BAB II

LAPORAN KASUS
2.1. IDENTITAS PASIEN
: Ny.P

Umur

: 33 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Status pernikahan

: Menikah

Alamat

: Sukaraja Nuban

Tanggal masuk

: 5 Maret 2016

No. Rekam Medik

: 254069

2.2.

Nama

ANAMNESIS
(autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluarga pada tanggal 7 Maret 2016)
Keluhan Utama
Anggota gerak sebelah kiri tidak dapat digerakkan
Keluhan Tambahan
Bicara pelo, pandangan tidak fokus, batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi

: Intraserebral

Onset

: 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Kualitas

: Anggota gerak kiri hanya jari-jari yang dapat digerakkan

Kuantitas

: Aktivitas sehari hari tidak dapat dilakukan secara mandiri

Faktor yang memperberat : Faktor yang memperingan : Kronologis

: Pasien datang dibawa oleh keluarganya dalam keadaan sadar

ke IGD RSUD Ahmad Yani dengan keluhan anggota gerak

sebelah kiri mendadak lemah sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit. Pasien merasakan lemah ketika pasien hendak
menonton televisi. Awalnya pasien merasakan tangan kirinya
lemas sehingga pasien tidak kuat untuk menggenggam,
perlahan-lahan menjalar kekaki kirinya, semakin lama pasien
merasakan tangan dan kaki kirinya sulit untuk diangkat, hanya
jari-jari yang dapat bergerak. Kelemahan anggota gerak ini
menyebabkan pasien hanya bisa berbaring. Pasien juga
mengalami bicara yang kurang jelas (pelo) dan pandangan
tidak fokus. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, pusing, mual
dan muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal trauma kepala atau kepala terbentur
Pasien memiliki riwayat pembengkakan jantung 1 tahun yang lalu
Pasien menyangkal riwayat penyakit kencing manis dan darah tinggi
Pasien sebelumnya tidak pernah sakit stroke
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada di keluarga pasien yang sakit stroke
Tidak ada di keluarga pasien yang mempunyai penyakit hipertensi dan kencing manis
Riwayat Sosial Ekonomi
Menggunakan BPJS kelas 3
2.3. PEMERIKSAAN FISIK ( tanggal 5 Maret 2016 )
A. Status Present
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah

: 120/70 mmhg
3

Nadi

: 96 x/menit

Pernafasan

: 28 x/menit

Suhu

: 36,5 C

B. Status Generalis
a. Kepala

Bentuk

: Normocephal

Simetris

: simetris

Nyeri tekan : tidak ada

b. Mata
Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/c. Leher
Pulsasi a.carotis teraba, deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
d. Thorax
Normochest
e. Jantung
Iktus kordis teraba di pertengahan axillaris anterior kiri sela iga 5, bunyi jantung I-II
regular, murmur (-) ,gallop (-)
f. Paru
Bunyi nafas vesikular, ronki -/-, wheezing -/g. Abdomen
Supel, datar, nyeri tekan (-) , bising usus (+), tidak teraba pembesaran hepar dan
lien
h. Ekstremitas
Akral hangat, capillary refill time <2 detik, edema ()
C. Status Psikikus
-

Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

: Realistis
: Normothym
: Normoaktif
: Cukup
: Cukup
4

D. Status Neurologis
GCS 15

: (E4V5M6)

Sikap tubuh

: Berbaring terlentang

Gerakan tambahan : Gejala rangsang meningeal

a. Kaku kuduk

: -/-

b. Laseque

: -/-

c. Kernig

: -/-

d. Brudzinsky I

: -/-

e. Brudzinsky II : -/Nervus Cranialis

a. Nervus I ( N. Olfactorius )

Daya penghidu

: normosmia/normosmia

b. Nervus II (N.Opticus)

Ketajaman penglihatan

: baik /baik

Lapang pandang

: baik/baik

Funduskopi

: sulit dilakukan

c. Nervus III, IV, VI ( N. Occulomotorius/trochlearis/abdusens)

Ptosis

: -/-

Strabismus

: -/-

Nistagmus

: -/-

Eksoftalmus : -/-

Gerakan bola mata

-

Medial

: +/+

Atas lateral

: +/+

Atas medial

: +/+

Bawah lateral : +/+

5

Atas

:+/+

Bawah

: +/+

Bawah medial : +/+

Lateral

: +/-

Pupil
-

Bentuk pupil

: bulat/bulat

Isokor/anisokor

: isokor, 2,5mm/2,mm

Posisi

: ditengah/ditengah

Reflek cahaya langsung

: +/+

Reflek cahaya tidak langsung : +/+

d. Nervus V ( N.trigeminus )

Motorik
-

Menggigit

: baik

Sensorik
-

Rasa nyeri : baik

Rasa raba

: baik

Refleks
-

Refleks masseter : +/+

Refleks kornea

: +/+

e. Nervus VII (N.fasialis)

Pasif
-

Kerutan kulit dahi

: simetris

Kedipan mata

: simetris

Lipatan nasolabial

: asimetris, lebih datar ke sebelah kiri

Aktif
-

Mengerutkan dahi

: asimetris

Menutup mata

: simetris

Meringis

: asimetris, sebelah kiri tertinggal

Menggembungkan pipi

: asimetris, kanan lebih gembung

Hiperlakrimasi

: tidak ada
6

f. Nervus VIII ( N.acusticus)

Suara gesekan jari tangan

: +/+

Tes rinne

: tidak dilakukan

Tes weber

: tidak dilakukan

Tes swabach

: tidak dilakukan

g. Nervus IX, X (N. Glossopharyngeus, N. Vagus)

Arkus faring

: simetris

Posisi uvula

: ditengah

Menelan

: baik

h. Nervus XI (N. Assesorius)

Memalingkan kepala : baik

Sikap bahu

: simetris

Mengangkat bahu

: simetris

i. Nervus XII (N. Hipoglosus)

Menjulurkan lidah

: deviasi ke arah kiri

Atrofi lidah

: tidak ada

Artikulasi

: kurang jelas (pelo)

Tremor lidah

: tidak ada

Motorik
Motorik
Gerak
Kekuatan
Tonus
Trofi
Reflek Fisiologis
Reflek Patologis
Klonus

Superior
+/+
5/1
N/N
E/E
+/+
-/-

Inferior
+/+
5/1
N/N
E/E
+/+
-/-/-

Sensibilitas
Hemihipestesi sinistra

Koordinasi dan keseimbangan

Cara berjalan

: sulit dilakukan

Test romberg

: sulit dilakukan

Disdiadokokinesis

: sulit dilakukan

Rebound phenomenon

: sulit dilakukan

Skor Stroke Siriraj

(2,5xderajat kesadaran)+(2x muntah)+(2xnyeri kepala)+(0,1xtekanan diastolic)
(3xpenanda ateroma)12
(2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x70)-(3x1)-12= -8 SNH

2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Hematologi Rutin
(5 Maret 2016)
WBC
RBC
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Platelet
MPV
GDS

Hasil
8,45x103 /uL
6,25 x106 /uL
15,3 g/dL
48,6%
77,8 fL
24,5 pg
31,5 g/dL
154 x103 /uL
12 fl
150 mg/dL

Kimia Darah
(8 Maret 2016)
Ureum
Kreatinin
Asam Urat
Cholesterol Total
Trigliserida
HDL-Cholesterol
LDL-Cholesterol

Hasil
43 mg/dL
0,47 mg/dL
3,44 mg/dL
199 mg/dL
81 mg/dL
49 mg/dL
133,8 mg/dL

Pemeriksaan CT Scan Cranial

Scanning dilakukan pada tanggal 5 Maret 2016 dengan irisan aksial mulai dari basis cranii
melalui garis orbito-meatal sampai ke vertex dengan slice 5 mm.

Pemeriksaan CT Scan Kepala tanpa bahan kontras hasil:

-

Gyri sulci tak prominent

Batas white matter dan gray matter tegas

Tampak lesi hipodens luas pada lobus temporoparietalis dextra yang menyempitkan
ventrikel lateralis dextra. Tak tampak lesi hipo/iso/hiperdens pada intracerebellar

Struktur mediana di tengah, tak terdeviasi

SPN dan air cellulae mastoidea tampak normodens

Kesan
Brain mass lobus temporoparietalis dextra
Saran
CT Scan kepala dengan bahan kontras

Dilakukan CT Scan ulang dengan menggunakan bahan kontras pada tanggal 10 Maret
2016. Hasilnya dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Foto CT Scan kepala potongan axial/coronal/sagittal dengan interval slice 5mm dengan
bahan kontras hasil:
-

Tampak soft tissue extracranial baik

Batas white matter dan gray matter mengabur terutama hemisfer cerebri dextra

Tampak lesi hipodens luas pada lobus temporoparietalis dextra, post contrast tak
tampak penyangatan

Linea mediana tak terdeviasi

Systema ventrikel lateralis dextra lebih menyempit disbanding sinistra ventrikel III, IV
dan systerna tak melebar

Tak tampak lesi hipo/iso/hiperdens pada cerebellum

SPN dan air cellulae mastoidea tampak normodens

Sistema tulang baik

Kesan
Infarct cukup luas di lobus temporoparietalis dextra
Tak tampak massa cerebri dan cerrebellum
2.5. RESUME

10

Ny.P, berusia 33 tahun datang dengan hemiparesis sinistra mendadak sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh bicara menjadi susah/pelo, batuk dan pandangan
tidak fokus. Pasien mempunyai riwayat penyakit pembengkakan jantung 1 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hemiparesis sinistra spastik, paresis N. VI, VII, XII
dextra tipe sentral dan hemihipestesi sinistra. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
kadar ureum dan kreatinin meningkat. Pada pemeriksaan CT Scan ditemukan infarct cukup
luas pada lobus temporoparietalis dextra.
2.6. DIAGNOSIS
I.

Diagnosis klinis : Hemiparesis sinistra spatik dengan paresis

N. VI, VII, XII sinistra sentral

Diagnosis topis

: Intraserebral

Diagnosis etiologis : Obs. Stroke Non Hemoragik

II.

Batuk

2.7. DIAGNOSIS BANDING

Stroke Hemoragik
2.8. PENATALAKSANAAN
Dx :Darah lengkap, CT Scan
Tx :Elevasi kepala 300
IVFD RL 20 tpm
Citicolin (iv) 2 x 500 mg
Ranitidin (iv) 3x 1 amp
Cilostasol (iv) 2x1 amp
Ambroxol syr
Meticobalamin 1x1 amp
Pemasangan DC
Mx :GCS, tanda vital, deficit neurologis
Ex :Penjelasan mengenai penyakit os pada keluarga

11

2.9. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

12