat badan kurang
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Usia 18 Bulan
No
.
1.

2.

3.
4.
5.

6.

7.
8.

Pertanyaan
Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk
tangan atau melambai-lambai? Jawab TIDAK
bila ia membutuhkan bantuan.
Apakah anak dapat mengatakan papa ketika ia
memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan
mama jika memanggil/melihat ibunya?
Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa
berpegangan selama kira-kira 5 detik?
Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa
berpegangan selama 30 detik atau lebih?
Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai,
apakah anak dapat membungkuk untuk
memungut mainan di lantai dan kemudian
berdiri kembali?
Apakah anak dapat menunjukkan apa yang
diinginkannya tanpa menangis atau merengek?
Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau
mengeluarkan suara yang menyenangkan.
Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan
tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?
Apakah anak dapat mengambil benda kecil
seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit

Jawaban

Skor

Sosialisasi
dan
kemandirian
Bicara dan
bahasa

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Sosialisasi
dan
kemandirian

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk

seperti pada gambar ?

9.

Jika anda menggelindingkan bola ke anak,

apakah ia menggelindingkan/melemparkan
kembali bola pada anda?

Gerak halus, Ya Tidak

sosialisasi
dan
kemandirian
10. Apakah anak dapat memegang sendiri
Sosialisasi
Ya Tidak
cangkir/gelas dan minum tanpa tumpah?
dan
kemandirian
Kesan : Perkembangan anak kemungkinan ada penyimpangan (skor : 4)
Jawaban tidak ada pada nomor : 3, 4, 5, 7, 9, dan 10

Perkembangan :

Senyum

: 2 bulan

Miring

: 5 bulan

Tengkurap

: 6 bulan

Persona sosial : berusaha meraih makanan (+), berusaha

meraih
mainan(+), tepuk tangan (+)
Motorik halus : memegang dengan ibu jari dan jari lain (+),
membenturkan 2 kubus yang dipegang (+)
Motorik kasar : duduk tanpa ditopang (-), berdiri dengan
pegangan (-), bangun duduk sendiri (-)
Kesan : keterlambatan perkembangan
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal: 5 September 2016 pukul 13.00 di bangsal anak CI lantai 1
Keadaan umum: sadar, aktif, nafas spontan, sianosis (+), pucat (-/-), sesak
(+),
a. Tanda vital :
Umur
: 1 tahun
Suhu
: 37 C

b.

c.

d.

e.

Jenis kelamin
: Laki-laki
Frekuensi nadi : 115x/menit, isi dan tegangan cukup
Berat badan
: 5,8 kg
Frekuensi pernafasan: 28 x /menit
Panjang badan : 63 cm
Keadaan Tubuh:
Anemi : tidak ada
Sianotik : ada
Ikterik : tidak ada
Turgor : turgor baik
Tonus
: normotonus
Rambut : hitam, tidak rontok
Kulit
: tidak ada petekie
Edema : tidak ada
Serebral : tidak ada kejang
Dispnu : tidak ada dispnu
Kepala
Lingkar kepala :43 cm, mesosefal
Ubun-ubun besar : sudah menutup
Mata
: konjuctiva palpebra anemis (-/-), udem
palpebra ( -/- )
Telinga
: tidak ada discharge, tidak ada serumen
Hidung
: tidak discharge
Bibir
: sinosis, tidak kering
Mukosa
: sianosis, tidak ada sariawan,
tidak ada bintik perdarahan
Mulut
: sianosis
Lidah
: tidak ada makroglosi, tidak ada lidah
typoid
Gigi-geligi
: karies (-)
Tenggorok: T1-1, faring tidak hiperemis
Leher
: pembesaran nnll (-/-), tidak ada kaku kuduk
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi
: Hemithoraks kanan dan kiri simetris saat
statis dan dinamis , retraksi intercostal (-),
epigastrial (-),suprasternal (-)
Palpasi
: stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi
:
kanan
kiri
Suara dasar vesikuler
(+)
(+)
Suara tambahan hantaran
(+)
(+)
Suara tambahan ronki
(-)
(-)
Suara tambahan wheezing
(-)
(-)
Jantung

 Inspeksi
Palpasi

; Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis teraba di SIC IV 2 cm lateral
Mid clavicula sinistra
: batas jantung dbn
: bunyi jantung I normal,bunyi jantung II
melemah (P2), Bising (+) pansisitolik grade
III/6 di LLSB gallop (-), thrill (-)

Perkusi
Aktifitas

f. Abdomen
Inspeksi
: perut datar, supel
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Palpasi
: supel, Nyeri tekan (-)
Perkusi
: timpani, pekak sisi (-), pekak sisi (-)
Hati
: 2 cm bawah arcus costa
Limpa
: teraba di S 0
g. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran nnll
h. Alat kelamin
: perempuan dbn, OUE tidak hiperemis
i. Anggota gerak
- Refleks fisiologis
+2
+2
-

Reflek patologis
-

+2
+2

Ekstremitas:
Oedema
Sianosis
Akral dingin
Capillary refill
Pucat
Kekuatan
Clubbing finger

superior
+/+
< 2/ < 2
5-5-5
+/+

C. STATUS ANTROPOMETRI
WAZ
: -1,48
HAZ
: -4,25
WHZ
: - 3,60
BMI
: -1,31
Kesan
: Gizi buruk
Perawakan Sangat pendek
Berat badan kurang
BB bulan lalu

: 5,8 kg

inferior
+/+
< 2/ < 2
5-5-5
+/+

BB sekarang

: 5,8 kg

Panjang badan

: 63 cm

Lingkar kepala

: 43 cm

Lingkar lengan atas : 8 cm

BB Ideal

: 7 kg

D. KEBUTUHAN CAIRAN 24 JAM

Jenis pemberian
Kebutuhan 24 jam
D5 NS
Susu pediasure
(8x60ml )
Jumlah
%AKG

Cairan (cc)
580
240
480

Kalori (kkal)
770
40,8
800

Protein (gram)
10,5
23,2

720
124%

840,8
109%

23,2
220,9%

E. LAIN-LAIN
Pemeriksaan laboratorium
(tanggal 17/8/16)
DARAH
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
Tanggal ( 4/9/16 )
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Sel lain-lain
Darah tepi
Eritrosit

Hasil
20 g / dl
63,1 %
6.250.000 / uL
32 pg
101 fL
31,6 g / dL
73 / uL
71.000 / uL

:5% (35)
:0% (00)
:0% (25)
: 54 % ( 25 70 )
: 24 % ( 20 40 )
: 16% ( 5-15)
: Eritrosit berinti=6/100 leukosit
LPB : 3/100
AMC : 1%

( 14/8/16)
:

Nilai Normal
10,5 15,00
36 - 44
3.000.000 5.400.000
23,00 31,00
77 - 101
29,00 36,00
5000 14.500
150.000 400.000

Anisositosis Sedang (normosit , makrositik mikrositik)

Pokilositosis Ringan (ovalosit, tear drop cell, pearshape cell)
Polikromasi (+)
Eritrosit muda (+)

Trombosit
-

Estimasi jumlah menurun

bentuk besar (+)

Leukosit
-

Estimasi jumlah normal

Monositosis (+)
Vakuolisasi Neutrofil (+)
Limfosit Teraktivasi (+)

Pemeriksaan serologi ( 31 agustus 2016 )

Dengue IgG/IgM
Dengue igG

(-) Negatif

Dengue IgM

(+) Positif

Pemeriksaan foto toraks

X foto thoraks RLD (1/9/16)
Kesan : Efusi Pleura, PEI =2,8

X foto thoraks PA Semierect( 30/8/16)

COR: CTR 68%
Apeks jantung bergeser ke laterolateral
PULMO: -Corakan vaskuler tampak meningkat
disertai plethora
-Infiltrat pada perihiler kanan kiri dan pericardial kanan,
Curiga bronchopneumonia
No
1.
2.

MASALAH AKTIF
DHF grade II
PJB Sianotik

3.
4.

Bronkopneumonia
Severe Chronic malnutrition

5.

Global Development Delay

MASALAH PASIF
Sosial ekonomi kurang
Riwayat demam naik turun tanpa sebab

E. ASESSMENT
- Infeksi virus dengue
dd/ DHF grade II
Demam Dengue
- DE: PJB Sianotik
DA: CAVSD, PS Infundibular, vaskular, SDA kecil
DF: Tanpa Gagal jantung
- Bronkopneumonia
- Severe Chronic malnutrition
- Global Development Delay
F. INITIAL PLAN
1. Infeksi virus dengue
dd/ DHF grade II
Demam Dengue

Dx

Mx

S:O: -

Rx
:
- Infus D51/2 NS 240/10/10 tpm
- Paracetamol 60 mg /4-6jam, ( jika t > 38oC )

:
- Pengawasan keadaan umum dan tanda vital
- Warning sign
- Perkembangan terapi
Ex:
o Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa berdasarkan anamnesis ,
pemeriksaan fisik dan pemeriksanaan penunjang didapatkan pasien
menderita infeksi virus dengue
o Menjelaskan mengenai pola penyakit virus dengue
o Menjelaskan mengenai pengobatan dan pemeriksaan penunjang yang
akan dilakukan
2. Assesment

: DE: PJB Sianotik

DA: CAVSD, PS Infundibular, vaskular, SDA kecil
DF: Tanpa Gagal jantung

Initial

Dx

: S : O : -

Rx

: Propanolol 2,5 mg /12 jam

Mx

: Pengawasan keadaan umum, tanda vital, tanda gagal

jantung

Ex

: -Memberitahukan kepada orang tua pasien bahwa

pasien mengalami penyakit jantung bawaan
- Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa pasien harus
minum obat secara teratur
- Menjelaskan kepada orang tua pasien untuk segera
melapor petugas bila terdapat tanda: sesak, mudah

berkeringat, apatis, menetek terputus, nadi meningkat

3. Assesment : Bronkopneumonia
Initial

Dx

: S : O : -

Rx

:
-

O2 nasal kanul 2 lpm

Nebulasi tiap 8jam : Barotec 4 tetes + Nacl 0,9% 2cc
Injeksi ceftriaxon 200mg/12jam
Injeksi Gentamicin 25mg/24 jam

Mx

: Keadaan umum, tanda vital, tanda distress nafas

Ex

:
-

Memberitahukan kepada orang tua pasien bahwa pasien

mengalami peradangan pada paru-paru dan saluran

nafas.
Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa pasien
harus diberi bantuan oksigen, antibiotik, dan penurun

demam.
Menjelaskan kepada orang tua pasien untuk segera
melapor petugas bila terdapat tanda: sesak nafas, nafas
dangkal, gerakan daun hidung saat bernafas, demam
tinggi

4. Severe Chronic malnutrition

Initial

Dx

: S : O : -

Rx

: Diet susu 8x60cc

Mx

: - evaluasi KU, TV, kenaikan berat badan, tanda- tanda

hipoglikemi,hipothermi, dehidrasi.
- Pantau akseptabilitas diet
- Jaga kehangatan

Ex

: - Menjelaskan kepada orang tua tentang status gizi anak,

yaitu anak memiliki berat badan sangat kurang, perawakan
sangat pendek, dan gizi buruk.
-

Menjelaskan kepada orang tua untuk selalu memantau

tinggi badan dan berat badan anak.

Memberitahu ibu agar selalu menjaga kebersihan
dalam menyajikan susu anak untuk mencegah
terjadinya infeksi yang dapat mengganggu perbaikan

status gizi.
5. Global Development Delay
Initial
:
Dx

: S:O : Konsul ke bagian tumbuh kembang, Denver

Development Screening Test

Rx

: Stimulasi sensorik dan emosional dari orang tua untuk

meningkatkan kemampuan anak sesuai dengan usianya

Mx

: Periksa ulang status perkembangan anak dengan Denver

Developmental Screening Test

Ex

:-

Menjelaskan

kepada

orang

tua

bahwa

anak

mengalami keterlambatan perkembangan.

-

Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak akan

dikonsulkan ke bagian tumbuh kembang untuk tes

ulang dan penanganan selanjutnya.

- Memberikan edukasi kepada orang

tua

untuk

melakukan stimulasi sensorik dan emosional untuk

meningkatkan kemampuan anak sesuai dengan usianya
saat kondisi anak sudah sehat atau stabil.

LAPORAN KASUS DUA MINGGU

BANGSAL INFEKSI

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 1 TAHUN DENGAN DHF

GRADE II, PJB SIANOTIK, BRONKOPNEUMONIA DAN
SEREVE CHRONIC MALNUTRITION

Oleh :
Wizri Suhariani

22010115210091

Penguji: dr. Helmia Farida MSi, SpA, PhD

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2016