CLINICAL SCIENCE SESSION

Penurunan Penglihatan
Preseptor:
dr. Maya Sari W. K., SpM, M.Kes
Oleh:
Syed Anwar Husain
Wiwit Widiastuti

1301-1212-3571
1301-1212-0648

DEPARTEMEN ILMU
FAKULTAS

KESEHATAN MATA
KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2013
PENDAHULUAN
Visus

adalah

tajam pengelihatan, yang dapat diperiksa dengan

pemeriksaan tajam pengelihatan yang mencakup. Mata dikatakan tenang apabila

tidak ada reaksi peradangan, infeksi dan injeksi.
Mata tenang dengan visus menurun bisa dibagi lagi berdasarkan
progresifitas penurunan visus: 1) visus turun perlahan, 2) visus turun mendadak.
Tajam penglihatan akan berkurang perlahan-lahan bila media menjadi keruh atau
terjadinya proses gangguan fungsi jalur penglihatan secara perlahan-lahan.

Kelainan semacam ini terdapat pada penyakit tertentu seperti : glaukoma kronis,
katarak, retinopati (retinopati diabetik, retinopati hipertensi), kelainan macula,
kelainan mata akibat intoksikasi dan kelainan mata akibat peningkatan
tekanan intra kranial.

Glaukoma kronis
Glaukoma sudut terbuka kronik bersifat familial, sering ditemukan pada
lansia dan orang kulit hitam. Penyebab glaukoma ini bersifat primer, yaitu proses
degeneratif pada trabecular meshwork berupa penebalan; akibat timbunanmateri
ekstraseluler.
Glaukoma sudut terbuka ditandai dengan tiga kriteria utama:
1. Tekanan intraokular (IOP) meningkat
(>21 mmHg, kira-kira sampai 30 mmHg)
pada dua kali pemeriksaan.
2. Lapang pandangan menyempit (visual field defect)
3. Funduskopi cup/disc ratio 0.5 atau lebih.
Ciri khas penyempitan lapang pandangan akibat glaucoma adalah adanya skotoma
Bjerrum > diikuti nasal step > dan diikuti skotoma Siedel. Penyempitan lapang
pandangan tidak disertai penurunan visus. Cup/disc ratio dilihat dengan
funduskopi; dihitung dengan membandingkan diameter dasar N.opticus dengan
diameter N.opticus yang tampak. Rasio normal adalah 0.4.
Ada 2 varian glaukoma sudut terbuka kronik
1. Glaukoma normotensif (kriteria 2 dan 3 memenuhi tapi 1 tidak), biasa pada
wanita tua. Tindakan untuk glaukoma normotensif adalah

2. Hipertensi okular (kriteria 1 memenuhi tapi 2 dan 3 tidak), biasa pada pria di
atas 40 tahun.Hipertensi okular tidak diapa-apakan, kecuali jika berisiko tinggi
mengalami glaukoma. Terapi glaukoma sudut terbuka bersifat seumur hidup,
tetapi tujuannya hanya untuk mempertahankan sisa lapangpandangan; bukan
untuk memperbaiki lapangpandang. demikian pula setelah mendapat terapi,
lapang pandangan kadang masih progresif memburuk.

Optic disc yang normal

(C/D ratio 0.2)
Optic disc abnormal pada
glaukoma (C/D ratio 0.7)

Optic disc abnormal pada

glaukoma (C/D ratio 0.7)

Tindakan untuk pasien glaukoma sudut terbuka kronik:

1. Diberikan tetes mata antiglaukoma. Dapat berupa penghambat produksi
aqueous humour (timolol 0.25% atau apraklonidin 0.5%) dan/atau pelancar aliran
aqueous humour (latanoprost 0.005%).
2. Operasi trabekulektomi, jika dengan tetes mata penyakit masih berjalan
progresif. Trabekulektomi dilakukan dengan membuat bleb dari flap sclera
menuju ruang subkonjungtiva sebagai penampung sementara cairan aqueous.

3.1 Katarak
Katarak adalah proses memburamnya lensa mata karena sebab apapun. Katarak
dapat dibagi berdasarkanpenyebabnya
1. Katarak senilis (paling banyak, pada lansia)
2. Katarak kongenital (pada bayi atau anak-anak.
Akibat rubella kongenital, cytomegalovirus,
toksoplasmosis)
3. Katarak traumatik (katarak akibat trauma)
4. Katarak komplikata (katarak akibat penyakit
mata lain atau akibat penyakit sistemik lain)
5. Katarak toksik (keracunan steroid)
6. Katarak sekunder (setelah operasi mata
lainnya)
Katarak senilis terdiri atas 6 fase
1. Katarak insipiens (mulai terjadi kekeruhan)
2. Katarak intumesens
a. Lensa menyerap banyak air pada tahap ini sehingga menjadi lebih besar.
b. Pasien menunjukkan gejala miopisasi.
3. Katarak imatur
a. Kekeruhan lensa di lokasi tertentu.
b. Shadow test positif pada fase ini.
4. Katarak matur
a. Lensa sudah keruh seluruhnya.
b. Ukuran lensa kembali normal.
c. Shadow test sudah negatif, visus bias mencapai 0.
5. Katarak hipermatur
a. Lensa mengerut dan ukurannya lebih
kecil.
b. Korteks mengalami pencairan dan
keluar ke bilik mata depan.
c. Shadow test pseudopositif.
d. Dapat disertai glaukoma sekunder.
6. Katarak morgagni
a. Kapsul lensa tebal, sehingga materi
korteks yang sudah mencair tidak bisa
keluar dari lensa.
b. Dapat disertai glaukoma sekunder dan
abnormalitas mata yang lainnya.
Gejala katarak

Penglihatan berkabut dan warna lebih kuning, kadang ber-halo atau glaring
(pecah), fotofobia,atau tampak dobel.
Penglihatan sempat membaik pada malam hari dan penglihatan dekat membaik
(second sight /miopisasi).
Tidak ada gangguan lapang pandangan.
Pemeriksaan = shadow test positif (fase imatur);penilaian funduskopi / segmen
posterior mata sulit dilakukan.
Operasi
Operasi baru dilakukan saat lensa sudah keruh seluruhnya (katarak matur). Ada 3
indikasi operasi, yaitu indikasi medis (gangguan sistemik); indikasi optik
(gangguan penglihatan); dan kosmetik.
Metode operasi katarak antara lain:
Metode klasik = ICCE. Seluruh lensa dibuang. Kelemahan = tidak bisa pasang
IOL sehingga pasien jadi afakia.
Metode berikutnya = ECCE. Hanya nukleus dankorteks lensa yang dibuang.
Bisa dipasang IOL (pseudofakia).
Metode terbaru = fakoemulsifikasi. Nukleus dan korteks dihancurkan dan
diisap dengan probe, lalu dipasang IOL.
Metode untuk anak = disisio lentis (sayatan pada kapsul anterior lensa).
Komplikasi
Komplikasi preoperasi katarak antara lain glaucoma sekunder, uveitis, dan
dislokasi lensa.
Komplikasi postoperasi katarak
Afakia (iris tremulans, +10 sampai +13 diopter dengan adisi 3 diopter untuk
penglihatan dekat).
Pseudofakia (dengan pemasangan IOL).
4.1 Retinopati Diabetik
Retinopati termasuk salah satu komplikasi mikrovaskuler dari diabetes melitus.
Bisa ditemukan sebelum DM-nya sendiri. Retinopati diabetik dapat dibagi

diklasifikasikan menjadi tipe proliferatif, nonproliferatif, dan edema makular

karena diabetes.
Berikut adalah pembagian tipe proliferatif.
1. Tipe nonproliferatif ringan ditandai minimal 1 mikroaneurisma.
2. Tipe nonproliferatif sedang ditandai mikroaneurisma luas, perdarahan
intraretinal (flame-shaped hemorrhage), permukaan vena yang tidak rata (venous
beading). Dapat ditemukan cotton wool spots.
3. Tipe nonproliferatif berat ditandai dengan adanya cotton wool spots, venous
beading, dan abnormalitas mikrovaskuler intraretinal. Yang membedakan berat
dan sedang adalah adanya perdarahan intraretina di ke-4 kuadran, venous beading
di 2 kuadran, atau abnormalitas mikrovaskuler intraretinal di 1 kuadran.

Yang

membedakan

tipe

proliferatif

dan

nonproliferatif

adalah

adanya

neovaskularisasi pada retina atau adanya perdarahan vitreous.

1. Tipe proliferatif dini ditandai terlihatnya
pembuluh darah baru pada optic disc atau di
retina sekitarnya.
2. Tipe proliferatif lanjut, jika ditemukan satu
dari tiga kondisi berikut:
a. Terlihat neovaskuler optic disc, >1/3 diameter optic disc
b. Adanya neovaskuler optic disc yang berkaitan langsung dengan perdarahan
vitreous
c. Adanya neovaskuler di retina > diameter optic disc dan berkaitan
langsung dengan perdarahan vitreous.

Retinopati

diabetik

tipe

Nonproliferatif sedang
1. perdarahan flame-shaped
2. soft exudate
3. cotton wool Spots
4. mikroaneurisma
4. mikroaneurisma

Keluhan pasien (sama antara retinopati hipertensif danretinopati diabetik)

umumnya adalah skotoma sentralis yang didahului buta senja karena gangguan
fungsi makula.
Tindakan untuk pasien retinopati diabetik tergantung dari tipenya.
1. Untuk tipe nonproliferatif berat, ada baiknya terapi diberikan sebelum
penyakit berkembang menjadi proliferatif.
2. Untuk edema makular, cukup dimonitor ketat tanpa terapi laser fotokoagulasi;
kecuali jika sudah cukup besar. Edema fokal memerlukan terapi laser fokal dan
edema difus memerlukan laser grid. Untuk edema makular sering dipakai laser
argon.
3. Untuk tipe proliferatif, neovaskularisasi dapat dicegah dengan injeksi
triamsinolon atau anti- VEGF (penghambat pembentukan pembuluh darah baru)
secara intravitreal (khususnya yang sudah perdarahan intravitreal). Setelah itu,
dilakukan fotokoagulasi laser panretinal (PRP). Tindakan ini masih merupakan
pilihan utama karena dapat menurunkan angka kebutaan akibat retinopati diabetic
sampai dengan 50%. Tindakan lanjutan vitrektomi dapat dilakukan kemudian.

Pencegahan dilakukan dengan mengendalikan hiperglikemia, hipertensi, dan

hiperkolesterolemia (untuk dua kondisi terakhir, jika ada).
5.1 Retinopati Hipertensif
Retinopati hipertensif merupakan salah satu systemic hypertensive disease yang
telah mengenai target organ.
Tanda yang dapat ditemukan:
1. Spasme arteriol pada retina (disebut juga arteriovenous nicking) merupakan
tanda paling penting, yaitu terdapat percabangan ekstra.
2. Arteriol mengalami sklerosis
3. Perdarahan superfisial retina
4. Cotton wool spots di antara makula & optic disc
5. Edema optic disc (papiledema)
6. Dapat ditemukan ablasi retina, yang berupa
gambaran seperti tirai atau layar pada retina

Cotton wool spots merupakan daerah yang mengalami gangguan perfusi pada
retina akibat spasme arteriol atau arteriovenous nicking.
Klasifikasi retinopati hipertensif menurut Scheie :
Stadium I : Terdapat penciutan setempat pada pembuluh darah setempat.
Stadium II : Penciutan pembuluh darah arteri menyeluruh, dengan kadang
kadang penciutan setempat sampai seperti benang, pembuluh arteri

tegang, membentuk cabang keras.

Stadium III : Lanjutan stadium II, dengan eksudat cotton, dengan akibat
perdarahan yang terjadi akibat diastole diatas 120 mmHg, kadang
kadang terdapat keluhan berkurangnya penglihatan.

Stadium IV : Seperti stadium III dengan edema papil dengan eksudat star
figure, disertai keluhan penglihatan menurun dengan tekanan diastole kira
kira 150 mmHg.

Retinopati ini biasanya tidak menimbulkan kebutaan, namun sekali terbentuk.

sklerosis arteriol pada retina sifatnya permanen. Terapi dengan pengendalian
hipertensi sistemik. Penurunan tekanan darah tidak boleh terlalu cepat karena
dapat menimbulkan iskemia retina. Membedakan retinopati hipertensif dari
diabetik adalah:
1. Retinopati hipertensif tidak ada mikroaneurisma.
2. Kelainan makula: pada retinopati hipertensif makula menjadi star-shaped,
sedangkan pada retinopati diabetik mengalami edem.
3. Kapiler pada retinopati hipertensif menipis, sedangkan retinopati diabetik
menebal (beading).

PENGLIHATAN TURUN MENDADAK

Penglihatan turun mendadak dapat disebabkan oleh beberapa kelainan,
antara lain neuritis optik, ablasi retina, obstruksi vena sentral, oklusi arteri retina
sentral, perdarahan badan kaca, ambliopia toksik, histeria, retinopati serosa
sentral, amaurosis fugaks, dan koroiditis.
Neuritis Optik
Neuritis optik adalah inflamasi pada optic nerve yang biasanya idiopatik,
tetapi pada beberapa kasus bisa berhubungan dengan multiple sklerosis. Neuritis
optik idiopatik lebih sering terjadi pada perempuan berusia 20-40 tahun, bersifat
unilateral.
Etiologi

10

Demyelinative

Idiopathic

Multiple sclerosis

Neuromyelitis optica (Devic's disease)

Immune-mediated

Postviral optic neuritis (measles, mumps, chickenpox, influenza,

Postimmunization optic neuritis

Acute disseminated encephalomyelitis

Acute idiopathic polyneuropathy (Guillain-Barr syndrome)

Systemic lupus erythematosus

Direct infections

Herpes zoster, syphillis, tuberculosis, cryptococcosis, cytomegalovirus

Granulomatous optic neuropathy

Sarcoidosis

Idiopathic
Contiguous inflammatory disease

Intraocular inflammation

Orbital disease

Sinus disease, including mucormycosis

Intracranial disease: meningitis, encephalitis

Gejala dan Tanda:

Penurunan tajam penglihatan yang bersifat mendadak yang berlangsung

intermiten dan sembuh kembali dengan sempurna, bila sembuh sempurna akan

mengakibatkan atrofi papil saraf optik total atau parsial.

Kehilangan penglihatan dalam beberapa jam sampai hari yang mengenai satu atau

kedua mata (pada penderita usia 18-45 tahun)

Sakit pada rongga orbita terutama pada pergerakan mata
Penglihatan warna terganggu
Tanda Uhthoff (penglihatan turun setelah olah raga atau suhu tubuh naik)
Klasifikasi

11

a. Retrobulbar neuritis: proses peradangan saraf optik yang letaknya di belakang

bola mata jauh dari optic disc, sehingga optic disc normal, banyak terjadi pada
orang dewasa. Gejala seperti neuritis, namun ggambaran fundus normal.
b. Papillitis: peradangan saraf optik pada papil saraf optik yang berada dalam bola
mata (optic nerve head/intraocular optic nerve), dapat berupa proses sekunder
dari inflamasi pada retina. Banyak pada anak-anak. Pada pemeriksaan
ditemukan optik disc yang hiperemis, edema, dan pendarahan berbentuk lidah
api (flame-shaped haemorrhages) pada parapapillary area (terutama pada anak
dan dewasa muda).
c. Neuroretinitis: Papillitis yang diperberat dengan peradangan pada retina.

Pengobatan
Pada keadaan akut:

Visus sama atau lebih baik dari 20/40, dilakukan pengamatan saja.
Visus sama atau kurang dari 20/50:
Pengamatan, atau metilprednisolone IV 1gr/hari dalam dosis terbagi
yang diikuti dengan prednisolon oral 1mg/kgBB/hari selama 11 hari.

Ablasi Retina
Ablasi retina adalah suatu keadaan terpisahnya sel kerucut dan batang
retina dari sel epitel pigmen retina. Lepasnya lapisan retina atau sel kerucut dan
batang dari koroid atau sel pigmen epitel akan mengakibatkan gangguan nutrisi
retina dari pembuluh darah koroid yang bila berlangsung lama akan
mengakibatkan gangguan fungsi yang menetap.
Bentuk ablasi retina:
1. Ablasi retina regmatogenosa: Terjadi akibat robekan pada retina sehingga
cairan masuk ke belakang antara sel pigmen epitel dengan retina. Faktor
risikonya ialah myopia tinggi, pasca retinitis, retina dengan degenerasi di
bagian perifer. Gangguan penglihatan tampak sebagai tabir yang menutup,
terdapat riwayat pijaran api (fotopsia) pada lapang pandang.
2. Ablasio retina eksudatif: Terjadi akibat tertimbunnya eksudat di bawah retina
dan mengangkat retina. Disebabkan penyakit epitel pigmen retina, koroid,
uvea, idiopati, toksemia gravidarum.

12

3. Ablasio retina tarikan/traksi: Terjadi akibat tarikan jaringan parut pada badan
kaca. Dapat disebabkan DM proliferative, trauma, perdarahan, infeksi.
Penglihatan turun tanpa rasa sakit.
Oklusi Vena Retina Sentral
Oklusi vena retina adalah penyumbatan vena retina yang mengakibatkan
gangguan perdarahan di dalam bola mata, ditemukan pada usia pertengahan.
Biasanya penyumbatan terletak di mana saja pada retina, akan tetapi lebih sering
terletak di depan lamina kribosa. Penyumbatan vena retina sentral mudah terjadi
pada pasien dengan glaukoma, diabetes mellitus, hipertensi, kelainan darah,
arteriosklerosis, papiledema, retinopati radiasi dan penyakit pembuluh darah.
Tanda dan Gejala:

Tajam penglihatan sentral terganggu bila perdarahan mengenai daerah makula

lutea.
Penderita biasanya mengeluh adanya penurunan tajam penglihatan sentral atau

perifer mendadak yang dapat memburuk sampai hanya tinggal persepsi cahaya.
Tidak terdapat rasa sakit dan mengenai satu mata.
Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat vena yang berbelok-belok, edema
makula dan retina, perdarahan berupa titik terutama bila terdapat penyumbatan

vena yang tidak sempurna.

Pada retina terdapat edema retina dan makula, dan bercak-bercak (eksudat) wol
katun yang terdapat di antara bercak-bercak perdarahan.

Oklusi Arteri Retina Sentral

Terdapat pada usia tua atau pertengahan, dengan keluhan penglihatan
kabur yang hilang timbul (amaurosis fugaks) tidak disertai rasa sakit dan gelap
menetap. Penurunan visus yang mendadak biasanya disebabkan oleh penyakit
emboli. Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat seluruh retina berwarna pucat
akibat edema dan gangguan nutrisi pada retina. Terdapat bentuk gambaran sosis
pada arteri retina akibat pengisian arteri yang tidak merata. Penyebabnya ialah
radang arteri, trombus, spasme pembuluh darah, terlambatnya pengaliran darah,
penyakit kolagen, giant cell arteritis, kelainan hiperkoagulasi, sifilis, dan trauma.

13

Vitreous Hemorrhage
Kekeruhan vitreous dapat terjadi akibat penuaan disertai degenerasi berupa
terjadinya koagulasi protein vitreous. Perdarahan vitreous dapat terjadi spontan
pada DM, ruptur retina, oklusi vena retina dan pecahnya pembuluh darah
neovaskular.Perdarahan vitreous dapat disebabkan oleh trauma, kenaikan tekanan
darah arteri dan vena, robekan, bedah intraokular dan trauma intraokular.

14

Ambliopia Toksik
Pada keracunan beberapa obat dapat terjadi kebutaan mendadak. Neuritis
optik toksik dapat terjadi pada keracunan alkohol, tembakau, timah, dan bahan
toksik lainnya.
Giant Cell Arteritis
Merupakan penyakit vaskular kronis pada orang tua, dengan penyebab
yang tidak diketahui, biasanya disertai dengan reumatika polimialgia, sering
terlihat pada

arteri

karotis

eksterna tapi terkadang pada

arteri

lain.

Karakteristiknya meliputi inflamasi proliferative, sering dengan sel raksasa dan

granuloma. Keluhan yang dirasakan biasanya adalah sakit kepala temporal, scalp
tenderness, Tidak nyaman pada telinga atau anterior neck (carotidynia), sakit pada
lidah atau rahang saat mengunyah (jaw claudication), penurunan berat badan,
anorexia, demam, gejala-gejala ocular, dan peningkatan laju endap darah.

Daftar Pustaka
1. Marieb EN & Hoehn K. Human Anatomy & Physiology 7th edition. Pearson
Education Inc,2007.
2. Riordan-Eva P & Whitcher JP. Vaughan & Asburys General Ophthalmology,
17th edition. New York: McGraw-Hill, 2007.
3. Yanoff M & Duker JS (eds). Yanoff & Duker Ophthalmology 3rd edition.
Philadelphia: