BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1

2.2
1.
2.
3.

Identitas Pasien
Nama pasien
:
Nn. H
Usia
:
25 tahun
Pendidikan
:
SMA
Agama
:
Islam
Suku
:
Aceh
Alamat
:
Ds. Ie Tarek, Kec. Simpang Kramat
No. MR
:
04.71.78
Tanggal masuk
:
16 Oktober 2016
Tanggal keluar:
21 Oktober 2016
Anamnesis
Keluhan utama
Kejang
Keluhan tambahan
Nyeri kepala, pusing, seluruh badan tersentak-sentak tak beraturan.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk dibawa keluarga ke RSU Cut Meutia dengan keluhan kejang

sebanyak 2 kali di rumah selama kurang lebih 5 menit setelah terjatuh dan
kepalanya terbentur lantai, 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala yang dirasakan berdenyut dan pusing berputar-putar.
Pasien mengaku sudah 7 tahun ini menderita Epilepsi dan rutin mengkonsumsi
obat anti epilepsi. 3 tahun belakang ini os sering merasakan kaku anggota gerak
pada pagi hari dan seluruh badan tersentak-sentak secara tidak beraturan jika
dipegang oleh orang lain dan dalam beberapa bulan ini keluhan tersebut lebih
sering muncul walaupun os tidak dipegang orang lain. Gerakan terjadi secara tibatiba dan tak terduga, dan akan menghilang jika penderita tertidur, tetapi akan
bertambah buruk jika melakukan aktivitas. Os juga mengalami kesulitan dalam
berbicara (berbicara terbata-bata) dan berjalan akibat badan yang tersentak-sentak
tersebut. Pasien juga mengeluhkan ambeyen dan tonjolan yang keluar dari anus
harus dimasukkan dengan menggunakan jari yang sudah dialaminya dalam 2
3

bulan ini. Keluhan mual, muntah disangkal. Buang air besar dan buang air kecil
dalam batas normal.
4.
Riwayat penyakit dahulu
Epilepsi dalam 7 tahun ini
Haemoroid 2 bulan ini
Riwayat alergi, asma bronkial dan penyakit jantung disangkal.
5.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sakit serupa disangkal

6.

Riwayat pemakaian obat

Obat Anti Epilepsi yaitu carbamazepin 2x1 dan asamfolat 2x1

7.

Riwayat kebiasaan
Merokok (-)
Riwayat minum minuman beralkohol (-)

2.3

Pemeriksaan Fisik

A.

Status present

1.

Keadaan umum

: Lemah

2.

Kesadaran

: Kompos mentis

3.

Tanda vital
Tekanan darah

: 120/70 mmHg

B.

Frekuensi nadi
: 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 19 kali/menit
Suhu
: 36,5 C
Status generalisata

1.

Kulit

Warna sawo matang, sianosis (-), ikterus (-), edema (-)

2.

Kepala

Normosefali, distribusi rambut merata, warna rambut

hitam, rambut rontok (-)

3.

Mata

Reflex cahaya langsung/tidak langsung (+/+), pupil bulat,

isokor 2 mm/2 mm, simetris, sekret (-/-), konjungtiva
anemis (-/-)

4.

Telinga

Dextra: deformitas (-), darah (-), serumen (-), lubang

telinga (+)
Sinitra: deformitas (-), darah (-), serumen (-), lubang telinga
(+)

5.

Hidung

Deformitas (-), sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-)

6.

Mulut

Deformitas (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-)

7.

Leher

Simetris, retraksi suprasternal (-), pembesaran KGB (-)

8.

Paru
Inspeksi

Kedua hemithorax simetris

Palpasi

Vocal fremitus normal di kedua lapangan paru

Perkusi

Sonor

Auskultasi :

Suara nafas vesikuler pada kedua hemithorax, ronki (-/-),

wheezing (-/-)

9. Jantung
Inspeksi

Tidak dilakukan

Palpasi

Tidak dilakukan

Perkusi

Tidak dilakukan

Auskultasi :

S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

10. Abdomen

Inspeksi

Simetris, distensi (-), ruam (-), retraksi epigastrium (-)

Palpasi

Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tiak teraba

Perkusi

Timpani pd seluruh kuadran abdomen, shifting dullness (-)

Auskultasi :

Peristaltik (+)
11. Ekstremitas superior

Akral

teraba

hangat, deformitas (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-),

fraktur (-/-)
12. Ekstremitas inferior :

Akral teraba hangat,

deformitas (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-) ,

fraktur (-/-)
13. Anogenital :

Tidak dilakukan

C.

Status neurologis

1.

GCS

2.

Tanda rangsang meningeal

a.

Tanda laseque

b.

Tanda kernig

c.

Tanda kaku kuduk

: (-)

d.

Brudzinsky 1,2,3 dan 4

: (-)

3.

Nervus kranial

a.

Kelompok optik

: E4 M6 V5

: (-)
: (-)

Kanan

Kiri

Nervus II (visual) :
-

Visus

kesan normal

kesan normal

Lapangan pandang

kesan normal

kesan normal

Melihat warna

kesan normal

kesan normal

Nervus III (otonom) :

-

Ukuran pupil

2 mm

2 mm

Bentuk pupil

bulat

bulat

Reflek cahaya langsung

Reflek cahaya tidak langsung

Nistagmus

(-)

(-)

Strabismus

(-)

(-)

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)

Pergerakan bola mata :

b.

Lateral

dbn

dbn

Atas

dbn

dbn

Bawah

dbn

dbn

Medial

dbn

dbn

Diplopia

Kelompok motorik
Nervus V ( fungsi motorik)
-

Membuka mulut

: dalam batas normal

Menggigit dan mengunyah

: dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)

-

Mengerutkan dahi

: dalam batas normal

Menutup mata

: dalam batas normal

Menggembungkan pipi

: dalam batas normal

Memperlihatkan gigi

: dalam batas normal

Nervus IX & X (fungsi motorik)

-

Bicara

: dalam batas normal

Reflek menelan

: dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)

-

Mengangkat bahu

: dalam

batas normal
-

Memutar kepala

: dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)

c.

3.

Artikulasi lingualis

: dalam batas normal

Menjulurkan lidah

: dalam batas normal

Kelompok sensoris
Nervus I (fungsi penciuman)

: kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wajah)

: kesan normal

Nervus VII (fungsi pengecapan)

: kesan normal

Nervus VIII (fungsi pendengaran)

: kesan normal

Sistem motorik
a. Pergerakan

: seluruh tubuh tersentak-sentak

b. Tonus otot

: normal

c. Atrofi

: (-)

d. Kekuatan otot
ESD

5555

ESS

5555

EID

5555

EIS

5555

4.

Refleks

a.

Refleks fisiologis

Bisep
Trisep
Brachioradialis
Patella
Achiles
b.

Refleks patologis

Dextra
-

Sinistra
-

Sistem Sensorik
a. Rasa suhu

: tidak dilakukan

b. Rasa nyeri

: dalam batas normal

c. Rasa raba

: dalam batas normal

6.

Gerakan abnormal

7.

Fungsi vegetatif

8.

Sinistra
+
+
+
+
+

Hoffman-Tromner
Babinski
Chaddok
Oppenheim
Gordon
Gonda
Schaeffer
5.

Dextra
+
+
+
+
+

: diseluruh tubuh

a. Miksi

: Inkontinensia urin (-)

b. Defekasi

: Inkontinensia alvi (-)

Koordinasi, cara berjalan dan keseimbangan

Tidak dapat dilakukan

9.

Fungsi luhur

Memori
Fungsi bahasa

: dalam batas normal

: dalam batas normal

10

2.4

Pemeriksaan Penunjang
EKG Interpretasi : dalam batas normal

2.5

Resume Pasien
Nn. H, usia 25 tahun, dengan keluhan utama kejang sejak 1 hari SMRS

setelah kepalanya terbentur akibat terjatuh. 3 tahun belakang ini os sering

merasakan kaku anggota gerak pada pagi hari dan seluruh badan tersentak-sentak
secara tidak beraturan jika dipegang oleh orang lain dan dalam beberapa bulan ini
keluhan tersebut lebih sering muncul walaupun os tidak dipegang orang lain.
Gerakan terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga, dan akan menghilang jika
penderita tertidur, tetapi akan bertambah buruk jika melakukan aktivitas. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan adanya kedutan pada jari-jari dan pada wajah.
2.6

Diagnosis
Diagnosis klinis : Chorea + Epilepsi + Hemoroid Grade 3
Diagnosis Topis : Ganglia basalis substansia alba subkortikalis telensefali
Diagnosis Etiologis : Peningkatan Inhibisi pada Nukleus Subtalamikus
Diagnosis Patologis : Lesi di nucleus kaudatus & globus pallidus

2.7

Penatalaksanaan

1.

IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit

2.

Omeprazol 40 mg Vial/12 jam

3.

Citicolin 500 mg Amp/12 jam

4.

Diazepam Amp k/p

11

5.

Eperison Hcl 1x50 mg

6.

Corsel 1x30 mg

7.

Nopres 2x20 mg

8.

Clobazam 1x1

9.

Triheksil Fenidil 2x1

10.

Sucralfat Syr 3xc1

11.

Anti Hemoroid Supp

12.

OAE

2.8

Prognosis
Quad ad vitam

: dubia ad bonam

Quad ad functionam : dubia ad bonam

Quad ad sanactionam : dubia ad bonam
2.9

Follow Up

Tanggal
16/10/16
[H+1]

SOAP
S:

Terapi
- IVFD Ringer Laktat 20

- Kejang (+)

tetes/menit makro

- Nyeri kepala (+)

- Inj. Diazepam 1 Amp k/p

- Pusing (+)

- AOE

- anggota badan tersentak-sentak (+)

- Mual (-)
- Muntah (-)
O: GCS: E4M6V5
TD: 120/70 mmHg

RR: 19x/i

HR: 80x/i

T: 36,50C

12

Pupil : isokor
Refleks cahaya (+/+)
Rangsang meningeal (-)
Motorik
5555 5555
5555 5555
Sensorik
+
+

+
+

Refleks fisiologis
Biseps (+/+)
Tricep (+/+)
Brachioradialis (+/+)
Patella (+/+)
Achilles (+/+)
Refleks patologis
Babinski (-/-)
A:

17/10/16
[H+2]

Epilepsi + Hemoroid Grade 3

P: S:

- IVFD Ringer Laktat 20

- Kejang (-)

tetes/menit makro

- Nyeri kepala (+)

- Inj. Diazepam 1 Amp k/p

- Pusing (+)

- Inj. Omeprazole 1 Amp /

- Anggota badan tersentak-sentak (+)

12 jam

- Mual (-)

- Inj. Metyl Prdnisolon 1

- Muntah (-)

Amp/12 jam

O: GCS: E4M6V5

- inj. Citicolin 500 mg/12

TD: 120/70 mmHg

HR: 92x/i
Pupil : isokor

RR: 20x/i

jam
- Eperison Hcl 1x50 mg

13

Refleks cahaya (+/+)

Rangsang meningeal (-)
Motorik
5555 5555
5555 5555
Sensorik
+
+
+
+
Refleks fisiologis
Biseps (+/+)
Tricep (+/+)
Brachioradialis (+/+)
Patella (+/+)
Achilles (+/+)
Refleks patologis

- Corsel 1x 30 mg
- Nopres 1x 20 mg
- Anti Hemoroid Supp
- AOE

Babinski (-/-)
A:

18/10/16
[H+3]

Epilepsi + Hemoroid Grade 3

P: S:

- IVFD Ringer Laktat 20

- Kejang (-)

tetes/menit makro

- Nyeri kepala (+)

- Inj. Diazepam 1 Amp k/p

- Pusing ( )

- Inj. Omeprazole 1 Amp /

- anggota badan tersentak-sentak (+)

12 jam

- Mual (-)

- Inj. Metyl Prdnisolon 1

- Muntah (-)
- Jantung Berdebar-debar (+)

Amp/12 jam (Aff)

- inj. Citicolin 500 mg/12

O: GCS: E4M6V5
TD: 120/80 mmHg
HR: 102x/i

RR: 23x/i

jam
- Eperison Hcl 1x50 mg

14

Pupil : isokor
Refleks cahaya (+/+)
Rangsang meningeal (-)
Motorik
5555 5555
5555 5555
Sensorik
+
+

+
+

Refleks fisiologis
Biseps (+/+)
Tricep (+/+)
Brachioradialis (+/+)
Patella (+/+)
Achilles (+/+)
Refleks patologis

- Corsel 1x 30 mg
- Nopres 1x 20 mg
- Anti Hemoroid Supp
- AOE

Babinski (-/-)
A:
Movement Disorders (Chorea) + Epilepsi

19/04/16
[H+4]

+ Hemoroid Grade 3
P: Konsul Bedah
S:

- IVFD Ringer Laktat 20

- Kejang (-)

tetes/menit makro

- Nyeri kepala ( )

- Inj. Diazepam 1 Amp k/p

- Pusing ( )

- Inj. Omeprazole 1 Amp /

- anggota badan tersentak-sentak (+)

12 jam

- Mual (-)

- Inj. Metyl Prdnisolon 1

- Muntah (-)
- Nyeri Perut (+)
- Jantung berdebar-debar (+)

Amp/12 jam (Aff)

- inj. Citicolin 500 mg/12

15

O: GCS: E4M6V5
TD: 110/70 mmHg

jam
RR: 22x/i

- Eperison Hcl 1x50 mg

HR: 100x/i

- Corsel 1x 30 mg

Pupil : isokor
Refleks cahaya (+/+)
Rangsang meningeal (-)
Motorik

- Nopres 1x 20 mg
- Anti Hemoroid Supp
- AOE

5555 5555
5555 5555
Sensorik
+
+

- Sucralfat Syr 3xC1

+
+

Refleks fisiologis
Biseps (+/+)
Tricep (+/+)
Brachioradialis (+/+)
Patella (+/+)
Achilles (+/+)
Refleks patologis
Babinski (-/-)
A:
Movement Disorders (Chorea) + Epilepsi

20/10/16
[H+5]

+ Hemoroid Grade 3
P: Konsul Bedah (+), EKG (-)
S:

- IVFD Ringer Laktat 20

- Kejang (-)

tetes/menit makro

- Nyeri kepala (+)

- Inj. Diazepam 1 Amp k/p

- Pusing (-)

- Inj. Omeprazole 1 Amp /

- anggota badan tersentak-sentak (+)

12 jam

- Mual (-)

- Inj. Metyl Prdnisolon 1

16

- Muntah (-)
- Nyeri Perut (+)
- Jantung berdebar-debar (+)

Amp/12 jam (Aff)

O:

jam

GCS: E4M6V5

- Eperison Hcl 1x50 mg

TD: 110/60 mmHg

RR: 20x/i

- inj. Citicolin 500 mg/12

- Corsel 1x 30 mg

HR: 96x/i

- Nopres 1x 20 mg

Pupil : isokor
Refleks cahaya (+/+)
Rangsang meningeal (-)
Motorik

- Anti Hemoroid Supp

5555 5555
5555 5555
Sensorik
+
+

+
+

Refleks fisiologis
Biseps (+/+)
Tricep (+/+)
Brachioradialis (+/+)
Patella (+/+)
Achilles (+/+)
Refleks patologis
Babinski (-/-)
A:
Movement Disorders (Chorea) + Epilepsi
+ Hemoroid Grade 3
P: Konsul Bedah (+), EKG (+)

- AOE
- Sucralfat Syr 3xC1
- Clobazam 1x1
- Triheksil Fenidil 2x1

PAPS