PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN

( INFORM CONSENT )
Diisi oleh Dokter
NAMA LENGKAP PASIEN :
No. RM :
NO. JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
1
Diagnosis( Diagnosa Penyakit Ginjal Tahap akhir
kerja dan diagnosa
banding )
2

Dasar diagnosis

Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang

Tindakan kedokteran

Hemodialisis Reguler

Indikasi tindakan

Gangguan Elektrolit, produk sampah ginjal

dalam keadaan toksik,sindrom kelebihan
cairan

Tata cara

Tujuan

Resiko / komplikasi
yang mungkin

Prognosis

Pembuluh darah arteri dan vena dihubungkan

denganmesin hemodialisa yang mengalirkan
darah, lalu sampah dan cairan berlebih
dipindahkan dari tubuh dan darah kembali ke
tubuh
Mengatur keseimbangan elektrolit,
keseimbangan cairan dan membersihkan tubuh
dari sampah ginjal
Pendarahan, pembengkakan infeksi di
tempatpenusukan, mual-muntah, kontaminasi
sistem air yang digyunakan hemodialisis, kram
otot, penurunan tekanan darah, gejala
ketidakseimbangan ,irama jantungtidak teratur,
reaksi cairan dialisat, kematian
Baik

Alternatif dan resiko

TANDAI

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatass secara
benar dan jujur dan memberika kesempatan untuk bertanya dan/ berdiskusi

Tanda tangan
Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah merima informasi hal-hal diatass
secara benar dan jujur dan memberika kesempatan untuk bertanya dan/
berdiskusi

Tanda tangan
Pasien/ wali