Lampiran 1

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN PROFESI NERS
Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang. Telp/Fax:024-7460274

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Calon Responden
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, nama saya Puji Indah Lestari
dengan NIMP P1337420921214 mahasiswa Profesi Ners Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Semarang bermaksud mengadakan Analisis penerapan EBP
yang berjudul “ Analisis Penerapan Teknik Progressive Muscle Relaxation
Untuk Mengatasi Fatigue Pada Pasien Chronic Kidney Disease (Ckd) Yang
Menjalani Hemodialisa”. Sehubungan dengan hal ini, maka saya sebagai peneliti
mengharapkan bantuannya untuk menjadi responden dengan bersedia memberikan
informasi dan tindakan Progressive Muscle Relaxation untuk mengatasi fatigue.
saya akan menjamin identitas dan informasi yang diberikan bapak/ibu akan
terjaga kerahasiannya dan tidak akan digunakan untuk maksud yang lain, kecuali
sebagai pengembangan ilmu keperawatan.
Demikian surat permohonan ini dan penjelasan tentang kegiatan penelitian,
peneliti mengharapkan bapak/ibu bersedia menjadi responden. Terimakasih atas
kesediaan dan partisipasinya.

Banda Aceh, 2022

Peneliti
 Lampiran 2

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN PROFESI NERS
Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang. Telp/Fax:024-7460274

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur : Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tentang manfaat

analisis penerapan EBP yang berjudul “ Analisis Penerapan Teknik Progressive
Muscle Relaxation Untuk Mengatasi Fatigue Pada Pasien Chronic Kidney
Disease (Ckd) Yang Menjalani Hemodialisa”, saya menyatakan
(bersedia/tidak bersedia*) diikut sertakan dalam penelitian ini. Saya percaya apa
yang saya sampaikan ini dijamin kebenarannya

Banda Aceh, 2022

Peneliti Responden

Puji Indah Lestari (………………………….)

NIM: P1337420921214
 Lampiran 3
KUESIONER
ANALISIS PENERAPAN TEKNIK PROGRESSIVE MUSCLE
RELAXATION UNTUK MENGATASI FATIGUE PADA PASIEN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) YANG MENJALANI
HEMODIALISA

A. Data Demografi
Petunjuk Pengisian
a. Data demografi ini berisi tentang identitas pasien.
b. Bapak/ Ibu diharapkan mengisi semua pertanyaan sesuai dengan keadaan
Bapak/ Ibu sekarang.
c. Berikan tanda centang () pada kotak yang telah disedikan.
1. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
2. Usia :……. Tahun
3. Status Pernikahan : Menikah Belum menikah
4. Pendidikan Terakhir : SD SMP D3 S1
5. Pekerjaan : PNS Pegawai swasta
Wirausaha Lainnya (………)
6. Lama Menjalani Hemodialisa : ≤ 6 bulan ≥ 6 bulan
7. Frekuensi Hemodialisis/ Minggu : ………x/minggu
8. Frekuensi jam Hemodialisa : ……...jam
9. Peyakit Penyebab Hemodialisis :………………………..
10. Kadar Hemoglobin :………g/dL
11. Kadar ureum :………g/dL
B. Kuesioner Tingkat Fatigue
Petunjuk pengisian:
a. Pertanyaan dibawah menanyakan tentang gambaran perasaan Bapak/ Ibu
ketika mengalami fatigue selama masa menjalani hemodialisis, fatigue
adalah perasaan kelelahan.
b. Bapak/ Ibu diharapkan mengisi semua pertanyaan sesuai dengan keadaan
Bapak/Ibu sekarang
 c. Pilihlah jawaban yang sesuai dan diberikan centang () pada kotak yang
telah disedikan untuk setiap pertanyaan
Petunjuk Penilaian:
Kuesioner terdiri dari 13 pertanyaan menggunakan skala likert. Jumlah total
setiap pertanyaan kemudian dikalikan 13, hasil ukur yang diperoleh dapat
rentang nilai kuesioner Skala Kelelahan FACIT berada diantara 0-52 dimana
semakin tinggi nilai maka kelelahan semakin baik. Nilai < 30 menunjukkan
kelelahan yang parah.

No Pertanyaan Tidak Sedikit Agak Lelah Sangat

lelah sama lelah leleh sekali lelah
sekali sekali
1. Saya merasa lelah
2. Seluruh tubuh saya mersa
lemah
3. Saya merasa lesu
4. Saya merasa tubuh saya
lelah
5. Saya sulit memulai sesuatu
karena tubuh saya lelah
6. Saya sulit menyelesaikan
apapun karena tubuh saya
lelah
7. Saya mempunyai tenaga
8. Saya mampu melakukan
kegiatan turin saya
9. Saya perlu tidur pada siang
hari
10 Saya tidak sanggup makan
karena terlalu lelah
11. Saya memerlukan bantuan
 untuk melakukan kegiatan
rutin saya
12 Saya frustasi karena terlalu
lelah untuk melakukan hal-
hal yang ingin saya
lakukan
13 Saya harus membatasi
kegiatan sosial saya karena
saya lelah
 Lampiran 4
Standar Prosedur Operasional (SOP)
Progressive Muscle Relaxation
Pengertian Progressive Muscle Relaxation (PMR) merupakan salah satu
metode relaksasi sederhana yang melalui dua proses yaitu
menegangkan dan merelaksasikan otot tubuh. PMR merupakan
teknik latihan yang dapat dilakukan dalam posisi duduk
maupun tidur sehingga dapat dilakukan dimana saja (Gunarsa,
2012 dalam Fari, 2019).
Tujuan Dapat melaksanakan intervensi Progressive Muscle Relaxation
dengan rapih, tertib, dan systematic dari Langkah awal hingga
akhir.
Persiapan Menjelasakan prosedur dan tujuan tindakan yang akan
pasien dilakukan.
Persiapan Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman
lingkungan
Prosedur Gerakan 1
Menggenggam tangan kanan sambil membuat suatu kepalan
semakin kuat, sambil merasakan ketegangan, kemudian kepalan
dilepaskan dan rasakan rileks selama 10 detik, setelah selesai
tangan kanan kemudian dilanjurkan tangan kiri

Gerakan 2
Menekuk kedua lengan ke belakang pada pergelangan tangan
sehingga otot-otot di tangan bagian belakang dan lengan bawah
menegang, jari-jari menghadap ke langit-langit. Gerakan 2 ini
seperti pada gambar 2.

Gerakan 3
Gerakan ini diawali dengan menggenggam kedua tangan
sehingga menjadi kepalan kemudian membawa kedua kepalan
ke Pundak sehingga otot-otot biceps akan menjadi tegang.
Gerakan 3 seperti pada gambar 3.

Gerakan 4
Mengangkat kedua bahu setinggi-tingginya seakan-akan bahu
akan dibawa hingga menyentuh kedua telinga. Fokus perhatian
gerakan ini akan kontras ketegangan yang terjadi dibahu
punggung atas dan leher. Gerakan 4 seperti pada gambar 4.

Gerakan 5
Mengerakan dahi dan alis sampai otot-ototnya terasa dan
kulitnya keriput. Gerakan 5 seperti pada gambar 5.
Gerakan 6
Menutup keras-keras mata sehingga dapat dirasakan
ketegangan disekitar mata dan otot-otot yang mengendalikan
gerakan mata.
Gerakan 7
Mengatupkan rahang, diikuti dengan mengigit gigi-gigi
sehingga ketegangan di sekitar otot-otot rahang. Gerakan 7
seperti pada gambar 7.
Gerakan 8
Bibir dimoncongkan sekuat-kuatnya sehingga akan dirasakan
ketegangan di sekitar mulut. Gerakan 8 seperti pada gambar 8.
Gerakan 9
Meletakkan kepala sehingga bisa beristirahat, kemudian
diminta untuk menekankan kepala ke bantalan kursi sedemikian
rupa sehingga responden dapat merasakan ketegangan dibagian
leher dan punggung atas. Gerakan seperti pada gambar 9.
Gerakan 10
Membawa kepala ke muka, kemudian diminta untuk
membenamkan dagu ke dadanya. Sehingga dapat merasakan
ketegangan di daerah leher bagian muka.
Gerakan 11
Mengangkat tubuh dari sandaran kursi, kemudian punggung
dilengkungkan, lalu busungkan dada. Kondisi tegang
dipertahankan selama 10 detik, kemudian rileks. Pada saat
rileks, letakkan tubuh Kembali ke kuris, sambil membiarkan
otot-otot menjadi lemas. Gerakan 11 seperti pada gambar 10.
Gerakan 12
Tarik napas Panjang untuk mengisi paru-paru dengan udara
sebanyak-banyaknya. Ditahan selama beberapa saat sambil
merasakan ketegangan dibagian dada sampai turun ke perut,
kemudian dilepas. Saat tegangan dilepas, lakukan napas normal
dengan lega. Ulangi sekali lagi sehingga dapat dirasakan
perbedaan santara kondisi tegang dan rileks.
Gerakan 13
Tarik dengan kuat perut ke dalam. Tahan sampai menjadi
kencang dengan keras selama 10 detik, lalu dilepaskan bebas.
Ulangi Kembali seperti gerakan awal untuk perut.

Gerakan 14 dan 15: luruskan kedua telapak kaki sehingga otot

paha terasa tegang. Lanjutkan dengan mengunci lutut
sedemikian rupa sehingga ketegangan pindah ke otot betis.
Tahan posisi tegang selama 10 detik, lalu dilepas. Ulangi setiap
gerakan masing-masing dua kali.
 Lampiran 5
LEMBAR OBSERVASI

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Hemodialisis ke :

Pretest Posttest

Tingkat fatigue

Tanda -tanda vital