PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENDATAAN PROFIL KELEMBAGAAN MADRASAH ALIYAH

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

1. File ini terdiri dari 2 sheet :

a. Sheet "Petunjuk" : berisi petunjuk pengisian data profil lembaga Madrasah Aliyah TP 2015/2016.
b. Sheet "Lembaga MA" : berisi format pemutakhiran data profil lembaga Madrasah Aliyah TP 2015/2016.
2. Format data pada sheet "Lembaga MA" hanya sebagai alat bantu untuk pemutakhiran data profil lembaga Madrasah Aliyah TP 2
Silahkan diisi pada kotak-kotak isian yang tersedia atau print format data pada sheet "Lembaga MA", kemudian isi dengan meng
3. Setelah format data tersebut dilengkapi, inputkan seluruh datanya ke dalam Aplikasi Desktop EMIS Tahun Pelajaran 2015/2016.
4. Penjelasan Kolom-Kolom Data :
I. PROFIL LEMBAGA
A. Data Umum Madrasah
1. NSM
2. NPSN
3. Nama Madrasah
4. Status Madrasah
5. Waktu Belajar

6. Jurusan/Program
7. Kategori Madrasah
8.
9.
10.
11.

NPWP
Kode Satker
Nomor DIPA Tahun 2015
Penempatan DIPA

: Isikan dengan Nomor Statistik Madrasah (NSM) yang terbaru sesuai dengan Pedoman Nomor Statistik L
: Isikan dengan NPSN sesuai yang tertera pada situs http://referensi.data.kemdikbud.go.id
: Isikan dengan Nama Madrasah-nya saja dengan lengkap (tidak perlu menambahkan kata MAS atau MAN)
Contoh penulisan : Sirajul Huda
: Pilih pada salah satu pilihan kategori Status Madrasah, dengan pilihan jawaban : Negeri atau Swasta
: Pilih pada salah satu pilihan kategori Waktu Belajar, dengan pilihan jawaban : Pagi, Siang atau Kombin
Pilih Pagi, jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengajar pada pagi sampai siang/sore hari.
Pilih Siang, jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengajar pada siang sampai sore hari.
Pilih Kombinasi, jika pelaksanaan kegiatan belajar mengajar sebagian dilaksanakan pada pagi hari dan
sebagian rombel dilaksanakan pada siang sampai sore hari
: Beri tanda silang (X) untuk jurusan/program yang diselenggarakan (boleh lebih dari satu pilihan).
: Pilih pada salah satu pilihan Kategori Madrasah, dengan pilihan jawaban : Madrasah Akademik, Madra
Madrasah Keagamaan atau Madrasah Reguler
: Isikan dengan NPWP lembaga jika memiliki secara lengkap. Contoh penulisan : 49.598.628.3-407.000
: Isikan dengan Nomor Kode Satker yang dimiliki (khusus Madrasah Negeri)
: Isikan dengan Nomor Nomor DIPA Tahun 2015 yang dimiliki (khusus Madrasah Negeri)
: Pilih pada salah satu pilihan kategori Penempatan DIPA (khusus Madrasah Negeri), dengan pilihan jawaba
Kanwil Kemenag, Kemenag Kab./Kota atau Satker

B. Alamat Madrasah

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 1 / 8

1. Jalan/Kampung

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Propinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Nomor Telepon
Kode Pos
Titik Koordinat
a. Latitude (Lintang)

b. Longitude (Bujur)
9. Kategori Geografis Wilayah
C. Website dan Email Madrasah
1. Alamat Website
2. Alamat e-mail

: Isikan dengan Nama Jalan atau Kampung lokasi dimana lembaga Anda berada.
Bilamana memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Jl. Gatot Subroto No. 5 Pasuruan
Bilamana tidak memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Kampung Bendungan RT. 007/01
: Isikan dengan Nama Propinsi lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Jawa Barat
: Isikan dengan Nama Kabupaten/Kota lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Kota De
: Isikan dengan Nama Kecamatan lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Sawangan
: Isikan dengan Nama Desa/Kelurahan lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Pondok P
: Isikan dengan Nomor Telepon madrasah (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251
: Isikan dengan Kode Pos sesuai dengan alamat lembaga Anda. Contoh penulisan : 17550

: Isikan dengan posisi Titik Koordinat Latitude (Lintang) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda ber
Beri tanda minus (-) jika berada pada Lintang Selatan.
Contoh penulisan : -1.0123456 (jika berada pada Lintang Selatan) atau 1.0123456 (jika berada pada Lin
: Isikan dengan posisi Titik Koordinat Longitude (Bujur) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda bera
Contoh penulisan : 101.0123456
: Pilih pada salah satu pilihan Kategori Wilayah Geografis lokasi dimana madrasah tersebut berada, deng
jawaban : Pesisir Pantai, Dataran Rendah atau Pegunungan
: Isikan dengan Alamat Website lembaga (jika memiliki). Contoh penulisan : www.man1klaten.sch.id
: Isikan dengan Alamat e-mail lembaga (jika memiliki). Contoh penulisan : man1klaten@kemenag.go.id

D. Dokumen Perijinan & Akreditasi Madrasah

1. No. SK Pendirian
: Isikan dengan Nomor SK Pendirian Lembaga secara lengkap.
2. Tanggal SK Pendirian
: Isikan dengan Tanggal SK Pendirian secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 1 April 1990 ditulis 01/04/1990
3. No. SK Izin Operasional
: Isikan dengan Nomor SK Izin Operasional secara lengkap.
4. Tanggal SK Izin Operasional
: Isikan dengan Tanggal SK Izin Operasional secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 12 Oktober 2010 ditulis 12/10/2000
5. Status Akreditasi
: Pilihlah Status Akreditasi Terakhir yang dimiliki lembaga.
6. No. SK Akreditasi
: Isikan dengan Nomor SK Akreditasi Terakhir secara lengkap yang diperoleh dari Badan Akreditasi
7. Tanggal SK Akreditasi
: Isikan dengan Tanggal SK Akreditasi Terakhir secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 1 Juli 2012 ditulis 01/07/2012
8. Tanggal Berakhir Akreditasi
: Isikan dengan Tanggal Berakhirnya Akreditasi secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 1 Juli 2012 ditulis 01/07/2012
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 2 / 8

E. Kelompok Kerja Madrasah (KKM), Komite Madrasah & Asrama Siswa

1. Status dalam KKM
: Pilihlah Status Keikutsertaan Madrasah Anda dalam Kelompok Kerja Madrasah (KKM), dengan pili
jawaban : Induk, Anggota atau Tidak Masuk KKM
2. Jumlah Anggota KKM
: Isikan dengan Jumlah Anggota KKM (juka Madrasah Anda berstatus sebagai Induk KKM)
3. Induk KKM
: Isikan dengan Nama Induk KKM (apabila Madrasah Anda berstatus sebagai Anggota KKM). Contoh : MAN
4. Status Komite Madrasah
: Pilihlah Status Keberadaan Komite Madrasah, dengan pilihan jawaban : Sudah Terbentuk atau Belum
5. Asrama Siswa
: Pilihlah Status Keberadaan Asrama Siswa di Madrasah Anda, dengan pilihan jawaban : Tersedia atau

F. Penyelenggara Madrasah Swasta (Pertanyaan Khusus Madrasah Swasta)

1. Penyelenggara Madrasah
: Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Penyelenggara Madrasah Anda, dengan pilihan jawaban :
Organisasi Keagamaan, Yayasan atau Perorangan
2. Organisasi Keagamaan
: Beri tanda silang (X) pada salah satu pilihan kategori organisasi afiliasi dari organisasi/yayasan penyelen
Jika nama organisasi penyelenggara tidak tersedia pada salah satu pilihan, mohon sebutkan Nama Organi
3. Naungan Pondok Pesantren
: Pilihlah salah satu jawaban Ya atau Tidak untuk pertanyaan Apakah Madrasah di bawah naungan Pon
4. a. Nama Pondok Pesantren
: Isikan dengan Nama Pondok Pesantren, jika Madrasah Anda berada di bawah naungan Pondok Pesantren
b. NSPP
: Isikan dengan Nomor Statistik Pondok Pesantren, jika Madrasah Anda berada di bawah naungan Pondo
G. Data Kepala Madrasah
1. Nama Lengkap dan Gelar
2. Jenis Kelamin
3. Status Kepegawaian
4. NIP
5. Pendidikan Terakhir
6. Status Sertifikasi
7. Nomor Telepon/HP

:
:
:
:
:
:
:

Isikan dengan Nama Lengkap dan Gelar Akademik dari Kepala Madrasah. Contoh : Drs. Sutrisno, M.Pd
Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Jenis Kelamin dari Kepala Madrasah bersangkutan
Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Status Kepegawaian dari Kepala Madrasah bersangkutan
Isikan dengan NIP dari Kepala Madrasah yang bersangkutan (apabila berstatus PNS). Contoh : 196801012
Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Pendidikan Terakhir dari Kepala Madrasah bersangkutan
Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Status Sertifikasi dari Kepala Madrasah bersangkutan
Isikan dengan Nomor Telepon/HP dari Kepala Madrasah yang bersangkutan. Contoh : 081212345678

H. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah (untuk Seluruh Madrasah baik Negeri maupun Swasta)
1. Nama Bendahara BOS
: Isikan dengan Nama Bendahara Pengelola BOS (Bantuan Operasional Sekolah) pada madrasah And
2. Nomor Rekening Sekolah
: Isikan dengan Nomor Rekening yang digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah Anda
3. Atas Nama/Pemilik Rekening : Isikan dengan Atas Nama/Pemilik Rekening yang digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah And
4. Nama Bank
: Isikan dengan Nama Bank tempat dimana rekening dana BOS madrasah Anda ditempatkan.
5. Cabang Bank
: Isikan dengan Kantor Cabang Bank tempat dimana rekening dana BOS madrasah Anda ditempatkan.
I. Jarak Madrasah ke Lokasi Tertentu
1. Jarak ke Kemenag Provinsi
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke Kanwil Kemenag Provinsi setempat
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 3 / 8

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Jarak
Jarak
Jarak
Jarak
Jarak
Jarak
Jarak

ke
ke
ke
ke
ke
ke
ke

Kemenag Kab./Kota
MTs Terdekat
SMP Terdekat
MA Terdekat
SMA Terdekat
PTAI Terdekat
PTU Terdekat

:
:
:
:
:
:
:

Pilihlah
Pilihlah
Pilihlah
Pilihlah
Pilihlah
Pilihlah
Pilihlah

pada
pada
pada
pada
pada
pada
pada

salah
salah
salah
salah
salah
salah
salah

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

satu
satu
satu
satu
satu
satu
satu

pilihan
pilihan
pilihan
pilihan
pilihan
pilihan
pilihan

jawaban
jawaban
jawaban
jawaban
jawaban
jawaban
jawaban

Jarak
Jarak
Jarak
Jarak
Jarak
Jarak
Jarak

Madrasah
Madrasah
Madrasah
Madrasah
Madrasah
Madrasah
Madrasah

Anda
Anda
Anda
Anda
Anda
Anda
Anda

ke
ke
ke
ke
ke
ke
ke

Kantor Kemenag Kab./Kota setempat

MTs Terdekat
SMP Terdekat
MA Terdekat
SMA Terdekat
Perguruan Tinggi Agama Islam (PTAI)
Perguruan Tinggi Umum (PTU) Terdek

Halaman : 4 / 8

II. KONDISI SARANA PRASARANA MADRASAH

A. Keberadaan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)

1. Luas Tanah
: Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah An
(dalam satuan meter persegi) menurut sumber kepemilikan dan status sertifikat tanah.
2. Penggunaan Tanah
: Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah An
(dalam satuan meter persegi) menurut jenis penggunaan dan status sertifikat tanah.
B. Jumlah dan Kondisi Bangunan
Isikan dengan Jumlah Bangunan/Ruang sarana pendukung belajar mengajar untuk masing-masing jenis ruang menurut kondisi bangunannya.
Keterangan Kondisi Bangunan :
Baik : Kondisi fisik bangunan masih baik dan layak pakai.
Rusak Ringan : Kondisi fisik bangunan mengalami sedikit kerusakan namun masih dapat digunakan.
Rusak Berat : Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan cukup parah. Jika digunakan dapat menimbulkan

C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran

Isikan dengan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran untuk masing-masing jenis sarana prasarana menurut kondisinya.
Keterangan Kondisi Sarana Prasarana : Baik : Kondisi sarana prasarana masih baik dan layak pakai.
Rusak : Kondisi sarana prasarana mengalami kerusakan. Jika digunakan dapat menimbulkan r
Jumlah Ideal Yang Seharusnya Ada : Jumlah ideal setiap item sarpras yang seharusnya tersedia untuk mendukung proses p

D. Sarana Prasarana Pendukung Lainnya

Isikan dengan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung Lainnya untuk masing-masing jenis sarana prasarana menurut kondisinya.
Keterangan Kondisi Sarana Prasarana : Baik : Kondisi sarana prasarana masih baik dan layak pakai.
Rusak : Kondisi sarana prasarana mengalami kerusakan. Jika digunakan dapat menimbulkan r

E. Sumber Listrik
Pilihlah pada salah satu jenis kategori Sumber Listrik yang digunakan oleh Madrasah Anda, dengan pilihan : PLN, Diesel/Generator atau Bel

F. Sumber Air Bersih

Pilihlah pada salah satu jenis kategori Sumber Air Bersih yang ada di Madrasah Anda, dengan pilihan : PAM, Air Tanah (Sumur) atau Belum

G. Jaringan Internet
Pilihlah pada salah satu jenis kategori Kondisi Jaringan Internet yang tersedia di Madrasah Anda, dengan pilihan : Baik, Kurang Baik atau B
III. REKAP PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)
A. Jumlah Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 5 / 8

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah

Kepala Madrasah
Wakil Kepala Madrasah
Pendidik (di luar Kepala & Wakil)
Pendidik Sudah Sertifikasi
Pendidik Berprestasi Tk. Nasional
Pendidik Sudah Ikut Bimtek K-13

7. Jumlah Tenaga Kependidikan

:
:
:
:
:
:

Isikan dengan Kepala Madrasah menurut status kepegawaian & jenis kelamin
Isikan dengan Jumlah Wakil Kepala Madrasah menurut status kepegawaian & jenis kelamin
Isikan dengan Jumlah Pendidik (di luar Kepala & Wakil Kepala) menurut status kepegawaia
Isikan dengan Jumlah Pendidik Yang Sudah Sertifikasi menurut status kepegawaian & jenis
Isikan dengan Jumlah Pendidik Berprestasi Nasional menurut status kepegawaian & jenis ke
Isikan dengan Jumlah Pendidik Yang Sudah Mengikuti Bimtek Kurikulum 2013 menurut s
kepegawaian & jenis kelamin
: Isikan dengan Jumlah Tenaga Kependidikan menurut status kepegawaian & jenis kelamin
IV. REKAP SISWA

A. Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Yang Diterima di Tingkat 10 TP 2015/2016

1. Jumlah Pendaftar
: Isikan dengan Jumlah Calon Siswa Yang Mendaftar di Tingkat 10 pada awal TP 2015/2016 berdasarkan Asal
dan Jenis Kelamin
2. Jumlah Diterima
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Diterima di Tingkat 10 pada awal TP 2015/2016 berdasarkan Asal Sekolah
Jenis Kelamin
Keterangan "Asal Sekolah" : 1. MTs
: Siswa yang berasal dari Madrasah Tsanawiyah
2. SMP
: Siswa yang berasal dari SMP atau SMP Terbuka di bawah Kemdikbud
3. SMP di Luar Neger : Siswa yang berasal dari SMP yang berada di luar wilayah negara Indonesia
4. Pondok Pesantren : Siswa yang berasal dari Pondok Pesantren Salafiyah Wustha
5. Paket B
: Siswa yang berasal dari Program Pendidikan Kesetaraan Paket B

B. Kondisi Siswa dan Rombel Semester Ganjil TP 2015/2016 (Tahun Pelajaran Sekarang)
1. Siswa Baru Tingkat 10 (Awal T : Isikan dengan Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 10 pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Jenis Ke
(khusus untuk kelas 10). Jumlahnya harus sama dengan Jumlah Siswa Diterima pada Tabel A
2. Naik dari Tingkat Sebelumnya : Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Naik dari Tingkat Sebelumnya berdasarkan Kelas dan Jenis Kelamin
Siswa Kelas 11 berasal dari Siswa Kelas 10 tahun pelajaran sebelumnya yang naik kelas pada tahun pelajar
Siswa Kelas 12 berasal dari Siswa Kelas 11 tahun pelajaran sebelumnya yang naik kelas pada tahun pelajar
3. Siswa Pengulang
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Mengulang di Tingkat Yang Sama berdasarkan Tingkat dan Jenis Ke
4. Siswa Pindah Masuk
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Mutasi Masuk pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis
5. Siswa Pindah Keluar
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Mutasi Keluar pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis
6. Siswa Drop-out Keluar
: Isikan dengan Jumlah Siswa Drop-out/Putus Sekolah pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan
7. Siswa Drop-out Kembali
: Isikan dengan Jumlah Siswa yang pernah Drop-out/Putus Sekolah pada tahun sebelumnya dan melan
kembali pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin
8. Jumlah Siswa Total Saat Ini
: Isikan dengan Jumlah Siswa Total pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat & Jenis Kelamin (jumla
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 6 / 8

9. Jumlah Rombel

sesuai dengan data detail "Siswa MA").

: Isikan dengan Jumlah Rombel (Rombongan Belajar) pada Semester Ganjil TP 2015/2016 berdasark

C. Kondisi Siswa dan Rombel Akhir

1. Siswa Awal TP 2014/2015
:
2. Siswa Pindah Masuk
:
3. Siswa Pindah Keluar
:
4. Siswa Drop-out Keluar
:
5. Siswa Drop-out Kembali
:
6. Siswa Naik Tingkat
7. Siswa Lulus
8. Jumlah Rombel

TP 2014/2015 (Tahun Pelajaran Lalu)

Isikan dengan Jumlah Siswa pada Awal TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin
Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Mutasi Masuk selama TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis
Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Mutasi Keluar selama TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis
Isikan dengan Jumlah Siswa Drop-out/Putus Sekolah selama TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan
Isikan dengan Jumlah Siswa yang pernah Drop-out/Putus Sekolah pada tahun sebelumnya dan melan
kembali pada TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Naik Tingkat pada Akhir TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Je
(untuk siswa tingkat 10 dan tingkat 11)
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Lulus pada Akhir TP 2014/2015 berdasarkan Jenis Kelamin (khusus
: Isikan dengan Jumlah Rombel (Rombongan Belajar) pada Akhir TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat
V. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR DAN EKSTRAKURIKULER

A. Kegiatan Belajar Mengajar

1. Kurikulum Yang Digunakan

: Pilih salah satu jenis Kurikulum yang digunakan dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban :
KTSP 2006, Kurikulum Mandiri atau Kombinasi
2. Durasi 1 Jam Tatap Muka
: Pilih Durasi Waktu 1 jam tatap muka dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : < 45 men
atau > 45 menit
3. Jam Belajar
: Isikan dengan Jam Mulai Belajar dan Jam Selesai Belajar setiap hari.
4. Buku Penunjang Pembelajaran : Isikan dengan kondisi ketersediaan Buku Teks Siswa, Buku Teks Guru dan Buku Referensi Lainnya secara um
semua mata pelajaran, dengan pilihan jawaban : Lengkap, Kurang Lengkap atau Tidak Ada.
5. Kegiatan Rutin Keagamaan
: Pilih jenis Kegiatan Keagamaan yang secara rutin diselenggarakan di madrasah, baik harian, mingguan a
Pilihan boleh lebih dari satu jenis, sesuai dengan kondisi yang ada.
Program/Bidang
6.
: Pilih jenis Program/Bidang Keterampilan yang diselenggarakan untuk menambah keterampilan siswa si
Keterampilan
Pilihan boleh lebih dari satu jenis, sesuai dengan kondisi yang ada. Jika Lainnya, mohon disebutkan.
Yang Diselenggarakan

B. Kegiatan Ektstrakurikuler Yang Diselenggarakan Madrasah

1. "Diselenggarakan?"
: Isikan dengan kode : 1 jika "Ya (Jika kegiatan ekstrakurikuler tersebut diselenggarakan)" atau 0 jika
2. "Jumlah Siswa Yang Mengikuti"
: Isikan dengan Jumlah Siswa Madrasah Yang Mengikuti setiap jenis ekstrakurikuler yang diselenggaraka
3. "Prestasi Yang Pernah Diraih"
: Isikan dengan prestasi tertinggi yang pernah diraih untuk setiap jenis ekstrakurikuler tersebut. Isikan denga
0 : Belum Ada Prestasi
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 7 / 8

1
2
3
4
5

:
:
:
:
:

Juara
Juara
Juara
Juara
Juara

Tingkat
Tingkat
Tingkat
Tingkat
Tingkat

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Nasional
Internasional

Halaman : 8 / 8

VI. KEUANGAN DAN KEBUTUHAN MADRASAH

A. Penerimaan Keuangan Madrasah selama Tahun 2014

Isikan dengan jumlah dana yang diterima madrasah selama Tahun 2014 (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis sumber penerimaan.
ada dana yang diterima pada salah satu jenis sumber penerimaan.
Keterangan Sumber Penerimaan :
1. Pemerintah Pusat (APBN)
: Anggaran yang bersumber dari APBN Kementerian Agama.
a. DIPA/RKA-KL (Madrasah Negeri)
: Anggaran yang melekat pada DIPA Satker (khusus Madrasah Negeri), termasuk dana BOS.
b. Bantuan Pemerintah Pusat (Madrasah Sw : Bantuan yang bersumber dari APBN Kementerian Agama (baik DIPA Ditjen Pendis Pusat, Kan
Kemenag maupun Kemenag Kab./Kota) yang diterima oleh madrasah swasta, termasuk dana
2. Bantuan Pemerintah Daerah (APBD)
: Anggaran yang bersumber dari bantuan APBD Pemerintah Daerah setempat.
3. Iuran Orangtua Siswa
: Anggaran yang bersumber dari iuran rutin orangtua siswa (berupa uang pangkal, SPP, iuran
4. Sumbangan Masyarakat
: Anggaran yang bersumber dari sumbangan atau partisipasi masyarakat umum.
5. Sumbangan Alumni
: Anggaran yang bersumber dari sumbangan alumni madrasah yang bersangkutan.
6. Sumbangan BUMN / BUMD / Perusahaan Sw : Anggaran yang bersumber dari sumbangan atau bantuan BUMN, BUMD atau Perusahaan Sw
7. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru : Anggaran yang bersumber dari biaya pendaftaran calon peserta didik baru di awal tahun pel
8. Hasil Wirausaha Madrasah
: Anggaran yang bersumber dari hasil wirausaha madrasah, misalnya dengan menjual hasil pe
yang dikelola oleh para siswa dan guru di madrasah.
9. Sumber Lainnya
: Anggaran yang bersumber dari sumber lainnya selain yang disebutkan di atas.

B. Pengeluaran Keuangan Madrasah selama Tahun 2014

Isikan dengan jumlah dana yang dikeluarkan madrasah untuk membiayai proses belajar mengajara selama Tahun 2014 (dalam sat
pengeluaran. Isikan angka 0 jika tidak ada dana yang dikeluarkan untuk salah satu jenis pengeluaran.
Keterangan Jenis Pengeluaran :
1. Gaji/Tunjangan Guru dan Tenaga Kependidikan PNS
: Anggaran yang dikeluarkan untuk gaji dan tunjangan guru dan pegawai PNS.
2. Honorarium Guru Honorer & Tenaga Kependidikan Hon : Anggaran yang dikeluarkan untuk honorarium guru dan pegawai honorer.
3. Pembelian Sarana Prasarana Madrasah (kursi, meja, dl : Anggaran yang dikeluarkan untuk pembelian sarana prasarana pendukung kegiatan
mengajar di madrasah, seperti kursi murid, meja murid, alat peraga, media pembel
4. Pembangunan Gedung
: Anggaran yang dikeluarkan untuk membangun gedung atau bangunan baru seperti
ruang perpustakaan, ruang laboratorium, dll.
5. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Madrasa : Anggaran yang dikeluarkan untuk pemeliharaan gedung dan sarana prasarana mad
6. Pengembangan Perpustakaan
: Anggaran yang dikeluarkan untuk meningkatkan fasilitas perpustakaan, seperti pem
buku-buku, rak buku, sistem informasi perpustakaan, dll.
7. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, d: Anggaran yang dikeluarkan untuk membayar biaya langganan listrik, air, telepon, in

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 9 / 8

8. Kegiatan Ekstrakurikuler Siswa (Biaya Latihan & Lomb : Anggaran yang dikeluarkan untuk membiayai seluruh kegiatan ekstrakurikuler, term
biaya latihan dan biaya mengikuti lomba-lomba.
9. Biaya Pengembangan Profesi Guru
: Anggaran yang dikeluarkan untuk membiayai guru-guru yang mengikuti pelatihan-p
atau kegiatan sejenis dalam rangka mendukung kegiatan belajar mengajar.
10. Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian
: Anggaran yang dikeluarkan untuk biaya pelaksanaan ulangan dan ujian, seperti pen
soal, penggandaan soal, dll.
11. Biaya Seleksi Peserta Didik Baru
: Anggaran yang dikeluarkan untuk membiayai pelaksanaan seleksi peserta didik bar
tahun pelajaran.
12. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK & Surat Menyurat) : Anggaran yang dikeluarkan untuk pembelian bahan habis pakai (ATK dan surat men
seperti pembelian kertas, tinta, amplop, spidol, dll, serta biaya pengiriman surat.
13. Pengeluaran lainnya
: Anggaran yang dikeluarkan untuk untuk jenis pengeluaran lainnya selain yang suda
diatas.

C. Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua siswa ?
: Pilih pada salah satu pilihan jawaban, dengan pilihan : Ada atau Tidak Ada.
2. Jika ada iuran bulanan, rata-rata iuran bulanan terseb : Isikan dengan rata-rata besarnya iuran bulanan orangtua siswa dalam satuan rupia
(diisi hanya jika pertanyaan No. 1 di atas jawabannya : Ada).
3. Rata-rata besaran honorarium guru honorer
: Isikan dengan rata-rata besarnya honorarium guru (pendidik) honorer dalam satuan
4. Rata-rata besaran honorarium tenaga kependidikan h : Isikan dengan rata-rata besarnya honorarium pegawai (tenaga kependidikan) honor
satuan rupiah.

D. Prioritas Kebutuhan Madrasah (Urutkan menurut prioritas yang paling dibutuhkan dari 1 s/d. 10)
Isikan urutan kebutuhan yang dirasakan oleh madrasah menurut skala prioritas dari nomor 1 sampai 10 pada setiap kotak yang tersedia. Jenis ke
dianggap paling prioritas silahkan beri nomor urut 1. Kebutuhan yang menempati prioritas berikutnya beri nomor urut 2, dan seterusnya hingga
menempati prioritas terakhir beri nomor urut 10.

Jakarta, Juni 2015

Ttd
Subbag Sistem Informasi (EMIS)
Setditjen Pendidikan Islam - Kemenag R.I

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 10 / 8

akhiran data profil lembaga Madrasah Aliyah TP 2015/2016.

a sheet "Lembaga MA", kemudian isi dengan menggunakan pensil atau ballpoint.
plikasi Desktop EMIS Tahun Pelajaran 2015/2016.

yang terbaru sesuai dengan Pedoman Nomor Statistik Lembaga

engkap (tidak perlu menambahkan kata MAS atau MAN).

asah, dengan pilihan jawaban : Negeri atau Swasta

r, dengan pilihan jawaban : Pagi, Siang atau Kombinasi
tan belajar mengajar pada pagi sampai siang/sore hari.

mengajar sebagian dilaksanakan pada pagi hari dan

dengan pilihan jawaban : Madrasah Akademik, Madrasah Kejuruan,

lengkap. Contoh penulisan : 49.598.628.3-407.000

DIPA (khusus Madrasah Negeri), dengan pilihan jawaban :

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 11 / 8

na lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Kota Depok

na lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Pondok Petir

kan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350

ntang) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.

Lintang Selatan) atau 1.0123456 (jika berada pada Lintang Utara)

Bujur) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.

ografis lokasi dimana madrasah tersebut berada, dengan pilihan

miliki). Contoh penulisan : www.man1klaten.sch.id

ki). Contoh penulisan : man1klaten@kemenag.go.id

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 12 / 8

alam Kelompok Kerja Madrasah (KKM), dengan pilihan

h Anda berstatus sebagai Anggota KKM). Contoh : MAN 1 Klaten

engan pilihan jawaban : Sudah Terbentuk atau Belum Terbentuk
adrasah Anda, dengan pilihan jawaban : Tersedia atau Tidak Tersedia

ri organisasi afiliasi dari organisasi/yayasan penyelenggara.

pada salah satu pilihan, mohon sebutkan Nama Organisasi.
rtanyaan Apakah Madrasah di bawah naungan Pondok Pesantren?
rasah Anda berada di bawah naungan Pondok Pesantren.
n, jika Madrasah Anda berada di bawah naungan Pondok Pesantren.

ik dari Kepala Madrasah. Contoh : Drs. Sutrisno, M.Pd.I

angkutan (apabila berstatus PNS). Contoh : 196801012000121002

rasah yang bersangkutan. Contoh : 081212345678

(Bantuan Operasional Sekolah) pada madrasah Anda

g digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah Anda

asah Anda ke Kanwil Kemenag Provinsi setempat

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 13 / 8

asah Anda ke Kantor Kemenag Kab./Kota setempat

asah Anda ke Perguruan Tinggi Agama Islam (PTAI) Terdekat

asah Anda ke Perguruan Tinggi Umum (PTU) Terdekat

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 14 / 8

menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah Anda

menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah Anda

g-masing jenis ruang menurut kondisi bangunannya.

cukup parah. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.

i kerusakan. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.

g seharusnya tersedia untuk mendukung proses pembelajaran.

i kerusakan. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.

nda, dengan pilihan : PLN, Diesel/Generator atau Belum Tersedia

dengan pilihan : PAM, Air Tanah (Sumur) atau Belum Tersedia

asah Anda, dengan pilihan : Baik, Kurang Baik atau Belum Tersedia

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 15 / 8

drasah menurut status kepegawaian & jenis kelamin

Kepala & Wakil Kepala) menurut status kepegawaian & jenis kelamin
udah Sertifikasi menurut status kepegawaian & jenis kelamin
stasi Nasional menurut status kepegawaian & jenis kelamin
udah Mengikuti Bimtek Kurikulum 2013 menurut status

i Tingkat 10 pada awal TP 2015/2016 berdasarkan Asal Sekolah

t 10 pada awal TP 2015/2016 berdasarkan Asal Sekolah dan

ingkat 10 pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Jenis Kelamin

kat Sebelumnya berdasarkan Kelas dan Jenis Kelamin.

lajaran sebelumnya yang naik kelas pada tahun pelajaran ini
lajaran sebelumnya yang naik kelas pada tahun pelajaran ini
Tingkat Yang Sama berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin
pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin
pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin
olah pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin
out/Putus Sekolah pada tahun sebelumnya dan melanjutkan

2015/2016 berdasarkan Tingkat & Jenis Kelamin (jumlahnya harus

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 16 / 8

jar) pada Semester Ganjil TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat

selama TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin

selama TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin
olah selama TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin
out/Putus Sekolah pada tahun sebelumnya dan melanjutkan

pada Akhir TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin

hir TP 2014/2015 berdasarkan Jenis Kelamin (khusus siswa tingkat 12)

jar) pada Akhir TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat

lam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : Kurikulum 2013,

belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : < 45 menit, 45 menit

, Buku Teks Guru dan Buku Referensi Lainnya secara umum untuk
diselenggarakan di madrasah, baik harian, mingguan ataupun bulanan.

selenggarakan untuk menambah keterampilan siswa siswi madrasah.

trakurikuler tersebut diselenggarakan)" atau 0 jika "Tidak".

ngikuti setiap jenis ekstrakurikuler yang diselenggarakan tersebut.
untuk setiap jenis ekstrakurikuler tersebut. Isikan dengan kode :

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 17 / 8

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 18 / 8

atuan rupiah) untuk setiap jenis sumber penerimaan. Isikan angka 0 jika tidak

atker (khusus Madrasah Negeri), termasuk dana BOS.

Kementerian Agama (baik DIPA Ditjen Pendis Pusat, Kanwil
a) yang diterima oleh madrasah swasta, termasuk dana BOS.
rutin orangtua siswa (berupa uang pangkal, SPP, iuran ekskul, dll).

bangan atau bantuan BUMN, BUMD atau Perusahaan Swasta.

a pendaftaran calon peserta didik baru di awal tahun pelajaran.
wirausaha madrasah, misalnya dengan menjual hasil perkebunan

belajar mengajara selama Tahun 2014 (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis

untuk pembelian sarana prasarana pendukung kegiatan belajar

erti kursi murid, meja murid, alat peraga, media pembelajaran, dll.
untuk membangun gedung atau bangunan baru seperti ruang kelas,

untuk pemeliharaan gedung dan sarana prasarana madrasah.

untuk meningkatkan fasilitas perpustakaan, seperti pembelian

untuk membayar biaya langganan listrik, air, telepon, internet, dll.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 19 / 8

untuk membiayai seluruh kegiatan ekstrakurikuler, termasuk

untuk membiayai guru-guru yang mengikuti pelatihan-pelatihan

untuk biaya pelaksanaan ulangan dan ujian, seperti penyusunan

untuk membiayai pelaksanaan seleksi peserta didik baru di awal

untuk pembelian bahan habis pakai (ATK dan surat menyurat),

nta, amplop, spidol, dll, serta biaya pengiriman surat.
untuk untuk jenis pengeluaran lainnya selain yang sudah disebutkan

arnya iuran bulanan orangtua siswa dalam satuan rupiah

arnya honorarium guru (pendidik) honorer dalam satuan rupiah.

arnya honorarium pegawai (tenaga kependidikan) honorer dalam

or 1 sampai 10 pada setiap kotak yang tersedia. Jenis kebutuhan yang

as berikutnya beri nomor urut 2, dan seterusnya hingga kebutuhan yang

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2015/2016

Halaman : 20 / 8

KEMENTERIAN AGAMA R.I

Format Pendataan Madrasah Aliyah TP 2015/2016

I. Profil Lembaga
A. Data Umum Madrasah
1. NSM

2. NPSN

3. Nama Madrasah

4. Status Madrasah

5. Waktu Belajar

6. Jurusan/Program
(Boleh lebih dari 1
pilihan)
7. Kategori Madrasah

8. NPWP

(12 digit)
(8 digit)

(Pilih salah satu jawaban)

(Pilih salah satu jawaban)
IPA

IPS

Bahasa

Agama

(Pilih salah satu jawaban)

.

Poin 9 s/d 11 hanya diisi oleh Madrasah Negeri

9. Kode Satker

10.Nomor DIPA Tahun 2015

11.Penempatan DIPA

(6 digit)

(Pilih salah satu jawaban)

B. Alamat Madrasah
1. Jalan/Kampung & RT/RW

2. Propinsi

3. Kabupaten/Kota

4. Kecamatan

5. Desa/Kelurahan

6. Nomor Telepon

7. Kode Pos

8. Titik Koordinat

(Kode Area + Nomor Telep

(5 digit)

Latitude (Lintang) :

9. Kategori Geografis Wilaya :

b. Longitude (Bujur) :
(Pilih salah satu jawaban)

C. Website dan Email Madrasah

1. Alamat Website Madrasah :
2. Alamat email Madrasah

D. Dokumen Perijinan & Akreditasi Madrasah

1. No. SK Pendirian

2. Tanggal SK Pendirian

3. No. SK Ijin Operasional

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

Halaman : 21

4. Tanggal SK Ijin Operasiona :

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

5. Status Akreditasi

(Pilih salah satu jawaban)

6. No. SK Akreditasi

7. Tanggal SK Akreditasi

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

8. Tanggal Berakhir Akreditas :

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

E. Kelompok Kerja Madrasah (KKM), Komite Madrasah & Asrama Siswa

1. Status dalam KKM

(Pilih salah satu jawaban)

2. Jika sebagai Induk KKM, berapa jumlah anggota KKM :

madrasah

3. Jika sebagai Anggota, sebutkan Nama Madrasah Indu :

F.

4. Komite Madrasah

(Pilih salah satu jawaban)

5. Asrama Siswa

(Pilih salah satu jawaban)

Penyelenggara Madrasah Swasta (Pertanyaan Khusus Madrasah Swasta)

1. Penyelenggara Madrasah

(Pilih salah satu jawaban)

2. Jika "Organisasi Keagamaan/Yayasan", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :
Nahdlatul Ulama

Muhammadiyah

Persis

PUI

DDI

Mathlaul Anwar

Al Khairaat

PERTI

Hidayatulloh

Al Washliah

Nahdlatul Wathan

GUPPI

Mandiri

Lainnya, sebutkan :

3. Apakah Madrasah berada di bawah naungan Pondok Pesantr :

4. Jika "Ya", sebutkan :

a. Nama Pondok Pesantren

(Pilih salah satu jawaba

b. Nomor Statistik Pontren (NSPP) :

G. Data Kepala Madrasah
1. Nama Lengkap dan Gelar

2. Jenis Kelamin

(Pilih salah satu jawaban)

3. Status Kepegawaian

(Pilih salah satu jawaban)

4. NIP

5. Pendidikan Terakhir

6. Status Sertifikasi

7. Nomor HP

(Pilih salah satu jawaban)

(Pilih salah satu jawaban)

H. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah

1. Nama Bendahara BOS

2. Nomor Rekening Madrasah

3. Atas Nama/Pemilik Rekening

4. Nama Bank

5. Cabang Bank

:
Halaman : 22

I.

Jarak Madrasah ke Lokasi Tertentu

1. Jarak ke Kemenag Provinsi

(Pilih salah satu jawaban)

2. Jarak ke Kemenag Kab./Kota

(Pilih salah satu jawaban)

3. Jarak ke MTs Terdekat

(Pilih salah satu jawaban)

4. Jarak ke SMP Terdekat

(Pilih salah satu jawaban)

5. Jarak ke MA Terdekat

(Pilih salah satu jawaban)

6. Jarak ke SMA Terdekat

(Pilih salah satu jawaban)

7. Jarak ke PTAI Terdekat

(Pilih salah satu jawaban)

8. Jarak ke PTU Terdekat

(Pilih salah satu jawaban)

Halaman : 23

II. Kondisi Sarana Prasarana Madrasah

A. Keberadaan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)
1. Luas Tanah
No.

Kepemilikan

1.

Milik Sendiri

2.

Sewa / Pinjam

Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat

Sudah Sertifikat

Belum Sertifikat

Total

2. Penggunaan Tanah
No.

Penggunaan

1.

Bangunan

2.

Lapangan Olahraga

3.

Halaman

4.

Kebun/Taman

5.

Belum digunakan

Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat

Sudah Sertifikat

Belum Sertifikat

Total

B. Jumlah dan Kondisi Bangunan

No.

Jenis Bangunan

1.

Ruang Kelas

2.

Ruang Kepala Madrasah

3.

Ruang Guru

4.

Ruang Tata Usaha

5.

Laboratorium Fisika

6.

Laboratorium Kimia

7.

Laboratorium Biologi

8.

Laboratorium Komputer

9.

Laboratorium Bahasa

10.

Ruang Perpustakaan

11.

Ruang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)

12.

Ruang Keterampilan

13.

Ruang Kesenian

14.

Toilet Guru

15.

Toilet Siswa

16.

Ruang Bimbingan Konseling (BK)

17.

Gedung Serba Guna (Aula)

18.

Ruang OSIS

19.

Ruang Pramuka

20.

Masjid/Musholla

21.

Gedung/Ruang Olahraga

22.

Rumah Dinas Guru

Jumlah Ruang Menurut Kondisi (Unit)

Baik

Rusak Ringan

Rusak Berat

Halaman : 24

23.

Kamar Asrama Siswa (Putra)

24.

Kamar Asrama Siswi (Putri)

25.

Pos Satpam

26.

Kantin

Halaman : 25

C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran

No.

Jenis Sarpras

1.

Kursi Siswa

2.

Meja Siswa

3.

Loker Siswa

4.

Kursi Guru di ruang kelas

5.

Meja Guru di runag kelas

6.

Papan Tulis

7.

Lemari di ruang kelas

8.

Alat Peraga PAI

9.

Alat Peraga Fisika

10.

Alat Peraga Biologi

11.

Alat Peraga Kimia

12.

Bola Sepak

13.

Bola Voli

14.

Bola Basket

15.

Meja Pingpong (Tenis Meja)

16.

Lapangan Sepakbola/Futsal

17.

Lapangan Bulutangkis

18.

Lapangan Basket

19.

Lapangan Bola Voli

Jumlah Unit Menurut Kondisi

Baik

Rusak

Jumlah Ideal Yang

Seharusnya Ada

D. Sarana Prasarana Pendukung Lainnya

No.

Jenis Sarpras

1.

Laptop

2.

Personal Komputer

3.

Printer

4.

Televisi

5.

Mesin Fotocopy

6.

Mesin Fax

7.

Mesin Scanner

8.

LCD Proyektor

9.

Layar (Screen)

10.

Meja Guru & Tenaga Kependidikan

11.

Kursi Guru & Tenaga Kependidikan

12.

Lemari Arsip

13.

Kotak Obat (P3K)

14.

Brankas

15.

Pengeras Suara

16.

Washtafel (Tempat Cuci Tangan)

17.

Kendaraan Operasional (Motor)

18.

Kendaraan Operasional (Mobil)

Jumlah Unit Menurut Kondisi

Baik

Rusak

Halaman : 26

19.

Mobil Ambulance

E. Sumber Listrik

(Pilih salah satu jawaban)

F.

(Pilih salah satu jawaban)

(Pilih salah satu jawaban)

Sumber Air Bersih

G. Jaringan Internet

Halaman : 27

III. Rekap Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK)

A. Jumlah Kepala Madrasah, Wakil Kepala, Pendidik dan Tenaga Kependidikan
No.

PNS

Uraian

Lk.

1.

Jumlah Kepala Madrasah

2.

Jumlah Wakil Kepala Madrasah

3.

Jumlah Pendidik (di luar Kepala & Wakil)

4.

Jumlah Pendidik Sudah Sertifikasi

5.

Jumlah Pendidik Berprestasi Tk. Nasional

6.

Jumlah Pendidik Sudah Ikut Bimtek K-13

7.

Jumlah Tenaga Kependidikan

Non-PNS
Pr.

Lk.

Pr.

IV. Rekap Siswa

A. Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Yang Diterima di Tingkat 10 TP 2015/2016
No.

Asal Sekolah

1.

MTs

2.

SMP

3.

SMP di Luar Negeri

4.

Pondok Pesantren

5.

Paket B

Jumlah Pendaftar
Lk.

Jumlah Diterima

Pr.

Lk.

Pr.

B. Kondisi Siswa dan Rombel Semester Ganjil TP 2015/2016 (Tahun Pelajaran Sekarang)
No.

Uraian Siswa & Rombel

1.

Siswa Baru Tingkat 10 (Awal TP)

2.

Siswa Naik dari Tingkat Sebelumnya

3.

Siswa Pengulang

4.

Siswa Pindah Masuk

5.

Siswa Pindah Keluar

6.

Siswa Drop-out Keluar

7.

Siswa Drop-out Kembali

8.

Jumlah Siswa Total Saat Ini

9.

Jumlah Rombel

Tingkat 10
Lk.

Pr.

Tingkat 11
Lk.

Pr.

Tingkat 12
Lk.

Pr.

C. Kondisi Siswa dan Rombel Akhir TP 2014/2015 (Tahun Pelajaran Lalu)

No.

Uraian Siswa & Rombel

1.

Jumlah Siswa Awal TP 2014/2015

2.

Jumlah Siswa Pindah Masuk

3.

Jumlah Siswa Pindah Keluar

Tingkat 10
Lk.

Pr.

Tingkat 11
Lk.

Pr.

Tingkat 12
Lk.

Pr.

Halaman : 28

4.

Jumlah Siswa Drop-out Keluar

5.

Jumlah Siswa Drop-out Kembali

6.

Jumlah Siswa Naik Tingkat

7.

Jumlah Siswa Lulus

8.

Jumlah Rombel

Halaman : 29

V. Kegiatan Belajar Mengajar dan Ekstrakurikuler

A. Kegiatan Belajar Mengajar
1. Kurikulum Yang Digunakan

2. Durasi 1 Jam Tatap Muka

3. Jam Belajar

(Pilih salah satu jawaban)

(Pilih salah satu jawaban)
Mulai pukul :

sampai pukul :

4. Buku Penunjang Pembelajaran

a. Buku Teks Siswa

(Pilih salah satu jawaban)

b. Buku Teks Guru

(Pilih salah satu jawaban)

c. Buku Referensi Lainnya

(Pilih salah satu jawaban)

5. Kegiatan Rutin Keagamaan

(Boleh lebih dari 1 pilihan)

6. Program/Bidang
:
Keterampilan
Yang Diselenggarakan (Boleh
lebih dari 1 pilihan)

Pesantren Kilat

Sholat Berjamaah

Tadarus

Sholat Dhuha

Baca Tulis Qur'an

Qiyamul Lail

Sholat Tarawih

Latihan Dakwah

Lainnya

Pertanian/Perkebunan

Perikanan/Kelautan

Peternakan

Kehutanan

Perdagangan

Teknologi Infor

Bengkel Otomotif

Bengkel Elektronik

Meubelair

Tata Busana

Lainnya, sebutkan :

B. Kegiatan Ektstrakurikuler Yang Diselenggarakan Madrasah

No.

Jenis Ekstrakurikuler

1.

Pramuka

2.

Palang Merah Remaja (PMR)

3.

Latihan Dasar Kepemimpinan Siswa

4.

PASKIBRAKA

5.

Karya Ilmiah Remaja (KIR)

6.

Marching Band

7.

Robotik

8.

Matematika

9.

Sepakbola / Futsal

10.

Bola Basket

11.

Bulutangkis

12.

Olahraga Bela Diri (Karate, Silat, dll)

13.

Grup Band

14.

Seni Suara / Paduan Suara

15.

Seni Musik / Alat Musik

16.

Seni Tari Tradisional / Daerah

17.

Seni Tari Modern

18.

Seni Drama / Teater

19.

Pecinta Alam

Diselenggarakan?
(Ya=1/Tidak=0)

Jumlah Siswa
Yang Mengikuti

Prestasi Yang
Pernah Dirai

Halaman : 30

20.

Jurnalistik

21.

Marawis / Nasyid

22.

Kaligrafi

23.

Lainnya

Halaman : 31

VI. Keuangan dan Kebutuhan Madrasah

A. Penerimaan Keuangan Madrasah selama Tahun 2014
No.
1.

Sumber Penerimaan

Jumlah (Rp)

Pemerintah Pusat (APBN)

a. DIPA/RKA-KL (untuk Madrasah Negeri)

Rp.

b. Bantuan Pemerintah Pusat (untuk Madrasah Swasta)

Rp.

2.

Bantuan Pemerintah Daerah (APBD)

Rp.

3.

Iuran Orangtua Siswa (Uang Pangkal, SPP, Iuran Ekskul, dll) Rp.

4.

Sumbangan Masyarakat

Rp.

5.

Sumbangan Alumni

Rp.

6.

Sumbangan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta

Rp.

7.

Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru

Rp.

8.

Hasil Wirausaha Madrasah

Rp.

9.

Sumber Lainnya

Rp.
Jumlah

Rp.

B. Pengeluaran Keuangan Madrasah selama Tahun 2014

No.

Jenis Pengeluaran

Jumlah (Rp)

1.

Gaji/Tunjangan Guru dan Pegawai PNS

Rp.

2.

Honorarium Guru dan Pegawai Honorer

Rp.

3.

Pembelian Sarana Prasarana Madrasah (kursi, meja, dll)

Rp.

4.

Pembangunan Gedung

Rp.

5.

Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Madrasah

Rp.

6.

Pengembangan Perpustakaan

Rp.

7.

Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll)

Rp.

8.

Kegiatan Ekstrakurikuler Siswa (Biaya Latihan & Lomba)

Rp.

9.

Biaya Pengembangan Profesi Guru

Rp.

10.

Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian

Rp.

11.

Biaya Seleksi Calon Peserta Didik Baru

Rp.

12.

Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK, Surat Menyurat, dll)

Rp.

13.

Pengeluaran lainnya

Rp.
Jumlah

Rp.

C. Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua siswa ?

(Pilih salah satu jawaban)

2. Jika ada iuran bulanan, rata-rata iuran bulanan tersebut adalah : Rp.
3. Rata-rata besaran honorarium guru honorer :

Rp.

4. Rata-rata besaran honorarium tenaga kependidikan honorer

Rp.

D. Prioritas Kebutuhan Madrasah (Urutkan menurut prioritas yang paling dibutuhkan dari 1 s
Tambahan Guru

Laboratorium IPA (Fisika, Biologi, Kimia)

Halaman : 32

Tambahan Ruang Kelas Baru

Laboratorium Bahasa

Rehab Ruang Kelas

Fasilitas Teknologi Informasi (Laptop, Printer, Internet,

Pengembangan Perpustakaan

Sarana Pembelajaran (Alat Peraga, Media Pembelajara

Laboratorium Komputer

Prasarana Madrasah (Meja, Kursi, Lemari, dll)

Halaman : 33

ERIAN AGAMA R.I

Madrasah Aliyah TP 2015/2016

l Lembaga

(Kode Area + Nomor Telepon)

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

Halaman : 34

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

ebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :

(Pilih salah satu jawaban)

Halaman : 35

Halaman : 36

Prasarana Madrasah

Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat

Total

Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat

Total

Jumlah Ruang Menurut Kondisi (Unit)

Rusak Berat

Halaman : 37

Halaman : 38

Jumlah Ideal Yang

Seharusnya Ada

Jumlah Unit Menurut Kondisi

Rusak

Halaman : 39

Halaman : 40

Tenaga Kependidikan (PTK)

Non-PNS
Pr.

kap Siswa

Tingkat 12
Pr.

Tingkat 12
Pr.

Halaman : 41

Halaman : 42

ngajar dan Ekstrakurikuler

Qiyamul Lail

Peternakan
Teknologi Informasi

Prestasi Yang
Pernah Diraih

Halaman : 43

Halaman : 44

Kebutuhan Madrasah
Jumlah (Rp)

Jumlah (Rp)

menurut prioritas yang paling dibutuhkan dari 1 s/d. 10)

Halaman : 45

Fasilitas Teknologi Informasi (Laptop, Printer, Internet, dll)

Sarana Pembelajaran (Alat Peraga, Media Pembelajaran, dll)

Halaman : 46