KOP SURAT

LOGO
PEMERINT
AH
DAERAH

Nomor
Lampiran
Hal

:
: satu berkas
: Usulan Hibah Dinas Kesehatan Kab/Kota......
Provinsi ..................

Kepada Yth.
Sekretaris JendralKementerian Kesehatan RI.
Jl. HR. Rasuna Said Blok X-5 Kavling No. 4-9 Kuningan,
Jakarta Selatan.

Bersama ini kami sampaikan usulan hibah Barang Milik Negara yang berasal dari
Dana ....................(Tugas Pembantuan/Dekonsentrasi) hasil pengadaan sebelum tahun
anggaran ...................., Sekretariat Jendral (TP-01) Kementerian Kesehatan pada Dinas
Kesehatan

Kab/Kota

..............

Provinsi

(.................................................................................)

..........

senilai

Rp............

dengan kelengkapan usulan hibah

terlampir.
Demikian surat usulan ini dibuat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

......................, .................................
a.n. Pemerintah Daerah
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota ....... Provinsi .........

..................................................
NIP. ..........................................

KOP SURAT

LOGO
PEMERINT
AH
DAERAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor: .................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ......................................

NIP

: ......................................

Pangkat/Golongan

: ......................................

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ...........................

Unit Kerja

: Dinas Kesehatan Kab/Kota ................ Provinsi ........

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersediamenerima hibah Barang Milik Negara yang
berasal dari Dana ....................(Tugas Pembantuan/Dekonsentrasi) hasil pengadaan
sebelum tahun anggaran ...................., Sekretariat Jendral (TP-01) Kementerian
Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kab/Kota .............. Provinsi .......... senilai Rp............
(.................................................................................) dengan kelengkapan hibah terlampir.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................,...............................
a.n. Pemerintah Daerah
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota........ Provinsi .........

MATERAI 6000

..............................................................
NIP. ......................................................

KOP SURAT

LOGO
PEMERINT
AH
DAERAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENUH MUTLAK TAK BERSYARAT

Nomor : ..................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ......................................

NIP

: ......................................

Pangkat/Golongan

: ......................................

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ...........................

Unit Kerja

: Dinas Kesehatan Kab/Kota ................ Provinsi ........

Sesuai

dengan

Peraturan

Menteri

Keuangan

Nomor

125/PMK.06/2011 tentang

Pengelolaan Barang Milik Negara yang Berasal Dari Dana Dekonsentrasi dan Dana Tugas
Pembantuan Sebelum Tahun Anggaran 2011, selaku Kuasa Pengguna Barang dengan ini
menyatakan

bertanggung

jawab

atas

Negara...............................................(Tugas

kebenaran

materiil

Barang

Milik

Pembantuan/Dekonsentrasi)Sekretariat

Jendral (TP- 01) Kementerian Kesehatan hasil pengadaan sebelum tahun anggaran 2011.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................, ............................
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota........ Provinsi ............
MATERAI 6000
....................................................
NIP. ............................................

KOP SURAT

LOGO
PEMERINT
AH
DAERAH

DATA CALON PENERIMA HIBAH

Nomor : ........................................................
Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 125/PMK.06/2011 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara yang Berasal Dari Dana Dekonsentrasi dan Dana Tugas
Pembantuan Sebelum Tahun Anggaran 2011, berikut ini data calon penerima hibah:
Nama Satuan Kerja

: Dinas Kesehatan Kab/Kota ............ Provinsi ......(TP-01)

Kode Satuan Kerja

: ..........................................

Nama Kepala Satuan Kerja : ..........................................

Nama Pengelola SIMAK

: ..........................................

Alamat Satuan Kerja

: ..........................................

Demikian dana penerima hibah ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., ................................
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/ Kota ............. Provinsi.............

............................................................
NIP. ..................................................

KOP SURAT

LOGO
PEMERINT
AH
DAERAH

BERITA ACARA
INVENTARISASI BARANG MILIK NEGARA
Nomor : ...........................................................
Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Agoes Kristianto

NIP. 19680826 200901 1 001(Staf Subbag Tata Usaha)

2. Linda Kurnia Ifani

NIP. 19790207 201001 2 003(Staf Subbag Tata Usaha)

3. Rochmadi Ariyanto

NIP. -

(Staf Subbag Tata Usaha)

dengan disaksikan oleh Pengurus Barang atau Wakilnya yang ditunjuk, menyatakan telah
memeriksa/meneliti Barang Milik Negara yang berasal dari Dana Dekonsentrasihasil
pengadaan sebelum tahun anggaran 2011, Sekretariat Jendral (DK/TP-01) Kementerian
Kesehatan dengan hasil pemeriksaan/penelitian terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Nganjuk Prov. Jatim.

............................................
NIP. .....................................

Nganjuk, 7 April 2015

Pelaksana Inventarisasi BMN
1. Agoes Kristianto
..............
NIP. 19680826 200901 1 001
2. Linda Kurnia Ifani
..............
NIP. 19790207 201001 2 003
3. Rochmadi Ariyanto
..............
NIP. -