Laporan Kasus Ujian Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

LAPORAN KASUS PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RS HUSADA

I IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir

: Sukabumi, 9 Desember 1953

Umur

: 61 tahun

Status Pernikahan

: Menikah

Bahasa

: Indonesia

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jl. P. Kalimantan 1 No. 183 RT009/RW015, Sukabumi

Tanggal Masuk RS

: 15 Juni 2015

Ruangan

: ICCU - 3

II RIWAYAT MEDIS

Autoanamnesa tanggal 16 Juni 2015

A Keluhan Utama

Nyeri dibagian dada seperti ditindih benda berat dan menjalar ke punggung 4 jam
SMRS

B Keluhan Tambahan

Keringat dingin dan lemas

Laporan Kasus Ujian Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

C Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dibagian dada terjadi mendadak saat pasien
mengangkat beban, nyeri dirasakan seperti ditindih benda berat dan menjalar sampai
ke punggung lebih dari 20 menit sejak 4 jam SMRS, nyeri tidak menghilang dengan
istirahat. Keluhan disertai keringat dingin dan lemas. Pasien mengaku keluhan seperti
ini baru pertama kali dirasakan. Pasien mengatakan saat serangan nyeri datang tidak
disertai demam, tidak ada sakit kepala atau pusing berputar, tidak sesak, tidak ada
mual dan tidak ada muntah.
Pasien memiliki kebiasaan makan makanan berlemak/bersantan, minum kopi hitam 2
gelas sehari, merokok 1 bungkus/hari, dan minum alkohol saat masih muda dan sudah
berhenti.

D Riwayat Penyakit Dahulu

Asma (+)

Hipertensi (-)

Diabetes Melitus (-)

Penyakit jantung (-)

Maag (-)

Alergi obat & makanan (-)

E Riwayat Penyakit Keluarga

Asma (-)

Hipertensi (-)

Diabetes Melitus (-)

Penyakit Jantung (-)

Alergi obat & makanan (-)

Laporan Kasus Ujian Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

F Riwayat BAK

Lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), 4-6x /hari.

G Riwayat BAB

Teratur, konsistensi lunak, warna coklat kekuningan, nyeri ketika BAB (-), darah
(-), lendir (-), 1 x/hari.

III PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada 16 Juni 2015
A Keadaan Umum/ Kesadaran
Tampak sakit sedang / Compos mentis

B Tanda Vital

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi

: 60x/menit, regular, isi cukup

Pernapasan

: 18x/menit, abdomino-thoracal

Suhu

: 36,4oC

C Status Gizi

Berat badan

: 50 kg

Tinggi badan

: 160 cm

IMT

: 50 kg

= 19,5 (normoweight)

(1,60)2
D Status Internus

Laporan Kasus Ujian Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

Kepala :

bentuk

dan

ukuran

normal,

tidak

teraba

benjolan, rambut hitam keputihan sedikit tipis tetapi tidak

mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
Mata

bentuk simetris, konjungtiva anemis(-/-), sklera

ikterik (-/-), palpebra superior et inferior cekung (-), pupil ODS

bulat, lensa D et S tidak keruh, shadow test (-/-), isokor,
diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+),TIO OD/OS normal
(palpasi)
Telinga :

bentuk normal, sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri

tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikula (-/-)

Hidung :

bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada

deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/ Mulut & Gigi

bentuk simetris, perioral sianosis (-),

lidah kotor (-), letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis,

tonsil T1-T1 tidak hiperemis, detritus (-), membran (-).
Leher

trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba

membesar, Jugular Venous Pressure (JVP): 5 2 cmH2O

(normal)
Thorax
Pulmo
- Inspeksi :

simetris dalam keadaan statis dan dinamis,

penggunaan otot bantu napas (-)

- Palpasi

: stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama kuat.

- Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru.

- Aukultasi

vesikuler/vesikuler, ronki -/-, wheezing

-/Jantung
- Inspeksi

: pulsasi iktus kordis tidak tampak.

- Palpasi

: pulsasi iktus kordis tidak teraba.

Laporan Kasus Ujian Ilmu Penyakit Dalam

- Perkusi

Gilbert Christianto M L (406148141)

: batas atas di ICS II linea sternal sinistra.

Batas kanan di ICS IV linea parasternal dextra.
Batas kiri di ICS VI linea midclavicula sinistra.

- Aukultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi

: rata, caput medusa (-), spider nevi (-).

- Aukultasi : bising usus (+) normal.

- Perkusi :

timpani, nyeri ketok ginjal -/-.

- Palpasi :

nyeri tekan (-), nyeri lepas (+), hepar dan lien

tidak teraba membesar.

Ekstremitas

Kulit

kulit normal, sedikit keriput, warna sawo

Akral dingin, deformitas (-), edem (-)

matang, ikterus (-), sianosis (-).

KGB

retroaurikuler,

submandibula,

cervical,

dan

supraclavicula tidak membesar

E Status Neurologis
Kesadaran
Fungsi luhur

: compos mentis
:

baik

Rangsang meningeal :
- Brudzinky I

: (-)

- Brudzinky II

: (-)

- Brudzinky III

: (-)

- Brudzinky IV

: (-)

- Tes Laseque

: -/-

- Tes Kernig

:-/-

(-)

Peningkatan TIK

(-)

Nn. Cranialis :

dalam batas normal

Laporan Kasus Ujian Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

Motorik
- Postur baik, tidak ada gerakan involunter
Kekuatan

Kanan
5555

Kiri
5555

Tonus
Trofi

5555
Normotoni
Eutrofi

5555
Normotoni
Eutrofi

- Refleks fisiologis :
Refleks bisep
Refleks trisep
Refleks patella
Refleks achilles

Superior
+/+
+/+
+/+
+/+

Inferior
+/+
+/+
+/+
+/+

- Refleks patologis :-/-

V RESUME
Telah diperiksa Tn. M usia 61 tahun dengan keluhan nyeri dibagian dada terjadi mendadak
saat pasien mengangkat beban, nyeri dirasakan seperti ditindih benda berat dan menjalar
sampai ke punggung lebih dari 20 menit sejak 4 jam SMRS, nyeri tidak menghilang dengan
istirahat. Keluhan disertai keringat dingin dan lemas.
Pasien memiliki kebiasaan makan makanan berlemak/bersantan, minum kopi hitam 2 gelas
sehari, merokok 1 bungkus/hari, dan minum alkohol saat masih muda dan sudah berhenti.
Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah (100/60) hipotensi, nadi
(60x/menit) reguler, suhu 36,4C dan pernapasan 18 x/menit. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan akral dingin.

VI DIAGNOSIS KERJA
Acute Coronary Syndrome (ACS) dengan hemodinamik stabil, tidak ada klinis gagal
jantung

Laporan Kasus Ujian Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

VII DIAGNOSA PENYERTA

Myalgia

Osteocondroitis

VIII DIAGNOSIS BANDING

Unstable Angina Pectoris (UAP)

NSTEMI

STEMI

Anxiety (kecemasan)

ASMA

GERD

IX PEMERIKSAAN ANJURAN
1.

Enzim Jantung (CK-MB, Troponin)

2.

Elektrokardiografi (EKG)

3.

Pemeriksaan Darah Lengkap (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit, Eritrosit), Elektrolit darah
(kalium, natrium, klorida), Profil lipid (Kolestrol total, LDL, HDL, Trigliserida).

4.

Rontgen Thorax AP

5.

Echocardiography

6.

Coronary Angiography

X RENCANA PENGELOLAAN

Non-Farmakologi
Tirah baring/ Bedrest
Diet rendah kolestrol

Laporan Kasus Ujian Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

Farmakologi
Bila diagnosa Unstable Angina Pectoris (UAP) atau NSTEMI
1. Oksigen
2. Nitrat (ISDN)
3. Anti-platelet (Clopidogrel)
4. Anti-platelet (Aspirin)
5. Statin (Simvastatin)
6. Beta bloker (Bisoprolol) jika tekanan darah tinggi/ takikardi

Bila diagnosa STEMI

1. Oksigen
2. Reprefusi dengan Percutaneous Coronary Intervention (PCI) atau fibrinolitik
(Streptokinase)
3. Nitrat (ISDN)
4. Anti-platelet (Clopidogrel)
5. Anti-platelet (Aspirin)
6. Statin (Simvastatin)
7. Beta bloker (Bisoprolol) jika tekanan darah tinggi/ takikardi

XI PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia et bonam

Ad functionam : dubia et bonam

Ad sanationam : dubia et bonam