PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 15 TAHUN DENGAN OSTEOSARCOMA REGIO

DISTAL TIBIA DEKSTRA POST OPEN BIOPSY

Oleh :
Wahyu Aprillia
G99141087

Pembimbing:
dr. Udi Herunefi H., Sp.B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. RM
Tanggal MRS
Tanggal Pemeriksaan

: An. A
: 15 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Pelajar
: Blok 01.20.04 Bumi Sentosa
: 01298884
: 22 Juni 2015
: 25 Juni 2015

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Benjolan di kaki kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik bedah orthopedi RSDM dengan
keluhan terdapat benjolan di kaki sebelah kanan. Benjolan dirasakan sudah
sejak 6 bulan SMRS. Keluhan benjolan awalnya hanya berupa bengkak
kecil berwarna merah, tetapi kemudian dirasakan semakin lama semakin
membesar. Pasien memeriksakan kakinya ke pengobatan alternatif (diurut)
tetapi tidak ada perbaikan dan benjolan semakin membesar. Pasien
kemudian memeriksakan kakinya ke RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
Lampung, dikatakan menderita tumor tulang, dan pasien disarankan untuk
ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Sejak 2 bulan SMRS pasien mengeluhkan benjolan yang
dirasakan semakin membesar dan terasa nyeri. Nyeri dirasakan terus
menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri dirasakan hingga kaki
tidak bisa digerakkan. Pasien kemudian dibawa ke RSOP Dr Soeharso,
dilakukan pemeriksaan biopsy dan dinyatakan osteosarcoma.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Sakit jantung
R. Hipertensi
R. DM
R. Alergi
R. Mondok

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: (+) 3 kali

- Tanggal 10-15 April 2015 di RSUD Dr. H

Abdul Moeloek dengan diagnosis tumor
tulang
- Tanggal 7-9 Juni 2015 & 19 Juni 2015 di
RSOP Dr. Soeharso Surakarta
- Tanggal 27 April-1 Mei 2015 di RSUD
Dr. Moewardi Surakarta
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa
Riwayat Sakit jantung
Riwayat Hipertensi
Riwayat DM
Riwayat Asma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok
Riwayat minum alcohol
Riwayat obat-obatan

: disangkal
: disangkal
: disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang anak laki-laki usia 15 tahun, tinggal dengan
ayah dan ibunya. Pasien merupakan seorang pelajar SMP. Pasien berobat
dengan fasilitas BPJS Kesehatan.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4/V5/M6
2. Tanda Vital
TD
Nadi
Frekuensi nafas
Suhu
3. Status gizi

Berat Badan
Tinggi Badan
Kesan

: 110/80 mmHg
: 104 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup,
: 22 x /menit
: 36,60C
: 48 kg
: 165 cm
: Gizi cukup

4. Kulit
Kulit sawo matang, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)
5. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut.

6. Wajah
Edema (-)
7.

Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-),
refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

8.

Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi (-/-)

9.

Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

10. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)
11. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
12. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak
meningkat
13. Toraks
Cor

Pulmo

: Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

: Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

14. Abdomen
Inspeksi

: Dinding perut sejajar dinding dada, jejas (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-)

15. Ekstremitas
Akral dingin
-

Edema

16. Genital

BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

17. Status Lokalis
Regio Cruris Dextra
Look

: Terdapat massa ukuran 10 x 8 x 5 cm, warna seperti kulit

sekitar, terdapat

luka dan krusta pada sisi anterior,

neovaskularisasi (-)
Feel

: NVD (-), NT (+), massa teraba keras, terfiksir

Movement : ROM ankle terbatas

ROM digiti full
ROM knee full
D. ASSESMENT I
Osteosarcoma Regio Distal Tibia (D) post open biopsy
E. PLANNING I
Masuk RS
Cek Lab darah lengkap
Konsul Pediatri pro kemoterapi neo adjuvant
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thoraks (29 April 2015)

Foto Thoraks PA
Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Tak tampak lesi osteolitik/osteoblastik
Kesan : Tak tampak gambaran pulmonal metastase
2. Foto rontgen regio cruris (D) AP/lateral (24 April 2015 di RSOP Dr
Soeharso)

Kesan :
- Multiple lesi sklerotik dengan zona transisional luas
- Periosteal reaction tipe sunburst di 1/3 distal os tibia kanan

3. Hasil Laboratorium ( 22 Juni 2015 di RSUD Dr. Moewardi )

PEMERIKSAAN
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan Darah
Indeks Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
Kimia Klinik
PT
APTT

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

11.3
34
8.2
399
3.86
O

g/dl
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Juta/ul

14-17.5
33-45
4.5-14.5
150-450
4.50-5.90

89.1
29.3
32.8
11.2
16
8.1

/um
pg
g/dl
%
%
fl

80.0-96.0
28.0-33.0
33.0-36.0
11.6-14.6

3.00
0.50

%
%

0.00-4.00
0.00-2.00

79.8
10.10
6.6

%
%
%

55.00-80.00
22.00-44.00
0.00-7.00

13.9
38.0

detik
detik

10,0 15,0
20,0 40,0

7.2-11.1

INR
GDS
Albumin
Creatinine
Ureum
Elektrolit
Natrium
Kalium
Calsium Darah

1.140
101
3.6
0.6
23

mg/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl

60-100
3.5-5.2
0.6-1.2
<50

140
4.0
1.23

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-145
3.3-5.1
1.17-1.29

4. Pemeriksaan Biopsi (17 Juni 2015)

Makros : diterima jaringan asal distal tibia dekstra 2 cc, kenyal, cetak 1
coupe
Mikros : sediaan yang kami terima dari os tibia dekstra bagian distal
menunjukkan banyak sel pleomorphic dengan inti besar dan
chromatin kasar, diantara jaringan nekrotik luas.
Kesan : Menyokong osteosarcoma
G. ASSESMENT II
Osteosarcoma Regio Distal Tibia (D) post open biopsy

H. PLANNING II
Pro Kemoterapi neo adjuvant
Medikasi/hari
Terapi lain sesuai TS Pediatri :
- Diet nasi lauk 2000 kkal/hari + ekstra susu 3x200 ml
- Cancer pain : Paracetamol 500 mg
Codein 10 mg
Luminal 15 mg
- Inj. Ketorolac 0,2 mg/kgBB/8 jam