REFERAT

Penegakkan Diagnosis Nyeri Punggung Bawah

Oleh:
Mufidah
1010015015
Pembimbing
dr. Yetty Hutahean Sp.S

LABORATORIUM LMU PENYAKIT SARAF

FK UNMUL RSUD A.W. SYAHRANIE

SAMARINDA
2016

BAB I
PENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah (NPB) merupakan salah satu masalah kesehatan yang
utama. Insiden NPB di Amerika Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa. Kurang
lebih 60%-80% individu setidaknya pernah mengalami nyeri punggung dalam
hidupnya. Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di
Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%; insidens tertinggi
dijumpai pada usia 45-60 tahun.3 Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah
mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita, dan menyebabkan gangguan
tidur pada 20% penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan mencari pertolongan
medis, dan 25% di antaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut.1
Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah
penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri.2 Studi populasi dl
daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6%
pada wanita3
Nyeri punggung bawah(NPB) pada hakekatnya merupakan keluhan atau gejala
dan bukan merupakan penyakit spesifik. Penyebab NPB antara lain kelainan
muskuloskeletal, sistem saraf, vaskuler, viseral, dan psikogenik. 1 Oleh karena itu
sebagai dokter umum, kita dituntut untuk mampu mengenali, mendiagnosa,
mengenali dan membedakan masing-masing kasus-kasus yang berhubungan dengan
nyeri punggung bawah

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi
Nyeri Punggung Bawah (NBP) adalah nyeri yang dirasakan daerah
punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau
keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong
bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan
penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP yang lebih dari 6 bulan disebut
kronik 4
II.2 Etiologi
Penyebab LBP dapat dibagi menjadi:
Diskogenik (sindroma spinal radikuler)
Non-diskogenik
Diskogenik
Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus
pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa
dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan
keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling
sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal.
Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air

sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel dari nukleus
pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai
dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian
dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi
tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah
dari ruang epidural. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan seratserat anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular
dapat menyebabkan pemisahan lempengan, yang menyebabkan berkurangnya
nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial
menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang
epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf.5
Non-diskogenik
Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada
serabut sensorik saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus dan bisa
disebabkan oleh neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis, yang
mengiritasi n. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis,
daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n.
iskiadikus (neuritis n. iskiadikus).5
II.3 Anatomi Punggung Bawah
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis
besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra,
diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum
longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas
pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus
yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale.
Bagian posterior vertebra antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi
apofisial 6
Struktur penting dari kolumna vertebralis yang dihubungkan dengan
NPB adalah Vertebra Lumbal (L1-L5). Vertebra lumbal mempertahankan diri

dari beban kompresi yang tiba pada kolumna vertebra bukan saja dari berat
badan tetapi juga dari kontraksi otot-otot punggung. Dapat dilihat pada
gambar 2.
Struktur penting lainnya yang terdapat pada vertebra lumbal yang
dapat dihubungkan dengan gejala NPB antara lain cakram diantara lumbal
(disc), ikatan sendi (ligaments) disekitar tulang belakang (spine) dan cakram,
sumsum tulang belakang (spinal cord) dan syaraf, otot pinggang, organ dalam
pelvis dan perut dan kulit yang menutupi area lumbal6
Tulang belakang lumbal dirancang sedemikian rupa sehingga lumbal
yang disusun bersama dapat menyediakan suatu struktur penunjang yang
dapat digerakkan dan juga dengan bersamaan dapat melindungi sumsum
tulang belakang dari luka. Setiap lumbal mempunyai sebuah tulang yang
menonjol (spinous process) di belakang sumsum tulang belakang yang
melindungi jaringan syaraf sumsum. Lumbal juga mempunyai badan yang
bertulang kuat di depan sumsum tulang belakang untuk menunjang berat dari
semua jaringan di atas bokong 6
Cakram adalah bantalan yang bekerja sebagai bantalan antara setiap
vertebrae. Cakram membantu meminimalkan tubrukan dari kekuatankekuatan penekan (stres) pada kolom tulang belakang 6
Ligamen adalah jaringan lunak yang berserabut yang melekatkan
tulang dengan tulang secara kuat. Ligamen melekat pada setiap vertebrae dan
mengelilingi setiap cakram6
Syaraf menyediakan sensasi dan menstimulasi otot-otot tulang
belakang bawah begitu juga dengan kaki, yang keluar dari kolom tulang
belakang melalui portal-portal yang bertulang yang disebut dengan foramen.
Otot bertanggung jawab pada pelenturan, peregangan, dan pemutaran
pinggang, begitu juga untuk menggerakkan kaki. Otot punggung ditunjang
oleh punggung, perut, pinggang dan tungkai yang kuat dan fleksibel. Semua
otot ini berfungsi untuk menahan agar tulang belakang dan cakram tetap
dalam posisi normal. Kelemahan pada salah satu otot akan menambah

ketegangan pada otot lain dan pada akhirnya akan menimbulkan masalah
NPB6
Sementara itu masih ada satu struktur yang tidak terlihat tetapi sangat
berperan dalam hal terjadinya keluhan NPB. Struktur tersebut ialah status
mental atau kondisi psikologik6

Gambar 1. Tulang Belakang

(Kolumna Vertebralis)

Gambar 2. Struktur Kolumna

Vertebralis Lumbal

II.4 Patogenesis6
Ada beberapa mekanisme yang telah diajukan mengenai proses
perkembangan nyeri punggung dan kelumpuhan yang bisa digunakan untuk
menentukan apakah proses patologis yang terlihat pada gambaran radiologis
berhubungan dengan gejala yang dialami pasien.
Nyeri pada bagian manapun memerlukan perlepasan dari agen-agen
inflamasi yang menstimulasi reseptor nyeri dan menyebabkan sensasi nyeri pada
jaringan, tulang belakang merupakan struktur yang unik karena memiliki banyak
jaringan di sekitarnya yang dapat memicu nyeri. Inflamasi pada sendi tulang
belakang, intervertebral diskus, ligamen dan otot, meninges dan akar saraf dapat
menyebabkan nyeri pada punggung bawah. Jaringan-jaringan ini memberikan
respon terhadap nyeri dengan melepaskan beberapa agen kimia seperti bradikinin,
prostalglandin dan leukotrin. Agen-agen kimia ini mengaktifkan ujung saraf dan
menyebabkan impuls yang menjalar ke korda spinalis. Saraf-saraf nosiseptif yang
teraktivasi akan melepaskan neuropeptida, dimana yang paling banyak adalah
substansi P. Neuropeptida ini bekerja pada pembuluh darah, menyebabkan
ekstravasasi, dan menstimulasi sel mast untuk melepas histamin dan melebarkan
pembuluh darah. Sel mast juga melepaskan leukotrin dan agen-agen inflamasi
lainnya yang menarik leukosit dan monosit. Proses tersebut menghasilkan gejalagejala inflamasi seperti pembengkakan jaringan, kongesti vaskular, dan stimulasi
ujung-ujung saraf bebas.
Impuls nyeri tersebut dihasilkan oleh jaringan tulang belakang yang
mengalami inflamasi. Korda spinalis dan otak memiliki mekanisme khusus dalam
memodifikasi nyeri yang berasal dari daerah jaringan spinal. Di korda spinalis,
impuls nyeri terkonversi pada neuron yang juga menjadi reseptor sensoris. Hal ini
menyebabkan perubahan derajat sensasi nyeri yang ditransmisikan ke otak melalui
proses yang disebut gate control system. Impuls nyeri selanjutnya akan masuk ke
proses yang kompleks dan berlangsung pada berbagai tingakatan sistem saraf
pusat. Otak akan mengeluarkan substansi kimiawi yang merespon nyeri yang
disebut endorfin. Endorfin merupakan analgesik alami yang dapat menghambat
respon terhadap nyeri melalui serotonorgic pathway

II.5 Klasifikasi 3,7

Nyeri punggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:
1. Nyeri punggang lokal
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah
dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagianbagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra,
sendi dan ligamen.
2. Iritasi pada radiks
Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada
dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang
dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi
dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di
dalam kanalis vertebralis.
3. Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam
pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian
dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.
4. Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam
ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
5. Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens
yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha.
Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada
arteri iliaka komunis.
6. Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
8

Nyeri punggung bawah berdasarkan sumber :

1. Nyeri punggung bawah Spondilogenik
Nyeri yang disebabkan suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses
patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang
(osteogenik), diskus intervertebralis (diskogenik) dan miofasial (miogenik)
dan proses patologik di artikulasio sakroiliaka.
a. NPB Osteogenik sering disebabkan:
- Radang atau infeksi, misalnya osteomielitis vertebral dan
-

spondilitis tuberkulosa.
Trauma yang menyebabkan fraktur maupun spondilositesis
(bergesernya korpus vertebra terhadap korpus vertebra di

bawahnya)
Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks)
maupun sekunder/metastatik yang berasal dari proses keganasan di

kelenjar tiroid, paru paru, payudara, hati, prostat dan ovarium.

Kongenital, misalnya skoliosis dan lumbal. Nyeri yang timbul
disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior

satu sisi.
- Metabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis.
b. NPB Diskogenik :
- Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif
pada

diskus

intervertebralis,

yang

mengakibatkan

makin

menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan

terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen
intevertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada
spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan
tertekannya radiks oleh kantung duramater yang mengakibatkan
iskemia dan radang. Pada foto rontgen lumbal orang usia lanjut
sering ditemukan gambaran spondilosis mskipun tidak ada keluhan
NPB. Oleh karena itu, bila pada manusia usia lanjut ada keluhan
NPB dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu dicari
kemungkinan penyebab yang lain. Gejala neurologiknya timbul
karena gangguan pada radiks , yaitu gangguan sensabilitas dan
motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan
bertambah apabila tekanan cairan serebrospinal dinaikkan dengan
cara mengejan (percobaan Valsava) atau dengan menekan kedua
-

vena jugularis (percobaan Naffziger).

Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan dimana nukleus
pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan ke arah
9

kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek. Penonjolan

dapat terjadi di bagian lateral dan ini yang banyak terjadi, disebut
HNP lateral, dapat pula di bagian tengah dan disebut HNP sentral.
Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus
intervertebralis, maka banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada
yang berusia muda mungkin ada faktor penyebab yang lain. Ada
umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya
mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong
benda berat. Laki laki banyak mengalami HNP daripada wanita.
Gejala yang timbul pertama kali adalah rasa nyeri di punggung
bawah disertai nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan di
temapt tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot dan spasme ini
menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis.
HNP sentral akan menimbulkan paraparese flaksid, parestesi dan
retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4L5. Pada HNP lateral L5-S1 antara rasa nyeri terdapat di punggung
bawah, di tengah tengah antara kedua pantat dan betis, belakang
tumit, dan telapak kaki. Di tempat tempat tersebut akan terasa
nyeri bila ditekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan
refleks achiles negatif. Pada HNP latelar L4 L5 rasanyeri dan
nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat,
tungaki bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan
ekstensi ibu jari kkai berkurang dan refleks patela negatif.
Sensabilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang
-

terkena menurun.
Spondilitis ankilosa, proses ini biasanya mulai dari sendi
sakroiliaka yang kemudian menjalar ke atas, daerah leher, gejala
permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun
tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto rontgen
terlihat gambaran yang mirip dengan ruas ruas bambu sehingga

bamboo spine.
c. NPB Miogenik : disebabkan ketegangan otot, spasme otot, defisiensi
otot, otot yang hipersensitif.
- Ketegangan otot,disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau
berulang ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot
yang akhirnya akan menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini
tidak akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh yang
tidak atau kurang fisiologik. Pada struktur yang normal, kontraksi
otot otot menjadi lelah, maka ligamentum yang kurang elastis
10

akan menerima beban yang lebih berat. Rasa nyeri timbul oleh
karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang
berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta
-

regangan pada kapsula.

Spasme otot atau kejang, disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba
dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau
kaku atau kurang pemanasan. Spasme otot ini memberi gejala khas,
ialah dengan adanya kontraksi otot ini memberikan gejala yang
khas, ialah dengan adanya kontraksi otot yang disertai nyeri yang
hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaigus

menambah kontraksi.
Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari
mekanisme yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun
karena mobilisasi.

Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil yang apabila
dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu
(target area). Daerah kecil tadi disebut sebagai noktah picu, dalam
pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB, tidak jarang dijumpai adanya
noktah picu ini. Tidak ini apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri
bercampur rasa sedikit nyaman.
2. Nyeri punggung bawah Viserogenik
Nyeri yang disebabkan karena kelainan pada organ dalam, misalnya
kelainan

ginjal

atau

visera,

kelainan

ginekologik,

dan

tumor

retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan

aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP
viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk
mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih
memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan
nyerinya.
3. Nyeri punggung bawah Vaskulogenik
Nyeri yang disebabkan karena kelainan pembuluh darah, misalnya
anerisma, dan gangguan peredaran darah. Insufisiensi arteria glutealis
superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin
memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke
11

bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak
terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat
benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna
vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang
disebabkan oleh iritasi radiks.

4. Nyeri punggung bawah Psikogenik

Nyeri yang disebabkan karena gangguan psikis seperti neurosis, ansietas,
dan depresi. Nyeri ini tidak menghasilkan definisi yang jelas, juga tidak
menimbulkan gangguan anatomi dari akar saraf atau saraf tepi. Nyeri ini
superficial tetapi dapat juga dirasakan pada bagian dalam secara nyata atau
tidak nyata, radikuler maupun non radikuler, berat atau ringan. Lama
keluhan tidak mempunyai pola yang jelas, dapat dirasakan sebentar
ataupun bertahun
tahun.

II.6 Gejala Klinis

Gejala klinis yang utama pada LBP adalah nyeri. Nyeri punggung bawah
dapat bersifat sementara atau menetap dan lokal atau menjalar. Nyeri juga dapat
bersifat dangkal atau dalam. Hal ini bergantung pada penyebab dan jenis
nyeri.terdapat berbagai jenis nyeri punggung8:
Nyeri lokal,terjadi di area tertentu di punggung bagian bawah,nyeri jenis
ini paling sering terjadi.Penyebabnya biasa karena terkilir atau keseleo atau cedera
lainnya.Nyeri biasanya menetap,atau terkadang hilang timbul.Nyeri lokal dapat

12

berkurang atau bertambah dengan perubahan posisi. Punggung bawah dapat sakit
saat dipegang, dapat terjadi spasme otot 8
Nyeri yang menjalar, nyeri bersifat tumpul dan terasa menjalar dari
punggung bawah ke tungkai. Nyeri dapat diikuti dengan nyeri tajam, biasanya
hanya mengenai satu sisi tungkai daripada seluruh tungkai. Nyeri dapat terasa
sampai ke kaki atau hanya sampai lutut. Nyeri yang menjalar biasanya
menandakan adanya penekanan pangkal saraf, misalnya karena HNP, osteoartritis
atau stenosis tulang belakang. Batuk, bersin, mengedan atau membungkuk sambil
menjaga kaki agar tetap lurus dapat memicu munculnya nyeri. Jika terdapat
penekanan berat pada pangkal saraf, atau jika korda spinalis tertekan, maka akan
timbul rasa seperti ditusuk jarum, atau bahkan mati rasa dan hilangnya fungsi
pengendalian berkemih dan pencernaan (inkontinensia) 8 .
Referred pain, nyeri dirasakan pada lokasi berbeda dari lokasi penyebab
nyeri sebenarnya. Misalnya, pada pasien dengan serangan jantung, nyeri dirasakan
pada lengan kiri. Nyeri jenis ini pada punggung bawah cenderung bersifat sakit
dan dalam, dan sulit untuk menentukan lokasi asal nyeri. Pergerakan tidak
memperberat nyeri tersebut 8.
Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke
dalam kelompok9 :
a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :
1. Adanya nyeri pada daerha lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran
atau keterlibatan neurologis
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung
dari aktivitas fisik
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau
lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan
neurologis
-

Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa

baal di daerah nyeri

Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun

sensorik/refleks.

c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi
patologis yang berat pada spinal. Karakteristik umum :
-

Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan

kendaraan bermotor

Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif

Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal

13

Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi
terlentang

Riwayat atau adanya kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan

patologis lainnya yang dapat menyebabkan kanker

Penggunaan kortikosteroid jangka panjang

Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil

dan atu demam

Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten

Saddle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin

Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan NPB pada
usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.

II.7 Diagnosis3,9,10
Anamnesa

Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?

Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu?apa pekerjaan

sehari-hari?adakah suatu trauma?

Dimana

letak

nyeri?sebaiknya

penderita

sendiri

yang

disuruh

menunjukkan dimana letak nyerinya.Ada tidak penjalaran?

Bagaimana sifat nyeri ?apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu?
Apakah bertambah pada kegiatan tertentu

Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?

Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?

Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada tidak
gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido

Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Pada inspeksi yang peru diperhatikan :
-

Kurvatura yag berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya

angulasi, pelvis yang miring atau asimetris, muskular paravertebral
atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal

Observasi punggung, pelvis, dan tungkai selama bergerak apakah

ada hambatan selama melakukan gerakan
14

Pada saat penderita menanggalkan atau mengenakan pakaian,

apakah ada gerakan yang tidak wajar atau terbatas

Observasi penderita saat berdiri, duduk, bersandar maupun

berbaring dan bangun dari berbaring

Perlu

dicari

kemungkinan

adanya

atrofi

otot,

fasikulasi,

pembengkakan, perubahan warna kulit.

Palpasi dan perkusi
-

Pada palpasi, terlebih dahulu diraba daerah yang sekitarnya paling

ringan rasa nyerinya, kemudian menuju ke arah daerah yang terasa
paliag nyeri.

Ketika meraba kolumna vertebralis sejogjanya dicari kemungkinan

adanya deviasi ke lateral atau anterior posterior

Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang
bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu
saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik
dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang
terganggu dapat diketahui. Pemeriksaan sensorik ini meliputi pemeriksaan
rasa rabaan, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi). Bila
ada kelainan maka tentukanlah batasnya sehingga dapat dipastikan
dermatom mana yang terganggu.
2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana
yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4
maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan
yang dilakukan :
a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki,
ibu jari, dan jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan
gerakan fleksi dan ekstensi, sementara pemeriksaan menahan
gerakan tadi.
b. Atrofi : perhatikan atrofi otot
c. Perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang
bersifat halus) pada otot otot tertentu.
3. Pemeriksaan reflek
15

Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron
bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah
yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan
menurun atau menghilang
-

Refleks lutut/patela : lutut dalam posisi fleksi ( penderita dapat

berbaring atau duduk dengan tungkai menjuntai), tendo patla
dipukul dengan palu refleks. Apabila ada reaksi ekstensi tungkai
bawah, maka refleks patela postitif. Pada HNP lateral di L4-L5,
refleksi ini negatif.

Refleks tumit/achiles : penderita dalam posisi berbaring, lutut

dalam posisi fleksi, tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya,
dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian
tendo achiles dipukul. Apabila terjadi gerakan plantar fleksi maka
refleks achiles positif. Pada HNP lateral L5-S1, refleksi ini negatif.

4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain

a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap
lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang
dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada
sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.
b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa
nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue
positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf
yang membentuk saraf ini.
c. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah
sendi coxa 90 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut
d. Patrick sign (FABERE sign)
FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external,
rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki
yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain.
Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi
rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu
sebab yang non neurologik misalnya coxitis.
e. Chin chest maneuver
Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini
akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis
16

]spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas

juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal
atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf
tersebut
f. Viets dan naffziger test
Penekanan vena jugularis dengan tangan (viets)atau dengan manset
sebuah alat ukur tekanan darah hingga 40 mmhg(naffziger)
g. Obers sign
Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut dalam
posisi fleksi. Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu
secara mendadak dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini akan
cepat turun atau jatuh ke bawah. Bila terdapat kontraktur dari
fascia lata pada sisi tersebut maka tungkainya akan jatuh lambat.
h. Neris sign
Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan
akan terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit.
i. Percobaan Perspirasi
Percobaan ini untuk menunjukkan ada atau tidaknya gangguan
saraf autonom, dan dapat pula untuk menunjukkan lokasi kelainan
yang ada yaitu sesuai dengan radiks atau saraf spinal yang terkena.

Pemeriksaan Non Neurologik Pada Sindrom Nyeri Punggung Bawah

17

1. Pemeriksaan rectal
Pertimbangkan adanya gangguan karsinoma prostate yang mungkin akan
menimbulkan nyeri bila sudah metastase tulang, piriformis sindrom,
penyakit urilogik atau ginekologik yang berada di panggul
2. Pemeriksaan vaginal
Kemungkinan adanya gangguan pada uteroscral ligament, misalnya
penjalaran karsinoma uteri, malposisi uterus, myoma uteri.
3. Pemeriksaan untuk mengetahui mobilitas dari sacroiliac joint
Bila diduga ada penekanan di daerah sacroiliac. Biasa dilakukan oleh
bagian ortopedi.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah
1. Laju endap darah
Pada proses keganasan ataupun keradangan akan dijumpai peningkatan
laju endap darah yang menyolok.
2. Leukositosis
Pada proses keradangan (infeksi tulang pyogenik terjadi leukositosis)
3. Protein elektroporesis dan imunoelektroporesis
Pada multiple myeloma akan dijumpai protein yang abnormal
4. Serum kalsium, alkali dan acid pospatase (pria), rheumatoid faktor.
Pemeriksaan Cairan Otak
Pada tumor myelum mungkin dijumpai kenaikan jumlah protein tanpa kenaikan
jumlah sel. Pada keradangan myelum justru akan dijumpai kenaikan jumlah sel
dalam cairan otak. Mungkin juga ditemukan sel-sel ganas dalam cairan otak.
Pemeriksaan Radiologi
1. Plain X-Ray Columna Vertebralis
Dalam posisi AP, lateral, obliq, berdiri, berbaring untuk mendapatkan
gambaran

yang

lebih

jelas

dari

intervertebral

space,

foramen

intervetebralis, sacroiliac joint. Gambaran osteoporosis untuk nyeri

punggung bawah kronis bisa didapatkan.
2. X-foto dengan kontras
Untuk memperjelas kelaianan yang kurang jelas pada plain film.
3. Discografi
Untuk mendapatkan sumber nyeri berdasarkan anatomi dari pasien.
Dengan ini dapat diketahui adanya penyakit degenaratif pada discus yang
18

dapat menimbulkan nyeri. Discogram juga dapat digunakan untuk

perencanaan preoperative lumbar spinal fusion.
4. CT-Scan
Dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti stenosis kanal sentral,
lateral recess entrapment, fraktur, tumor, infeksi. Dapat juga dilakukan CT
Scan kontras dengan memasukkan radioaktif marker IV.
5. MRI

II.8 Diferensial Diagnosis 11

Patient
Aggravating
Disease or age
Location Quality of or relieving
condition (years) of pain pain
factors
Signs

Back strain 20 to 40 Low

Ache,
back,
spasm
buttock,
posterior
thigh
Acute disc 30 to 50 Low back Sharp,
herniation
to lower shooting or
leg
burning
pain,
paresthesia
in leg
Osteoarthrit >50
Low back Ache,
is or spinal
to lower shooting
stenosis
leg; often pain, pins
bilateral and
needles
sensation
Spondylolis Any age Back,
Ache
thesis
posterior

Increased
Local tenderness, limited
with activity spinal motion
or bending
Decreased
Positive straight leg raise test,
with standing; weakness, asymmetric reflexes
increased with
bending or
sitting
Increased
with walking,
especially up
an incline;
decreased
with sitting
Increased
with activity

Mild decrease in extension of

spine; may have weakness or
asymmetric reflexes

Exaggeration of the lumbar

curve, palpable step off
19

thigh

or bending

Ankylosing 15 to 40 Sacroiliac Ache

Morning
spondylitis
joints,
stiffness
lumbar
spine
Infection Any age Lumbar Sharp pain, Varies
spine,
ache
sacrum
Malignancy >50

Affected Dull ache, Increased

bone(s) throbbing with
pain; slowly recumbency
progressive or cough

(defect between spinous

processes), tight hamstrings
Decreased back motion,
tenderness over sacroiliac
joints
Fever, percussive tenderness;
may have neurologic
abnormalities or decreased
motion
May have localized tenderness,
neurologic signs or fever

Untuk mendiagnosa nyeri punggung bawah tidak mudah karena banyak factor
yang dapat menyebabkannya, termasuk factor non organic. Untuk itu pasien
diminta untuk mendeskripsikan distribusi nyeri, dan jenis nyeri. Jika distribusi
yang ditunjukkan tidak sesuai anatomi, harus dipertimbangkan adanya factor
psikogenik. Test waddels dapat dikerjakan untuk mengidentifikasi penyebab
nonorganik10
TABEL 4
Waddell's Tests for Nonorganic Physical Signs
Test
Tenderness
Simulation

Inappropriate response
Superficial, nonanatomic tenderness to light touch
Vertical loading on a standing patient's skull produces low back
pain

20

 Axial loading
Passive rotation of shoulders and pelvis in same plane causes low
back pain

Rotation
Distraction

Discrepancy between findings on sitting and supine straight leg

raising tests

Regional
disturbances
"Cogwheel" (give-way) weakness

Weakness
Nondermatomal sensory loss

Sensory
Overreaction

Disproportionate facial expression, verbalization or tremor during

examination

*--Three or more inappropriate responses suggest complicating psychosocial issues in

patients with low back pain.
Adapted from Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM. Nonorganic physical
signs in low-back pain. Spine 1980;5:117-25.

21

II.9 Penatalaksanaan8
Jika penyebab spesifik terjadinya nyeri punggung bawah dapat
diketahui,maka perlu diatasi penyebab tersebut.Tidak ada pengobatan yang
spesifik untuk penyebab nyeri muskuloskeletal.Tetapi terdapat beberapa tindakan
yang dapat membantu,biasanya tindakan ini juga dapat digunakan untuk
mengatasi nyeri akibat penekanan tulang belakang tindakan ini meliputi: perbaiki
aktifitas,menggunakan obat pereda nyeri,kompres hangat atau dingin pada daerah
nyeri,dan olahraga.
Untuk nyeri punggung bawah yang baru terjadi,penanganan dimulai
dengan mencegah aktivitas yang memberi stressor pada tulang belakang,misalnya
mengangkat benda berat dan membungkuk.
Penggunaan Acetaminophen terkadang dianjurkan untuk mengatasi
nyeri.Jika terdapat peradangan maka dapat digunakan obat NSAID yang dapat
mengatasi nyeri dan peradangan.jika keduanya tidak dapatmengatasi nyeri yang
ada,maka dapat digunakan obat golongan Opioid.
Pemakaian relaksan otot seperti cyclobenzaprine, diazepam, atau
methocarbamol, terkadang diperlukan untuk mengatasi spasme otot, tapi
kegunaannya sendiri masih kontroversial. Obat obat ini tidak danjurkan oleh
orang tua,karena lebih sering memberi efek samping.
II. 10 Pencegahan8
Cara yang paling efektif untuk mencegah nyeri punggung bawah adalah
dengan olahraga secara teratur.Latihan aerobik dan olahraga untuk meregangkan
dan mengencangkan otot sangat membantu.
Aerobik, berenang, dan berjalan, memperbaiki kebugaran tubuh secara
menyeluruh dan juga memperkuat otot otot. Latihan tertentu dapat meregangkan
dan memperkuat otot-otot perut, bokong, dan punggung sehingga dapat
menstabilkan tulang punggung. Pada beberapa orang,latihan peregangan dapat
menambah nyeri punggung,untuk itu latihan perlu dilakukan secara hatihati.Secara umum,olahraga yang menimbulkan atau menambah nyeri harus
dihentikan.

22

II.11 Prognosis
biasanya pasien sembuh rata-rata dalam 7 minggu. Tetapi sering dijumpai
episode nyeri berulang. Dan sebanyak 80% pasien menga-lami keterbatasan dalam
derajat tertentu selama 12 bulan, mungkin hanya 10-15% yang mengalami
disabilitas berat. Status pasien setelah 2 bulan terapi merupakan indikator untuk
meramalkan status pasien pada bulan ke-12.Penentuan faktor risiko dapat juga
memperkirakan perkembangan perjalanan penyakit low back pain ke arah
kronisitas. 12
Prognosis LBP setelah 1 bulan pengobatan, 35% pasien dilaporkan
membaik, dan 85% pasien membaik setelah 3 bulan. Dilaporkan tingkat
kekumatan LBP mencapai 62% pada tahun pertama. Setelah 2 tahun, 80% pasien
setidaknya mengalami satu kali kekumatan. 13

23

DAFTAR PUSTAKA
1. Pinzon, R. 2012. Jurnal Cermin Dunia Kedokteran: profil Klinis Pasien Nyeri
Punggung Bawah Akibat Hernia Nukleus Pulposus. CDK-198/ vol. 39 no. 10
2. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri
Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia. Jakarta, 2003.
3. Kasjmir YI. Penatalaksanaan Medik Nyeri Punggung Bawah. Dalam Meliala L,
Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I Indonesian Pain
Society, Yogyakarta, 2003.
4. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri Punggung Bawah. dalam: Nyeri Neuropatik,
Patofisioloogi dan Penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba
JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167.
5. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (2004)
Available from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm . Cited
May,20 2016
6. Haldeman, S.D. et al, 2002. An Atlas of BACK PAIN. USA: The Parthenon
Publishing Group.
7. Rumawas RT. Nyeri Pinggang Bawah (Pandangan umum). Kumpulan makalah
lengkap Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI).
Palembang, 8-12 Desember 1996.
8. Cianflocco,

A.J.,

2013.

Low

back

pain.

Available

from:

http://www.merckmanuals.com/home/bone_joint_and_muscle_disorders/l
ow_back_and_neck_pain/low_back_pain.html [Accesed 18 Mei 2016]
9. Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The
American academy of family physician. November 15, 1999 [Accesed 18 Mei
2016]
10. Waddel. G, A.K.Burton. Occupational Health Guideline for The Management
Low Back Pain at Work Evidence Review. Occup Med vol.51no. 2 pp 124
135. Oxford University Press. Great Britain. 2001
11. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain.
Available

from:

URLhttp://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis

%20Managemen [Accesed 18 Mei 2016]

12. Yuliana,2011. Jurnal Cermin Dunia Kedokteran: Low Back Pain. CDK
185/Vol.38 no.4/Mei-Juni 2011
24

13. Hills,

E.C.

2012.

Mechanical

Low

Back

Pain.

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/310353-overview [Accesed 20
Mei 2016]

25