MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Tes

Nilai Nilai
Max

1.

ORIENTASI

2.

Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/

3.

kamar) ?
REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda (meja, kursi, pintu) tiap benda 1 detik,
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar

4.

5
5

dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata WAHYU

(Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya

5.

=2)
MENGINGAT KEMBALI ( RECALL )

6.

Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas

BAHASA

Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil,

7.
8.

buku)
Pasien disuruh mengulang kata-kata: namun,tanpa,bila.
Pasien disuruh melakukan perintah: ambil kertas dengan tangan anda,

9.

lipatlah menjadi 2 dan letakan di lantai

Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah pejamkan mata

10.
11.

anda
Pasien disuruh menulis dengan spontan (menulis nama sendiri)
Pasien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini

3
1
1

JUMLAH
NILAI MMSE
25-30

: tidak ada gangguan kognitif

30

20-24
<20 :

: dicurigai gangguan kognitif

ada gangguan kognitif

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

1. Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda?
Ya/Tidak
2. Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktifitas-aktifitas anda?
Ya/Tidak
3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?
Ya/Tidak
4. Apakah anda sering bosan?

Ya/Tidak
5. Apakah anda bersemangat di sebagian besar waktu?
Ya/Tidak
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Ya/Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar waktu anda?
Ya/Tidak
8. Apakah anda sering merasa tak berdaya?
Ya/Tidak
9. Apakah anda memilih tinggal di rumah?
Ya/Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan
dengan kebanyakan orang?
Ya/Tidak
11. Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup?
Ya/Tidak
12. Apakah anda merasa kurang berharga?
Ya/Tidak
13. Apakah anda merasa penuh energi?

Ya/Tidak

14. Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan?

Ya/Tidak

15. Apakah anda merasa kebanyakan orang lebih baik daripada anda?
Ya/Tidak
16. Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan anda?

Ya/Tidak

17. Apakah anda sering gelisah dan gugup?

Ya/Tidak
18. Apakah anda kerap kali khawatir terhadap masa depan anda?

Ya/Tidak

19. Apakah anda sering tawar hari dan merana?

Ya/Tidak

20. Apakah anda khawatir terhadap masa lalu?

Ya/Tidak

21. Apakah anda menemukan bahwa hidup ini sangat menggairahkan?

Ya/Tidak
22. Apakah anda merasa berat memulai proyek baru?

Ya/Tidak

23. Apakah anda merasa dalam keadaan penuh semangat?

Ya/Tidak

24. Apakah anda kerap kali menjadi kesal pada hal-hal sepele?

Ya/Tidak

25. Apakah anda kerap kali ingin menangis?

Ya/Tidak
26. Apakah anda sulit berkonsentrasi?

Ya/Tidak

27. Apakah anda menikmati tidur anda?

Ya/Tidak

28. Apakah anda memilih menghindar dari perkumpulan sosial?

Ya/Tidak

29. Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan?

Ya/Tidak
30. Apakah pikiran anda jernih?
Ya/Tidak
Total Score : 8
Jawaban TIDAK untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 1
Jawaban YA untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 0
Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1 dan bila TIDAK mendapat skor
0

Skor 0-9

: tidak depresi

Skor 10-19

: kemungkinan besar depresi

Skor 20-30

: depresi

Catatan: jawaban pasien adalah yang digaris bawah

.

INDEKS ADL BARTHEL

FUNGSI

NILAI
0

KETERANGAN
Incontinence

1. MENGONTROL BAB

Kadang incontinence

2
0

Continence teratur
Incontinence

Kadang incontinence

Continence teratur

2. MENGONTROL BAK

3. MEMBERSIHKAN DIRI (LAP MUKA, SISIR

RAMBUT, SIKAT GIGI)

4. TOILETTING

1
0

Mandiri
Tergantung orang lain

Perlu pertolongan pada

beberapa aktivitas
Mandiri
Tidak mampu

Butuh pertolongan orang lain

2
0

Mandiri
Tidak mampu

6. BERPINDAH TEMPAT DARI KURSI KE

Butuh pertolongan orang lain

TEMPAT TIDUR

Bantuan minimal 2 orang

3
0

Mandiri
Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang

3
0

Mandiri
Tergantung pertolongan orang

Sebagian dibantu

2
0

Mandiri
Tidak mampu

Butuh pertolongan

2
0

Mandiri
Tergantung pertolongan orang

Mandiri

7. MOBILISASI / BERJALAN

8. BERPAKAIAN

9. NAIK TURUN TANGGA

10. MANDI
TOTAL NILAI
Nilai ADL :
: mandiri

11.19 : ketergantungan ringan

9-11

Butuh pertolongan orang lain

2
0
5. MAKAN

20

: ketergantungan sedang

5.8 : ketergantungan berat

1.4 : ketergantungan total

Instrumental Activities of Daily Living (IADL)

Fungsi
1. Menggunakan telepon

Nilai
0

Keterangan
Tidak mampu( termasuk yang tidak atau memiliki

telepon
Sebagian dibantu (mampu menjawab telepon, tetapi

2
2. Berbelanja

0
1

tidak dapat mengoperasikannya)

Mampu mengoperasikan telepon
Tidak mampu
Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah
kemampuan terbatas (3 buah atau kurang),

2
3. Menyiapkan makanan

0
1

selebihnya perlu bantuan orang lain

Mandiri
Tidak mampu
Mampu menyiapkan makanan bila telah disediakan
bahan-bahannya atau menghangatkan makanan yang

telah dimasak.
Mandiri
4. Mengurus rumah

2
0
1
2

5. Mencuci pakaian

0
1
2

6. Mengadakan transportasi

0
1
2

7. Tanggung jawab pengobatan

0
1
2

8. Mengatur keuangan

0
1

Tidak mampu
Mampu mengerjakan tugas harian yang ringan
dengan hasil kurang rapi atau tidak bersih
Mandiri
Tidak mampu
Mampu mencuci atau menyetrika pakaian yang
ringan, lainnya perlu bantuan orang lain
Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)
Tidak mampu berpergian dengan sarana transportasi
apapun
Berpergian dengan transportasi umum atau taksi atau
mobil
Mampu mengatur perjalananya dengan sarana
transportasi umum atau menyetir sendiri
Butuh perolongan orang lain untuk mengkonsumsi
obat- obatan
Mampu, bila obat obatnya sudah dipersiapkan
sebelumnaya
Mandiri
Tidak mampu
Mampu mengatur belanja harian, tapi butuh
pertolongan dalam urusan bank atau pembelian

jumlah besar
Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran
rumah tangga, membayar sewa, kwitansi, urusan

bank) atau memantau penghasilan.

Total nilai
Catatan: tidak berlaku bila tidak pernah melakukan aktivitas di atas
Nilai IADL:
9-16

: mandiri/tidak perlu bantuan

1-8

: perlu bantuan

: tidak dapat melakukan apa-apa