MINI MENTAL STASE EXAM (MMSE)

1. Kode responden : Perempuan, Umur : 64 Tahun, Pendidikan : SD

2. Riwayat penyakit : Diabetes Melitus
3. Tanggal pemeriksaan : 20 April 2022

Item Test Nilai maks Nilai

Orientasi
1. Sekarang (tahun, musim, bulan, tanggal, hari apa? 5 5
Jawab: Ny.Hedon mengatakan tahu 2022, musin kemarau,
tanggal 20, hari selasa.
2. Kita berada dimana? (negara, provinsi, kota, rumah sakit, 5 5
lantai, kamar)
Jawab : Ny.Hedon mengatakan negara: Indonesia, provinsi:
Aceh, Kota: Banda Aceh, Berada dirumah)
3.
Registerasi
3 3
Sebutkan nama tiga buah benda (pintu, rumah, mawar) tiap
benda 1 detik, pasien di minta mengulang tiga nama benda
tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi
sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat
jumlah pengulangan
Jawab : Ny.Hedon menyebutkan kulkas, piring dan meja
4.
Atensi dan Kalkulasi 5 2
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban dan disuruh mengeja terbalik kata
“INTAN” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan, misalnya NTAIN = 2)
Jawab : Ny.Hedon tidak dapat mengeja dengan benar,
(ITAIN)
5. 3 3
Mengingat Kembali (RECALL)
Pasien diminta menyebutkan Kembali 3 nama benda diatas
Jawab : kulkas, piring dan mejan
6. 2 2
Bahasa
7. Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjuk 1 1
Jawab : Ny.Hedon menjawab pinsil dan kertas
Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau, dan,
8. atau tetapi 3 2
Jawab : Ny.Hedon mengulang dengan baik
Pasien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan
9. tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai” 1 1
Jawab : Ny.Hedon tidak dapat melipat yang baik
 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “ Angkatlah
tangan kiri anda”
10. Jawab : Ny.Hedon dapat membaca dan melakukan perintah 1 1
untuk mengangkat tangan kiri
11. Pasien diminta menuliskan sebuah kalimat (spontan) 1 1
Jawab : Ny.Hedon tidak dapat melakukan
Pasien diminta meniru gambar dibawah ini.
Jawab : Ny.Hedon dapat meniru gambar tetapi tidak rapi

Total 30 26
Keterangan :
Nilai 27 – 30 : Normal Nilai 10 – 20 : Demensia Sedang
Niai 21 – 26 : Demensia ringan Nilai < 10 : Demensia Berat
Alat : lertas kosong, pensil, jam tangan/gelang , tulisan yang bisa dibaca dan gambar untuk
ditiru
Hasil yang diperoleh pasien mendapatkan nilai 26
Dengan keterangan Demensia Ringan

Format Pengkajian Keseimbangan Lansia

Test Berg Balance Scale ( BBS)
1. Berdiri tanpa support dengan mata tertutup
Instruksi : silahkan berdiri dengan tutup mata selama 10 detik .
0 : membutuhkan bantuan untuk menjaga supaya tidak jatuh
1 : tidak bisa dengan menutup mata selama 3 detik tetapi mampu berdiri tegak
2 : mampu berdiri selama 3 detik
3 : mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan
4 : mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
Nilai : Ny.Hendon mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan (3)
2. Berdiri tanpa support kedua kaki rapat
Instruksi : silahkan merapatkan kaki dan berdiri tanpa pegangan selama 1 menit.
0 : membutuhkan bantuan saat berdiri dan tidak mampu bertahan selama 15 detik
1 : membutuhkan bantuan saat berdiri dan mampu berdiri selama 15 detik
2 : tidak mampu berdiri selama 30 detik
3 : mampu berdiri selama 1 menit dengan pengawasan
4 : mampu berdiri selama 1 menit secara aman
Nilai : Ny.Hendon mampu berdiri selama 1 menit dengan pengawasan (2)
3. Menggerakkan lengan dengan kedua tangan terulur maksimal pada posisi berdiri
Instruksi : angkat lengan 90 derajat dan dapat meraih > 25 cm
Menggerakkan lengan kedepan dan jari membuka sejauh mungkin semampu pasien
(therapist menempatkan penggaris pada jari terpanjang saat akhir Gerakan, saat lengan
posisi 90 derajat). Jari-jari seharusnya tidak menyentuh penggaris saat pasien meraih
kedepan ukuran yang dicatat adalah jarak kedepan yang diraih saat posisi pasien lebih
condong kedepan.
0 : kehilangan keseimbangan saat mencoba membutuhkan bantuan dari luar
1 : meraih lengan kedepan tetapi membutuhkan bantuan
2 : dapat meraih lengan kedepan > 5 cm secara aman
3 : dapat meraih lengan kedepan > 12 cm secara aman
4 : dapat maraih lengan kedepan dengan keyakinan > 25 cm secara aman
Nilai : Ny.Hendon dapat meraih lengan kedepan > 5 cm secara aman (2)
4. Mengambil objek dilantai dari posisi berdiri
Instruksi : ambillah benda yang ditempatkan dikakimu
0 : tidak bisa mencoba
1 : memerlukan bantuan saat mengambil
2 : dapat meraih sejauh 2 – 5 cm dari benda dan mampu menjaga keseimbangan
3 : mampu mengambil benda tetapi memerlukan pengawasan
4 : mampu mengambil benda dengan mudah
Nilai : Ny. Hendon mampu mengambil benda tetapi memerlukan pengawasan (3)
5. Berbalik untuk melihat kebelakang melebih shoulder kiri dan kanan saat berdiri
Instruksi : berbalik melihat kearah kebelakangmu lebih kearah bahu kirimu, berbalik lagi
kearah kanan, tetapi boleh menggunakan benda dibelakang arah pasien untuk dilihat
memperolah putaran yang lebih baik.
0 : memerlukan bantuan untuk
1 : membutuhkan bantuan Ketika berbalik
2 : mampu berbalik menyamping tetapi keseimbangan tetap terpelihara
 3 : mampu melihat ke salah satu pada sisi lainnya terjadi sedikit perubahan berat
badannya tetap keseimbangan terpelihara
4 : mampu melihat kebelakang dari kedua sisi dan perubahan berat badan dengan baik
Nilai : Ny.Hendon mampu melihat ke salah satu pada sisi lainnya terjadi sedikit
perubahan berat badannya tetap keseimbangan terpelihara (3)
6. Berdiri dengan satu kaki didepan kaki yang satu
Instruksi : berikan contoh pada pasien, tempatkanlah satu kaki didepan kaki yang lain
jika kamu merasa tidak dapat menempatkan kaki kedepan, contohlah melangkah
kedepan, letakkan tumit didepan jari-jari kaki yang lain (score 3 panjang Langkah
seharusnya disesuaikan kurang lebih dengan base pasien itu sendiri secara normal)
0 : keseimbangan hilang saat berdiri
1 : mampu bertahan selama 15 detik
2 : mampu bertahan selam 30 detik
3 : mampu menempatkan kaki didepan kaki yang lainnya secara mandiri selama 30 detik
4 : mampu menempatkan kaki dengan berurutan secaraa mandiri selama 30 detik
Nilai : Ny.Hedon mampu menempatkan kaki didepan secara mandiri selama 30
detik (3)
7. Berdiri satu kaki
Instruksi : berdirilah satu kaki selama lebih dari 10 detik dan tanpa pegangan
0 : tidak mampu mencoba
1 : mencoba mengangkat kaki tidak mampu bertahan selama 3 detik tetapi
mempertahankan
2 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama > 3 detik
3 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama 5-10 detik
4 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama > 10 detik
Nilai : Ny.Hendon mampu mengangkat kaki secara mandiri selama > 3 detik (2)

Keterangan:
21 – 28 = Resiko jatoh rendah
11 – 20 = Resiko jatoh menengah
0 – 10 = Resiko tinggi jatoh

Hasil yang diperoleh : score 18 ( resiko jatuh menengah)

FORMAT PENGKAJIAN KEMANDIRIAN LANSIA

BARTHEL INDEKS
PROSEDUR TES:
Pasien di observasi saat melakukan aktivitas dibawah ini

No Aktifitas Score Hasil

Dependence Independence
1 Pemeliharaan kesehatan 0 5 5
diri
2 Mandi 0 5 5
3 Makan 5 10 10
4 Toilet ( Aktivitas BAB 5 10 10
dan BAK)
5 Naik/turun tangga 5 10 10
6 Berpakaian 5 10 10
7 Kontrol BAB 5 10 10
8 Kontrol BAK 5 10 10
9 Ambulasi 15 15
Kursi roda 10
(Bila pasien ambulasi
dengan kursi roda)
10 Transfer kursi/bed 5-10 15
Total 100

KRETERIA HASIL :
0 – 20 Ketergantungan penuh
21 – 61 Ketergantungan berat (sangat tergantung)
62 – 90 Ketergantungan moderat
91 – 99 Ketergantungan ringan
100 Mandiri

Hasil yang diperoleh : sroce 100 ( mandiri )

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

Tujuan: Untuk menilai mobilitas

Peralatan: Stopwatch

Petunjuk: Pasien memakai alas kaki biasa dan dapat menggunakan alat bantu jalan jika
diperlukan. Mulailah dengan meminta pasien duduk kembali di kursi berlengan standar dan
mengidentifikasi garis 3 meter atau 10 kaki di lantai.

Instruksi kepada pasien: Ketika saya mengatakan "Pergi", saya ingin Anda:
1. Berdiri dari kursi
2. Berjalan ke garis di lantai dengan kecepatan normal Anda
3. Putar
4. Berjalan kembali ke kursi dengan kecepatan normal Anda
5. Duduk lagi

Pada kata "Pergi" mulailah mengatur waktu. Hentikan pengaturan waktu setelah pasien
duduk kembali dan catat.
Waktu: 14,33 detik

Orang dewasa yang lebih tua yang membutuhkan 12 detik untuk menyelesaikan TUG
berisiko tinggi jatuh.

Amati stabilitas postur, gaya berjalan, panjang langkah, dan goyangan pasien.

Lingkari semua yang sesuai:

Laju tentatif lambat Kehilangan keseimbangan • Langkah pendek • Sedikit atau tidak ada
ayunan lengan Memantulkan diri di dinding • Menyeret • Pembalikan blok Tidak
menggunakan alat bantu dengan benar

≤ 10 detik : resiko jatuh rendah

11 – 19 detik : resiko jatuh rendah sampai sedang
20 – 29 detik : resiko jatuh sedang sampai tinggi
≥ 30 detik : gangguan mobilitas dan beresiko tinggi jatuh

Hasil yang diperoleh : 14,33 detik (Resiko jatuh rendah sampai sedang)

SKALA DEPRESI GERIATRI

(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS – 15 )
No Keadaan yang dirasakan selama seminggu terakhir Nilai Respon
Ya Tidak
 1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau 1 0
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
4 Apakah anda sering merasakan bosan? 1 0
5 Apakah anda masih memiliki semangat hidup? 0 1
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada 1 0
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 0 1
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi keluar 1 0
untuk mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya 1 0
ingat anda dibanding kebanyakab orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? 0 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga? 1 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan? 1 0
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya 1 0
daripada anda?
SKOR 3 0

Interprestasi:
Jumlah respon dijumlahkan akan dikategorikan menjadi:
1) Skor 10 – 15 : Depresi berat
2) Skor 6 – 9 : Depresi sedang
3) Skor 0 – 5 : Depresi ringan

Hasil yang diperoleh : score 3 ( Depresi Ringan)