BUKU FORMULARIUM OBAT

PUSKESMAS TALANG LEAK

JALAN SERBAN KUNING DESA

PELABUHAN TALANG LEAK
KECAMATAN BINGIN KUNING
KABUPATEN LEBONG

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TALANG LEAK
Jln. Serban Kuning pel.Talang Leak Kec. Bingin Kuning Kab .lebong

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TALANG LEAK

NOMOR :
TENTANG

FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS TALANG LEAK

KEPALA PUSKESMAS TALANG LEAK
Menimbang

a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dasar di Puskesmas,

maka perlu menjamin aksebilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan
terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. Bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) di Puskesmas Talang Leak maka perlu disusun daftar obat dalam
bentuk Formularium Obat;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepalaa Puskesmas tentang
Formularium Obat.

Mengingat

1. Undang Undang Nomor 35 Tahun 1997 tentang Psikotropika;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-undang RI nomer 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Peraturan Pemerintah nomer 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2015
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan no 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetuan tindakan Kedokteran

MEMUTUSKAN
Menetapkan

: KEPALA KEPUTUSAN PUSKESMAS TENTANG FORMULARIUM

OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TALANG

LEAK
Kesatu

: Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas sebagaimana

dimaksud merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas

Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta
Pelayanan Kesehatan Pelaksanaan Pelayanan JKN di Puskesmas Talang
Leak
Kedua

: Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium obat,

maka dapat digunakan obat lain secara terbatas persetujuan Kepala

Puskesmas Talang Leak

Ketiga

: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan
: Talang Leak
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS TALANG LEAK

ARI AFRIAWAN

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas

Nomor
:
Tanggal
:

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS TALANG LEAK

Kelas
Terapi

SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK /

SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI

FASILITAS KESEHATAN
PUSKESM
PUSTU
AS

1.ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON

STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
1

Asam Mefenamat
1

Tab 500 mg

Tab 400 mg

Tab 200 mg

Natrium Diklofenak
Tab 50 mg

Piroxicam
1

Ibuprofen

Antalgin
1

Tab 500 mg

Tab 20 mg

Parasetamol
1

Tab 500 mg

Syr 120 mg/5 ml

Drops

1.2 ANTIPIRAI
1

Allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
1

Tab 100 mg

2.ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
1

Etil klorida

1
2

Semprot 100 ml

Lidokain
1

Inj. 2% (infiltr/p.v.)

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1

Deksametason
1

Tab 0,5mg

Inj. 5mg/ml )i.v./i.m.)

Difenhidramin
1

Epinefrin (adrenalin)
1

Inj. 10 mg/ml (i.v./i.m.)

Inj. 0,1 % (i.v/s.k./i.m.)

Klorfeniramin Maleat
1

Tab 4 mg

4.ANTIDOT
1

Atropin
1

Tab 0,5 mg

5.ANTIEPILEPSI ANKTIKONVULSI
1

Diazepam
1

Tab 2 mg

Karbamazepin
1

Tab 200 mg

6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1. ANTELMINTIK INTESTINAL
1

Albendazol
1

Tab 400 mg

Pirantel pamoat
1

Tab scored 125 mg

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1

Amoksisilin
1

Tab 500 mg

Syr kering 125 mg/5 ml

6.2.2 antibakteri Lain

6.2.2.1 Tetrasiklin

Tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun
1

Kaps 500 mg

6.2.2.2 Kloramfenikol
1

Kloramfenikol
1

Kaps 250 mg

Sir 125mg/5ml

6.2.2.3 Sulfa-trimetoprin
1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :

a

Sulfametoksazol

400 mg

Trimetoprim

80 mg

1
2

Tab 480 mg

Kotrimoksazol (pediatrik) kombinasi :

a

Sulfametoksazol

Timetoprim

Tiap 5 ml suspensi :
a

sulfametoksazol

200 mg

Trimetoprim

40 mg

Susp 240 mg

6.2.2.4 Makrolid
1

Erithromisin
1

Tab 250 mg/ 500 mg

6.2.2.5 Kuinolon
1

Siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun
1

Tab 500 mg

6.2.2.6 Lain lain

1

Metronidazol
1

Tab 250 mg

Tab 500 mg

6. 3.ANTIINFEKSI KHUSUS
6. 3.1 Antituberkulosis
1

Isoniazid
1

Tab 100 mg

Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada

anak
10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari
2

Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk

dosis tetap(KDT/FDC)1 tab/15 kgBB, maks selama
2 bulan pertama
A

Rifampisin

150 mg

Isoniazid

75 mg

Pirazinamid

400 mg

Etambutol

275 mg

Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk

dosis tetap (KDT/FDC)1 tab/15 kgBB, maks selama
2 bulan pertama
a

Rifampisin

150 mg

Isoniazid

75 mg

Pirazinamid

400 mg

Etambutol

275 mg

Streptpmicin 1 g

Aqua

disposibel

Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk

kombipak maksimal 168 tab selama 4bulan,
lanjutkan pemberian 3x
a

Rifampisin

150 mg

Isoniazid

150 mg

Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk

kombipak maksimal 144 tab selama 4 bulan,
lanjutkan pemberian 3x seminggu
a

Rifampisin

150 mg

Isoniazid

150 mg

Etambutol

400 mg

Kombinasi untuk anak : (Panduan dalam bentuk

kombipak) maksimal 168 tab selama 2 bulan
pertama pemberian setiap hari
a

Rifampisin

75 mg

Isoniazid

50 mg

pirazinamid

150 mg

Kombinasi untuk anak : (paduan dalam bentuk

kombipak) maksimal 336 tabseama 4 bulan

lanjutan pemberian setiap hari.

a

rifampisin

75 mg

Isoniazid

50 mg

6.4 ANTIFUNGI
1

Griseofulvin (micronized)
Diminum bersamaan dengan makanan / minuman
Mengandung lemak
1

Tab 125 mg

Ketokonazole
1

Tab 200 mg

6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis
1

Metronidazol
1

Tab 250 mg

Tab 500 mg

6.5.2 Antimalaria
1

Primakuin
1

15 mg

6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1

Asiklovir
1

200 mg

7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
1

Propanolol
1

Tab 40 mg

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT

untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1

Deksametason
1

0,5 mg

Metilprednisolon
1

Tab 4 mg

9.ANTIPARKINSON
1

Triheksifenidil

2 mg

10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

10.1 ANTIANEMI
1

Fero sulfat
1

Tab 300 mg

Sianokobalamin
1

Tab 50 mg

10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

1

Fitomenadion (vitamin K 1)
1

Tab sal 10 mg

Inj. 10 mg/ml (i.m.)

11. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK
1

Etakridin
1

Gention violet
1

Larutan

Larutan

Cairan 70%

Larutan

Povidon iodin
1

Lar 10% 300 ml

11.2 DESINFEKTAN
1

Etanol 70%
1

Lisol
1

12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

12. 1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN
SALURAN AKAR GIGI
1

Eugenol
1

Cairan

Kalsium hidroksida
1

Bubuk, pasta

12.2 BAHAN TUMPAT

1

Bahan tumpatan sementara

1

Lar, serb

Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative

Treatment)
1
3

Serbuk

Komposit resin

12.3 PREPARAT LAINNYA

1

Etil klorida
1

Semprot 100 ml

Lidokain
1

Inj 2% (HCL)

13. DIURETIK
13. 1 DIURETIK
1

Furosemid
1

Tab 40 mg

14. OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

14.1 ANTIDIABETES
1

Glibenklamid
1

Tab 5 mg

Metformin
1

Tab 500 mg

14.2 KONTRASEPSI
14.2.1 kontrasepsi, oral
1

Kombinasi :
Desogestrel
Etinilestradiol

Kombinasi :
Levonorgestrel 150 mcg
Etinilestradiol

Linesterol
1

Tab 5 mg

14.2.2 kontrasepsi, parenteral

Kombinasi :
1

Medroksi progestron asetat

Estradiol sipionat
1

Inj depot 25 mg + 5 mg

Medroksi progesteron asetat

1

Inj depo 150 mg

14.2.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)

1

Copper T
1

Set/buah

14.2.4 kontrasepsi, implan

1

Etonogestrel
1

Implan 68 mg

Levonorgestrol
1

Imlan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)

14.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID

1

Propiltiourasil
1

Tab 100mg

14.4 KORTIKOSTEROID
1

Deksametason
1

Tab 0,5 mg

Inj 5 mg/ml

Metilprednisolon
1

Tab 4 ml

Prednison
1

Tab 5 mg

15. OBAT KARDIOVASKULAR

15.1 ANTIANGINA
1

Isosorbid dinitrat
1

Tab 5 mg

15.2 ANTIARITMIA
1

Propanolol
1

Tab 40 mg

15. 3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Peberian obat hipertensi harus didasarkan pada
prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil
hingga tercapai dosis dengan outome tekanan
darah terbaik.
1

Amlodipin
1

Tab 5 mg

Tab 10 mg

Captopril

1
3

Nifedipin
1

Tab 25 mg

Tab 10 mg

Propanolol
1

Tab 40 mg

15.4 ANTIAGREGASI PLATELET

1

Asam asetilsalisilat (asetosal)

1

Tab 100 mg

15.5 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG

1

Furosemid
1

Tab 40 mg

Inj 10 mg/ml (i.m./i.v.)

Captopril
1

Tab 25 mg

15.6 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS

1

Epinefrin (adrenalin )
1

Inj 1 mg/ml

15.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1

Simvastatin
1

Tab sal 10 mg

16. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

16.1 ANTIBAKTERI
1

Antibakteri, kombinasi :
a

Basitracin 500 UI/g

Polimiksin B 10.000 UI/g

Salep

Oksitetrasiklin
1

Salep kulit 3%

16.2 ANTIFUNGI
1

Antifungi. Kombinasi :
a

Asam benzoat 60 mg

Asam salisilat 30 mg

Ketokonazol
1

Krim 2%

Mikonazol

1
4

Krim 2%

Nistatin
1

Tab vaginal 100.000 UI/tab

16.3 ANTIHERPES
1

Acyclovir cream

16.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1

Betametason
1

Krim 0,1%

Hidrokortison
2

Krim 2,5%

16. 5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1

Salep 2-4, kombinasi

a

Asam salisilat 20 mg

Sulfur 40 mg

Salep

16.6 KAUSTIK
1

Polikresulen
Untuk servisitis
1

Larutan

16.7 LAIN LAIN

1

Bedak salisil
1

Serbuk 2%

17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN LAIN

17.1 ORAL
1

Garam oralit kombinasi :

a

Natrium klorida

0,52 g

Kalium klorida

0,30 g

Trinatrium sitrat dihidrat

0,58 g

Glukosa anhidrat

2,7 g

Serbuk untuk 200ml air

Zinc
Untuk anak usia <2 tahun
1

Tab 20 mg

17.2 PARENTERAL
1

Larutan mengandung elektrolit

Larutan mengandung elektrolit karbohidrat +

elektrolit

17.3 lain lain

1

Air untuk injeksi

1

Vial 2 ml

18. OBAT untuk MATA

18.1 ANTIMIKROBA
1

Kloramfenikol
1

Oksitetrasiklin
1

Salep mata 1%

Salep mata 1%

Sulfacetamid
1

Tetes mata 15%

19. OKSITOKSIK
1

Metilergometrin
1

Tab salut 0,125 mg

Inj 0,2 mg/ml

Oksitosin
1

Inj 10 UI/ml

20. PSIKOFARMAKA
20. 1 ANTIANSIETAS
1

Diazepam
1

Tab 2 mg

20.2 ANTIPSIKOSIS
1

Haloperidol
1

Tab 1,5 mg

Klorpromazin
1

Tab sal 100 mg

20. OBAT untuk SALURAN CERNA

20.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1

Antasida, kombinasi :

Aluminium hidroksida

200 mg

Magnesium hidroksida

200 mg

Tab kunyah

Suspensi

Omeprazol
1

Kaps 20 mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus
tukak lambung, tukak duodenum dan
refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum
makan

Ranitidin
1

Tab 150 mg

Simetidin
1

Tab 200 mg

20.2 ANTIEMETIK
1

Domperidon
1

Tab 10 mg

Suspensi 5 mg/ 5 ml

Metoklopramid
1

metoklopramid

21. 3 ANTIHEMOROID
1

Antihemoroid, kombinasi :

Bismut subgalat

150 mg

Heksaklorofen

2,5 mg

Lidokain

10 mg

Seng oksida

120 mg

Sup ad

2g

Sup

21. 4 ANTISPASMODIK
1

Atropin
1

Inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k.)

21. OBAT untuk DIARE

1

Garam oralit kombinasi :

a

Natrium klorida

0,52 g

Kalium klorida

0,30 g

Trinatrium sitrat dihidrat

0,58 g

Glukosa anhidrat

2,7 g

Serbuk untuk 200 ml air

Zinc
Untuk anak usia <2 tahun

1
3

Ektrak belladon
1

Tab 20 mg

Tab 10 mg

Loperamid

Tidak digunakan untuk anak

1

Tab 2 mg

21. 6 KATARTIK
1

Bisakodil
1

Sup 5 mg

22. OBAT untuk SALURAN NAPAS

22.1 ANTIASMA
1

Aminofilin
1

Tab 0,5 mg

Inj 5 mg/ml (i.v.)

Epinefrin (adrenalin )
Inj 0,1%

Metilprednisolon
1

Tab 200 mg

Deksametason

1
4

Tab 4 mg

Salbutamol
1

Tab 2 mg

22.2 EKSPEKTORAN
2

Gliseril guaiyakolat
1

Tab 100 mg

23. VITAMIN dan MINERAL

1

Asam askorbat (vitamin c)

1

Tab 50 mg

Kalsium laktat (Kalk)

Untuk hipoparatiroidisme
1

Fero sulfat
1

Tab 500 mg

Tab salut 300 mg

Piridoksin (vitamin B6)

1

Tab 10 mg

Retinol (vitamin A)
1

Kapsul lunak 100.000 UI

Kapsul lunak 200.000 UI

Tiamin (vitamin B1)

1

Tab 50 m

Vitamin B kompleks
1

Tab