NO

1
2
3
4
5
NO

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Gusti Muhammad Kholdani, SKM, MM

19700511 199303 1 007
Pembina / IV.a
Kabid Pelayanan Keperawatan
RSUD Ratu Zalecha Martapura
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL
1
Nama
Farhan, A.Md
2
NIP
19720916 199403 1 005
3
Pangkat/Gol.Ruang
Penata/ III.c
4
Jabatan
Perawat Penyelia
5
Unit Kerja
RSUD Ratu Zalecha Martapura
AK
TARGET
KUANT/OUTPUT

1 Melakukan isolasi px sesuai kondisinya pada individu

2 Mengatur posisi netral kepala, leher, tlg punggung utk meminimalisasi gangguan neurologis
3 Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat /bencana
4 Menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
5 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
6 Manajemen nyeri pd setiap kondisi
7 Melakukan intervensi krisis
8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pd tahap : diagnosa keperawatan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pd tahap : pelaks. Tindakan

JUMLAH
Pejabat Penilai

Gusti Muhammad Kholdani, SKM, MM

NIP. 19700511 199303 1 007

0.24

0.12
0.15
0.05

0.24
0.18
0.50
0.12

0.12

2.400
1.200
3.000
1.500
7.200
2.700
5.000
2.400
2.400

10
10
20
30
30
15
10
20
20

Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan
Pasien
Pasien

KUAL/MUTU

100
100
100
100
100
100
100
100
100

27.800
Martapura, 02 Januari 2015
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NIP

Farhan, A.Md
19720916 199403 1 005

ARGET

an, A.Md
6 199403 1 005

WAKTU

12
12
12
12
12
12
12
12
12

Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln

BIAYA
-

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d 31 Desember 2015
NO

I. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

TARGET
KUANT/OUTPUT

1 Melakukan isolasi px sesuai kondisinya pada individu

0.24

KUAL/MUTU

AK
WAKTU

BIAYA

REALISASI
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

2.400

10

Tindakan

100

12

Bln

2.400

10

Tindakan

90

12

Bln

2 Mengatur posisi netral kepala, leher, tlg punggung utk meminimalisasi gangguan n0.12

1.200

10

Tindakan

100

12

Bln

1.200

10

Tindakan

90

12

Bln

3 Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat /bencana

0.15

3.000

20

Tindakan

100

12

Bln

3.000

20

Tindakan

90

12

Bln

4 Menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

0.05

1.500

30

Tindakan

100

12

Bln

1.500

30

Tindakan

90

12

Bln

5 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

0.24

7.200

30

Tindakan

100

12

Bln

7.200

30

Tindakan

90

12

Bln

6 Manajemen nyeri pd setiap kondisi

0.18

2.700

15

Tindakan

100

12

Bln

2.700

15

Tindakan

90

12

Bln

7 Melakukan intervensi krisis

0.50

5.000

10

Tindakan

100

12

Bln

5.000

10

Tindakan

90

12

Bln

8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pd tahap : diagnosa keperawatan

0.12

2.400

20

Pasien

100

12

Bln

2.400

20

Pasien

90

12

Bln

9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pd tahap : pelaks. Tindakan

0.12

2.400

20

Pasien

100

12

Bln

2.400

20

Pasien

90

12

Bln

27.800

27.800

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG

1 Anggota Organisasi Profesi

0.350

0.350

NILAI CAPAIAN SKP

Martapura, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai
Gusti Muhammad Kholdani, SKM, MM

NIP. 19700511 199303 1 007

PENGHITUNGAN

NILAI
CAPAIAN

266.00

88.67

266.00

88.67

266.00

88.67

266.00

88.67

266.00

88.67

266.00

88.67

266.00

88.67

266.00

88.67

266.00

88.67

r 2015

ani, SKM, MM

0.350

89.02
(Baik)

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA
1 YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2015
Farhan, A.Md
19720916 199403 1 005
Penata/ III.c
Perawat Penyelia
RSUD Ratu Zalecha Martapura
Gusti Muhammad Kholdani, SKM, MM
19700511 199303 1 007
Pembina / IV.a
Kabid Pelayanan Keperawatan
RSUD Ratu Zalecha Martapura
drg. Yasna Khairina, MM
19650611 199301 2 002
Pembina Utama Muda / IV.c
Direktur
RSUD Ratu Zalecha Martapura

4 UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP )
b. Perilaku Kerja
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai Rata-rata
9. Nilai Perilaku Kerja

89.02
83
84
91
83
83
424
84.8
84.80

60%
Baik
Baik
Sangat baik
Baik
Baik

40%

NILAI PRESTASI KERJA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ........................

-26 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

8 REKOMENDASI

Tanggal..

9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2015

PEJABAT PENILAI

Gusti Muhammad Kholdani, S

19700511 199303 1 00
10 DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Farhan, A.Md
19720916 199403 1 005

11.DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2

ATASAN PEJABAT YANG MEN

drg. Yasna Khairina, M

19650611 199301 2 00

MBER 2015

JUMLAH
53.41

33.92
87.33
(Baik)

...............................

..

, 2 Januari 2015
ABAT PENILAI

mad Kholdani, SKM, MM

511 199303 1 007

AL, 6 Januari 2015

AT YANG MENILAI

sna Khairina, MM
611 199301 2 002