PEMERIKSAAN / SKRINING ABCDE

A. Activity Daily Living

Pemeriksaan Kazt Indec Measurements

No Aktivitas Mandiri Ketergantungan

1 Mandi
Mandri :
Bantuan hanya pada satu bagian
mandi (seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu) atau
mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar
dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri.
2 Berpakaian
Mandiri:
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi/ mengikat pakaian.
Tergantung:
Tidak dapat memakai baju sendiri
atau hanya sebagian.
3 Kekamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia
sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke
kamar kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tepat tidur
untuk dudu, bangkit dari kursi sendiri
Tergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari
tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih
berpindah.
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol
sendiri
Tergantung :
Inkotinensia parsial atau total;
penggunaan kateter, pispot, enema
dan pembalut (pampers)
6 Makan
Mandiri :
 Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Tergantung :
Bantuan dalam hal mengambil
makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan perenteral (NGT)
Keterangan :
Berilah tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien.

Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah, kekamar
kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan stu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
B. BALANCE TEST
a. Test Keseimbangan
ROMBERG/SHARPENED ROMBERG TEST
Patient Name:

Romberg Test Procedure:

1. Equipment: Stop watch, gait belt
2. Test Posture: Patient to stand with feet together, eyes open (EO), arms at sides
3. Instruct the patient that you will be timing them for 30 OR 60 seconds –they
need to try to stand still for the entire test, note amount of sway if any (some
sources indicate this is a 60 second test)
4. Next have the person closed their eyes (EC) and again time them for 30 OR 60
seconds of ability to stand still
5. Test is stopped and failed if pt opens their eyes, moves their feet from starting
position or starts to fall
6. This test is rated as Positive if any of the above errors occur- minimal sway is acceptable
7. Tolerance time can also be recorded to show progress with balance.

Date Results Tester’s Initials

Sharpened Romberg Test Procedure:

1. Equipment:
Date Stop watch, gait belt Results Tester’s Initials
2. Test Posture: Patient to stand with dominant foot directly in front of non
dominant foot, in tandem
3. Instruct the patient to try to hold this posture for 60 seconds with eyes open
4. Next have the person close their eyes and again time them for 60 seconds of
ability to stand in place
5. Same criteria as above applies for scoring
Sharpened Romberg Performance Norms:

Age 60-64 65-69 70-74 75-79 80-86

Seconds 56 56 48 39 45
References: Medley, A.. Texas Women’s University School of PT Functional Assessments for Geriatric
Clients. power point retrieved 1/23/14
 Functional Outcome Test Flow Sheet
Single Leg Stance and Tandem Stand Tests

Date Test Performed

Single Leg Stance (Eyes Open)

Single Leg Stance (Eyes Closed)

Tandem Stand (Eyes Open)

Tandem Stand (Eyes Closed)

Therapist:

Test Norms: Single Leg Stance Tandem Stand

Eyes Open Age Eyes Closed Eyes Open Age Eyes Closed

30+ 20-29 28.8 57.15 40-59 45.23

30 30-39 27.8 56.37 60-64 34.58

29.7 40-49 24.2 55.93 65-69 31.58

29.4 50-59 21 48.61 70-74 24.19

22.5 60-69 10.2 39.65 75-79 14.13

14.2 70-79 4.3 35.49 80-86 11.71

Risk For Falls Risk For Falls

Low Risk >20 seconds Low Risk >48 seconds

Moderate Risk 5-20 seconds Moderate Risk 20-48 seconds

High Risk <5 seconds High Risk <20 seconds

Comments / Notes:
b. Tes Koordinasi
 Finger To Nose Test
Pemeriksaan ini bisa dilakukan dengan pasien dalam kondisi berbaring duduk atau berdiri.
Diawali pasien mengabduksikan lengan serta posisi ekstensi total lalu pasien diminta untuk
menyentuh ujung hidungnya sendiri dengan ujung jari telunjuknya. mula – mula dengan
gerakan perlahan kemudian dengan gerakan cepat, baik dengan mata terbuka dan
tertutup.

 Finger To Finger Test

Pasien diminta mengabduksikan lengan pada bidang horizontal dan diminta untuk
menggerakkan kedua ujung jari telunjuknya saling bertemu tepat di tengah – tengah bidang
horizontal tersebut. Pertama dengan gerakan perlahan kemudian dengan gerakan cepat
dengan mata ditutup dan dibuka

 Diadochokinesis
Pasien diminta untuk menggerakkan kedua tangannya bergantian pronasi dan supinasi
dalam posisi siku diam dengan dengan cepat. Pemeriksaan ini dilakukan baik dengan mata
terbuka maupun tertutup. Pada pasien dengan gangguan serebelum atau lobus frontalis
gerakan pasien akan melambat atau menjadi kikuk.
C. Cognitive
a. MMSE

Nama Pasien: ………………………….. (Lk / Pr) Usia: …………………

Pendidikan: ………………… Pekerjaan: …………………………………

Riwayat Penyakit: Stroke (……) DM (……) Penyakit Jantung (…….)

Penyakit Lain…………………………………………..

Pemeriksa: …………………………… Tanggal: …………………………

Item Tes Nilai Nila

i
maks.
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), 5 ---
hari apa?
2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), 5 ---
(rumah sakit), (lantai/kamar)

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, 3 ---
mawar), tiap benda 1 detik, pasien disuruh
mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk
tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien
dapat menyebutkan dengan benar
dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap 5 ---
jawaban yang benar. Hentikan setelah 5
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “
WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda 3 ---
di atas
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang 2 ---
ditunjukkan (pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata :” 1 ---
tanpa kalau dan atau tetapi ”
 8 Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil 3 ---
kertas ini dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua
dan letakkan di lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan 1 ---
perintah “Angkatlah tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 ---
11 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini 1 ---

Skor Total 30 ---

Pedoman Skor kognitif global (secara umum):
Nilai: 24 -30: normal
Nilai: 17-23 : probable gangguan kognitif
Nilai: 0-16: definite gangguan kognitif

Catatan: dalam membuat penilaian fungsi kognitif harus diperhatikan tingkat pendidikan dan
usia responden

Alat bantu periksa:

Siapkan kertas kosong, pensil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan gambar yang
harus ditiru / disalin.
Contoh:
Angkatlah tangan kiri Anda
 b. Moca Ina

Instructions
 (Affix identification label here)

URN:

Family name:

Clock Drawing Test Given name(s):

Address:

Facility: ......................................................................................................... Date of birth: Sex:M F I

Point to the space below and say: I would like you to draw the face of a clock with all the numbers on it. Make it large.
After completion: Now I would like you to set the time to 10 minutes past 11.
Note: Do not request time-setting if numbering is impaired. Refer to manual for additional instructions and scoring examples.

CLOCK DRAWING TEST

Score:NormalMild impairmentModerate impairmentSevere impairment

Assessment completed by: Time: Date:
 Trail Making Test (TMT) Parts A & B

Instructions:
Both parts of the Trail Making Test consist of 25 circles distributed over a sheet of
paper. In Part A, the circles are numbered 1 – 25, and the patient should draw lines to
connect the numbers in ascending order. In Part B, the circles include both numbers (1 –
13) and letters (A – L); as in Part A, the patient draws lines to connect the circles in an
ascending pattern, but with the added task of alternating between the numbers and letters
(i.e., 1-A-2-B-3-C, etc.). The patient should be instructed to connect the circles as
quickly as possible, without lifting the pen or pencil from the paper. Time the patient as
he or she connects the "trail." If the patient makes an error, point it out immediately and
allow the patient to correct it. Errors affect the patient's score only in that the correction
of errors is included in the completion time for the task. It is unnecessary to continue the
test if the patient has not completed both parts after five minutes have elapsed.

Step 1 : Give the patient a copy of the Trail Making Test Part A worksheet and
a pen or pencil.
Step 2 : Demonstrate the test to the patient using the sample sheet (Trail Making Part
A –SAMPLE).
Step 3 : Time the patient as he or she follows the “trail” made by the numbers on
the test.
Step 4 : Record the time.
Step 5 : Repeat the procedure for Trail Making Test Part B.

Scoring:
Results for both TMT A and B are reported as the number of seconds required to complete
the task; therefore, higher scores reveal greater impairment.

Average Deficient Rule of Thumb

Trail A 29 seconds > 78 seconds Most in 90 seconds

Trail B 75 seconds > 273 seconds Most in 3 minutes

 Trail Making Test Part A
Patient’s Name: Date:
Trail Making Test Part A – SAMPLE
 Trail Making Test Part B
Patient’s Name: Date:
Trail Making Test Part B – SAMPLE
E. EMOTIONAL

Hamilton Test

HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY

(HARS)

Nomor Responden :

Nama Responden :

Tanggal Pemeriksaan :

Skor : 0 = tidak ada

1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali

Total Skor : kurang dari 14 = tidak ada kecemasan

14 – 20 = kecemasan ringan
21 – 27 = kecemasan sedang
28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali
No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik)
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk

9 Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
10 Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak

11 Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah
Skor Total =
Lampiran 2: Kusioner

KUSIONER

Jenis Kelamin : L/P

Usia :

No. Pertany Ya Tidak

aan
1. Apakah anda merasa cemas mengetahui peningkatan nilai UAN dan
syarat
nilai minimal lulus UAN
2. Apakah orang tua anda memiliki harapan yang tinggi terhadap anda
tentang
prestasi akademik
3. Apakah anda merasa nyaman ditengah-tengah keluarga
4. Apakah keluarga anda banyak menuntut sesuatu yang tidak dikehendaki
5. Apakah anda sering merasa tidak sehat selama 3 bulan sebelum UAN
6. Apakah anda merasa sulit lulus UAN
7. Apakah anda pernah tidak naik kelas
8. Apakah anda menganggap soal UAN sulit
9. Apakah anda mengikuti BIMBEL (Bimbingan Belajar)
10. Apakah anda merasa cemas akibat nilai pra UAN yang tidak memuaskan
11. Apakah anda merasa tertekan dengan sistem pembelajaran yang diberikan
oleh guru anda
12. Apakah anda merasakan kecemasan yang dirasa anda di luar kendali
akibat
perasaan buruk takut tidak lulus UAN
13. Apakah anda mengalami kesulitan dalam memahami materi pelajaran
anda
14. Apakah anda merasa cemas dengan pemberitaan media tentang UAN
15. Apakah anda merasa bila menjalankan ujian paket bila tidak lulus UAN
adalah hal yang memalukan