Studi Kasus PH
Studi Kasus PH
BERKAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An AZM
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal lahir
: 17 Maret 2013
Usia
: 1 tahun 4 Bulan
: Tn. D / Ny. S
Usia orangtua
: 32 thn / 29thn
: Pulo Gundul
Tanggal masuk
: 17 Juli 2014
bidan. Demam menurut orangtua dirasakan berkurang setelah pasien banyak minum (suhu
tidak diukur).
Keluhan diare juga sebenarnya sudah dirasakan berulang sejak usia 11 bulan. Diare
tersebut sempat berhenti saat dirawat dirumah sakit 2 bulan yang lalu. Namun sejak 7 hari
SMRS diare terjadi lagi,dalam sehari 3-4 x/sehari, konsistensi cair, berbau asam, dan
kadangkala bercampur darah/lendir. Dokter di rumah sakit menganjurkan untuk mengganti
susu formula beberapa kali (terakhir menggunakan susu formula SGM LLM plus. Biasanya,
BAB pasien setengah padat, air lebih banyak daripada ampas (seperti bubur) warna kuning,
dan sehari mengganti popok 5-6 kali. Sehari-hari, pasien dapat minum susu formula 120 ml
sehari, namun sejak 3 bulan SMRS pasien sering tidak mau minum, tampak menangis saat
diberi minum, dan sehari hanya minum susu formula 30 ml atau kurang. Jumlah diare
menurut orang tua tetap tidak berkurang walaupun pasien minum hanya sedikit.
Keluhan lain seperti batuk/pilek tidak ada, keluar cairan dari telinga tidak ada, muntah
tidak ada, menangis/tampak kesakitan saat BAK tidak ada, ruam/ lesi pada kulit tidak ada.
Oleh karena kekhawatiran ibu yang berat badannya tidak naik bahkan semakin turun
maka ibu pasien datang ke Puskesmas lalu di cek maka pasien diketahui HIV positif saat
dilakukan Rapid Test di Puskesmas Kecamatan Johar Baru bulan Juli 2014.Ibu pasien
mengakui bahwa ibu juga mendapatkan pengobatan ARV, karena HIV positif pada Januari
2014 di RSUD Tarakan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUD Tarakan 2 kali karena muntah berulang,
dan diare.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan batuk-batuk lama penyakit TB atau flek paru pada keluarga tidak ada. Ayah
dan kakak pasien diketahui HIV negatif.
Riwayat kontak penderita campak pada keluarga atau lingkungan sekitar disangkal.
Ibu pasien diketahui HIV positif bulan Januari 2014 di RSUD Tarakan, sekarang sedang
menjalani pengobatan ARV. Ibu pasien juga mengakui bahwadirinya sering berganti
pasangan karena tuntutan pekerjaannya. Hal ini dilakukan oleh ibu pasien sudah lama,
sebelum dirinya menikah.
sebagai ibu rumah tangga dan jarang mengurusi anaknya karena ibunya jarang ada
dirumah,jika sedang pergi biasanya ibu pasien menitipkan anaknya pada tetangga. Menurut
ibu, anggota keluarganya makan setiap hari dengan frekuensi antara dua sampai tiga kali.
Pasien minum ASI eksklusif sejak lahir hingga usia 6 bulan, menyusu tiap 1-2 jam, setiap
kali menyusu kurang lebih 20 menit, tidak terputus-putus dan setelah menyusu bayi tampak
kenyang. Saat usia pasien 6 bulan ibu merasa produksi ASI berkurang, sehingga pasien
diberikan susu formula biasa untuk bayi, tidak menggunakan formula rendah laktosa atau
formula khusus lainnya. Pasien biasa minum susu 5 kali sehari, setiap kali minum 90 cc
(masing-masing 3 sendok takar), berat badan pasien saat itu 7 kg.
Pasien mulai makan biskuit Milna sejak usia 6 bulan, sehari satu keping biskuit.
Makan bubur susu dan nasi tim saring saat usia 8 bulan, sehari 1 porsi (kurang lebih 4
sendok makan) bubur susu. Mulai makan nasi tim sejak usia 12 bulan.
Sejak 3 bulan SMRS pasien sering tidak mau/menolak saat diberi makan dan
minum, tampak menangis saat minum. Jumlah makan/minum pasien berkurang. Dalam
sebulan terakhir pasien biasa minum susu formula 4 kali sehari, tiap kali minum hanya
beberapa isapan sampai paling banyak 10 cc (sehari habis 30-60cc). Sejak mulai demam,
pasien juga diberikan air putih selain susu formula, sehingga susu formula paling banyak
habis 30 cc. Nasi tim makan 3 kali, 5 sendok makan per kali. Biskuit 2 gigitan per hari.
Orang tua pasien juga mengeluh sejak 1,5 bulan lalu pasien sering muntah jika diberikan
minum 90 ml dalam sehari, dan akhir-akhir ini sudah muntah jika diberikan minum 60 ml
dalam sehari.
3
STATUS GIZI
Panjang badan = 69 cm
4. Status Generalis:
Kulit
: warna kuning langsat, ,tidak ada hematom, terdapat mottling pada daerah
Abdomen
Inspeksi : membuncit, iga gambang ada
Auskultasi : bising usus positif meningkat
Palpasi : lemas; nyeri tekan tidak ada; hepar teraba pada 2 cm bawah arcus costae
dan 2 cm bawah prosesus xifoideus, tepi tajam, permukaan rata, tidak nyeri tekan;
lien tidak teraba; ascites tidak ada
Ekstremitas
Baggy pants ada, akral hangat, capillary refill time <2 detik, edema tidak ada,
refleks fisiologis (patella) +2 / +2
4. Status neurologis:
GCS
: E4 M5 V5 = 14
Gerakan
Tonus
Trofi
Edema
Lengan
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Bebas
Normal
Eutrofi
-
Bebas
Normal
Eutrofi
-
Bebas
Normal
Eutrofi
-
Bebas
Normal
Eutrofi
-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
: 16.600
: 0,13/1,3/0/36,3/48,7/13,4
Trombosit
: 379.000
2. Analisa Tinja
Makroskopik
6
Warna
: Kuning
Konsistensi
: Encer
Lendir
: Positif
Darah
: Negatif
Pus
: Negatif
Mikroskopik
Leukosit
: 5-8 /LPB
Eritrosit
: 3-6/ LPB
Telur cacing
: negatif
Amoeba
: tidak ditemukan
3. Rapid Test
Anti HIV
: reaktif
Kultur urin
Kultur feses
: Pseudomonas
Berkas Keluarga
A. Profil Keluarga
1. Karakterisktik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama
:Tn. D
Usia
:29Tahun
b. Identitas Istri
Nama
:Ny. S
Usia
:32 tahun
c. Identitas Anak
Nama
: An. Z
Usia
: 3 tahun
Nama
: An. AZM
Usia
: 1 tahun 4 bulan
7
Nama
dalam
Gender
keluarga
1.
Tn. D
KepalaKeluarga
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
KeteranganTambahan
SMP
Pedagang
Suami Pasien
(tahun)
Laki-laki
29
Penghasilan
2.000.000/bulan
2.
Ny. S
Istri
Perempuan
32
SMP
Ibu
Ibu pasien
Rumah
tangga
3.
An.Z
Anak
Laki-laki
Kakak pasien
4.
An.Azm
Anak
Laki-laki
1 tahun
Pasien
4 bulan
Kesimpulan
An. AZM
tinggal
bersama
kedua
satu
c. Denah rumah
Keterangan
Kesimpulan
Jalan kaki Pasien berobat kepuskesmas dengan
pelayanan kesehatan
Tarif pelayanan
atau motor
Gratis
kesehatan
Kualitas pelayanan
Cukup
kesehatan
memuaskan
buahan.Anak pertama masih diberikan susu. Anak kedua sudah berhenti ASI dan
sekarang diberikan susu formula.
b. Menerapkan pola gizi seimbang
Menu makanan keluarga yang hampir selalu ada setiap harinya ialah nasi dengan
ikan, tempe tahu atau telur dan sayur-sayuran. Keluarga juga sering membuat bubur
untuk dimakan pasien sehari-hari,minum susu formula,makan biskuit marie,bubur
nasi,bubur ayam . Pola makan pasien tiga hari terakhir ialah :
a) Tanggal 11 Juli 2014
i. Pagi
: bubur ayam (100 gr = 35 kal) susu formula 25 ml
ii. Siang
: biskuit marie 1 keping ( 7 gr =33 kal)
iii. Malam
: bubur nasi (85 gr = 35 kal), sayur bayam (45 gr
= 50 kal), tahu goreng (40 gr = 70 kal),susu formula 40
ml
b) Tanggal 12 Juli 2014
i. Pagi
: bubur nasi (85 gr = 35 kal), tempe goreng
(50 gr = 175 kal),susu formula 20 ml
ii. Siang
: biscuit marie 1 keping ( 7 gr = 33 kal)
iii. Malam
: nasi (50 gr = 87,5 kal), tahu goreng (40 gr= 70 kal ),
tempe goreng (50 gr = 175 kal).susu formula 30 ml
c) Tanggal 13 Mei 2014
i. Pagi
: bubur nasi (85 gr = 35 kal), telur rebus (50
gr = 75 kal),susu formula 30 ml.
ii. Siang
: biskuit marie 1 keping ( 7 gr =33 kal)
iii.
Malam
: bubur nasi (85 gr = 35 kal), telur dadar
(45gr = 100 kal),susu formula 30 ml.
Kebutuhan kalori pasien:
BBI (Berat badan Ideal)
Kebutuhan kalori:
100 kal/kg BBI, yaitu 100 x 10kg = 1000 kal/hari
-
B. Genogram
1. Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti (nuclear family) dimana terdiri dari suami (Tn.
D), istri (Ny. S), anak pertama (An. Z), anak kedua (An.AZM) yang tinggal dalam satu
rumah.
2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut Duvall (1984) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga Tn. D berada pada
tahapan siklus keluarga yang ketiga, yaitu keluarga dengan anak usia pra sekolah (anak
tertua berusia 3 tahun)
3. Family Map
Gambar 1 : family map keluarga Tn.D
Tn.
MB 47
th
Ny.D
45
th
Tn. J
52 th
Ny.
M
46
th
12
Tn. D
29 th
Ny.
R
25
th
Ny.
S
31
th
Sdr.K
21 th
Sdr.D
18 th
An.
N
14
th
An.Y
13 th
An.AZM
An.Z
1 tahun 4
bulan
3th
Keterangan:
: Laki-laki masih hidup
: Hubungan pernikahan
: Garis keturunan
Ibu pasien menderita penyakit HIV dan sedang menjalani pengobatan ARV. Ayah
dan kakak pasien diketahui bahwa negatif HIV dan tidak ada penyakit yang lainnya.
Pada anaknya yang kedua terdapat penyakit HIV dengan Gizi Buruk. Sebelumnya
pasien juga sering mendapatkan perawatan di rumah sakit.
Masalah dalam fungsi psikologi
Menurut pengakuan sang ibu, pasien jadi rewel dan tidak mau beraktivitas,pasien
tidak lagi aktif bermain dengan permainannya.
- Masalah dalam fungsi ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai pedagang, sementara ibu pasien sebagai ibu rumah
tangga dan jarang mengurus anak dirumah karena keluar rumah dengan alasan
membantu teman bikin kue,jalan bersama teman dan itu biasanya pulang malam
hari. Menurut ibu pasien, suaminya bekerja dan dengan penghasilannya kurang
mencukupi biaya kebutuhan sehari-hari.
- Masalah lingkungan
Pasien tinggal di lingkungan yang padat dan kumuh. Kebersihan rumah pasien cukup
terjaga dengan baik, terdapat selokan yang mengalir dengan baik dan sampah yang
jarang diangkut petugas kebersihan.
- Masalah perilaku kesehatan
Selama ini jika sakit dianggap ringan
lulusan SMP,
mempengaruhi perilaku kesehatan anggota keluarga ini. Dalam hal ini, anggota
keluarga kurang mengetahui penyebab penyakit yang saat ini anaknya derita, cara
penularan penyakit, cara pencegahan penyakit, pola pemberian gizi seimbang pada
anaknya, perlunya keaktifan dan perhatian orang tua dalam menciptakan tumbuh
kembang yang baik bagi anak.
14
BAB II
Diagnosis Holistik ( Multiaksial)
1. Aspek Personal
- Alasan kedatangan:
Pasien datang berobat ke puskesmas dengan diantar ibunya , karena ibu pasien ingin
mengetahui penyakit yang diderita anaknya dan merasa berat badan anaknya tidak
seperti berat
- Harapan :
Ibu pasien memiliki harapan agar keluhan yang dirasakan anaknya sekarang hilang
dan anaknya tidak rewel,tidak gelisah,tumbuh kembang dengan berat badan yang
semestinya.
- Kekhawatiran :
Ibu pasien memiliki kekhawatiran terhadap penyakit anaknya, karena mempengaruhi
terhadap pertumbuhan dan perkembangan dan takut semakin memburuk terhadap
nyawanya.
2. Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
disimpulkan sebagai berikut :
- Diagnosis kerja : HIV dengan Gizi Buruk
3. Aspek Risiko Internal
- Genetik :
Pasien memiliki penyakit yang ditularkan oleh ibu pasien melalui jalan lahir.
- Pola makan :
Jumlah gizi seimbang pasien berkurang
- Kebiasaan :
Minum susu formula yang semakin berkurang, nafsu makan yang menurun.
- Spiritual :
Ibu pasien tahu dan percaya bahwa penyakit yang di alami anaknya adalah cobaan
dari Allah SWT. Ibu pasien selalu bersabar dan bertawakal. Dan sekarang ibu pasien
sering berusaha dan berdoa agar penyakit anaknya ini cepat sembuh.
15
Kegiatan
- Menjelaskan kepada ibu pasien
tentang penyakit pasien penyakit
Sasaran
Waktu
Pada saat
pasien
diPuskesma
memahami mengenai
penyakitnya anaknya.
-Ibu dan pasien tidak
khawatir
dengan
keadaan pasien
-Keluarga memahami
bahwa gizi buruk dan
HIV dapat dilakukan
perbaikan
kondisi
pasien.
Biaya
Gratis
pengobatan,komplikasi)
- Menjelaskan kepada ibu pasien
bahwa pasien bisa sembuh
- Menjelaskan kepada ibu pasien
untuk rutin minum obat
- Menjelaskan kepada ibu pasien
tentang Gizi Buruk
Hasil yang
diharapkan
-Ibu pasien
Pasien
Pada saat
Gratis
diPuskesma
Pasien
mengalami
perbaikan
status
dan
2 x 1 sachet,Zink 1 x 10 mg
dalam
kesehatannya
kualitas
hidup
pasien meningkat.
Sasaran
Biaya
Waktu
Glukosa,Kotrimoksazol syrup
3x1/2 cth
Hasil yang
diharapkan
16
Kegiatan
: 3 4 gr/kg BB/hari
Pasien
dan Keluarga
Pada saat
kunjugan
rumah
menyempatkan waktu
untuk
merawat
memperhatikan
pemberian obat ARV
buruk terhadap
pasien
anaknya,
Ibu
yang signifikan
Keluarga
Pada saat di
puskesmas
memperhatikan
dan
memberikan
dukungan kepada ibu
pertumbuhan
pasien
untuk
tidak
putus asa
Sasaran
Waktu
Hasil yang
Kegiatan
diharapkan
17
HIV
nya
ini
mendiskriminasikan
jangan
anaknya
Aspek
- Menyarankan kepada ibunya
Fungsional
agar pasien untuk dirawat inap
- Menyarankan kepada ibu pasien
untuk
mau
mengikuti
Keluarga
Pada saat di
Pasien dapat
Puskesmas
meningkatkan
kualitas hidupnya
saran
D. Prognosis
1. Ad vitam
2. Ad sanasionam
3. Ad fungsionam
: dubia
: dubia ad malam
: dubia ad malam
DAFTAR PUSTAKA
1) http://healthefoundation.eu/blobs/hiv/73758/2011/27/diagnosis_and_treatment.pdf
18
2) http://www.spiritia.or.id/Dok/pedomanart2011.pdf
3) Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal
Bina KesehatanMasyarakat
Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Pedoman Respon Cepat. Penanggulanngan Gizi
Buruk , 2008
19