UPTD

PUSKESMAS
SELOMERTO 1

PERSIAPAN RUJUKAN
No. Kode :
Terbitan
:
No. Revisi :
SPO
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku
Halaman
: 1/2

Disahkan Oleh Kepala

UPTD Puskesmas
Selomerto 1

Dr. S U M A N T O
NIP. 19640909 200212 1 001

1. Tujuan

Sebagai pedoman bagi petugas untuk mempermudah dan mempercepat

proses pelayanan di Puskesmas.

2. Kebijakan

Masih kosong

3. Ruang lingkup

Rawat Jalan
Rawat Inap
IGD
VK

4. Definisi
5. Prosedur

Persiapan rujukan adalah persiapan pengiriman pasien ke fasilitas yang

lebih lengkap
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Petugas/dokter menentukan diagnosa.

Petugas menentukan bahwa pasien harus dirujuk
Petugas memperbaiki keadaan umum pasien sesuai kemampuan
Petugas memberikan infomasi kepada pasien/keluarga bahwa pasien
harus dirujuk
Petugas memberitahukan kepada pasien/keluarga alasan pasien
dirujuk
Petugas memberitahukan pasien/keluarga rumah sakit rujukan
Petugas menghubungi rumah sakit tujuan, menanyakan kesediaan
tempat
Petugas menghubungi supir ambulance
Petugas memberitahukan supir ambulance rumah sakit yang dituju
Petugas membuat surat rujukan
Petugas mendampingi pasien ke rumah sakit rujukan
Petugas memberitahu keluarga untuk menyelesaikan biaya
administrasi.

6. Diagram Alir

Petugas menentukan
bahwa pasien harus
dirujuk

Petugas/dokter
menentukan
diagnosa

Petugas menghubungi supir

ambulance

Petugas memberitahukan
supir ambulance rumah
sakit yang dituju

Petugas menghubungi rumah

sakit tujuan, menanyakan
kesediaan tempat

Petugas membuat surat

rujukan

7. Referensi

Kesepakatan bersama.

8. Dokumen Terkait

Rekam medik

9. Distribusi

Rawat Jalan
Rawat Inap
IGD
VK

10. Rekaman historis perubahan

Petugas memperbaiki
keadaan umum pasien
sesuai kemampuan

Petugas
memberitahukan
pasien/keluarga rumah
sakit rujukan

Petugas mendampingi
pasien ke rumah sakit
rujukan

Petugas memberikan
infomasi kepada
pasien/keluarga bahwa
pasien harus dirujuk

Petugas memberitahukan
kepada pasien/keluarga
alasan pasien dirujuk

Petugas
memberitahu
keluarga untuk
menyelesaikan
biaya administrasi

No

Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl.mulai
diberlakukan

PERSIAPAN RUJUKAN
No. Kode
:
Terbitan
:
DAFTAR
No. Revisi
:
TILIK
UPTD
Tgl. Mulai
:
PUSKESMAS
Berlaku
SELOMERTO 1
Halaman
:1
LANGKAH KEGIATAN
NO
YA
TIDAK
1

Apakah

petugas/dokter menentukan diagnosa?

Apakah

Apakah

Apakah

Apakah

Apakah

Apakah

Apakah

petugas menentukan bahwa pasien harus

dirujuk?
petugas memperbaiki keadaan umum
pasien sesuai kemampuan?
petugas memberikan infomasi kepada
pasien/keluarga bahwa pasien harus
dirujuk?
petugas
memberitahukan
kepada
pasien/keluarga alasan pasien dirujuk?
petugas memberitahukan pasien /
keluarga rumah sakit rujukan?
petugas menghubungi rumah sakit
tujuan, menanyakan kesediaan tempat?
menghubungi supir ambulance?

Apakah

10

Apakah

11

Apakah

12

Apakah

TIDAK
BERLAKU

memberitahukan supir ambulance rumah

sakit yang dituju?
membuat surat rujukan?
petugas mendampingi pasien ke rumah
sakit rujukan?
petugas memberitahu keluarga untuk
menyelesaikan biaya administrasi?

CR : .........................................................%
Selomerto,...........................................
Pelaksana / Auditor

(..............................................)