Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

LAPORAN CASE KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RS HUSADA

Identitas
Nama

:LSM

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 71 tahun 2 bulan 21 hari

Tempat, Tanggal Lahir

: Tangerang, 10 Februari 1944

Alamat

: KP Gusti 003/015 Kel. Pejangalan Jakarta Utara

Status

: Kawin

Pendidikan

: SD

Agama

: Budha

Tanggal dirawat

: 1 Mei 2015

Ruangan

: Paviliun Mawar

Keluhan Utama

: Kembung/Begah sejak 1 minggu SMRS dan Bengkak pada kedua

tungkai.

Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kembung/begah 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
tidak ada sesak, tidak ada batuk, perut tidak terasa sakit, ada mual, tidak ada muntah. Pasien
juga mengeluhkan bengkak pada kedua tungkai tidak ada riwayat trauma/jatuh, tidak ada
perubahan warna, tidak nyeri, tidak ada demam.
Pasien 6 bulan yang lalu perna berobat jalan ke spesialis penyakit dalam RS Husada
dengan keluhan yang sama dan didiagnosa mengalami hepatoma, dan dan telah disarankan
untuk di lakukan TACE namun menolak.
Pasien mengaku tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak perna mengunakan
narkotika dan sesekali mengkonsumsi jamu/obat china.

Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

Riwayat BAK : pasien merasa kencing lancar, berwarna kuning, jernih, tidak ada
darah, tidak ada nyeri saat buang air kecil.
Riwayat BAB : pasien merasa buang air besar sehari sekali, padat, tidak ada darah,
maupun lendir.
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Darah tinggi (+)

Kencing manis (-)
Jantung (-)
Stroke (-)
Hepatitis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Kencing manis (-)

Darah tinggi (-)
Jantung (-)
Stroke (-)

Pemeriksaan Fisik
-

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, compos mentis GCS 15 (E4M6V5)

Tanda-tanda Vital:
TD:110/70 mmHG
N; 80x/mnt
S;37,8C; RR
18 x/mnt
Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba adanya benjolan, tidak ada kelainan
di kulit kepala, rambut berwarna keputihan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata : Kedudukan bola mata simetris, palpebra superior et inferior, dextra et sinistra
tidak edema, tidak cekung, konjungtiva palpebra dextra et sinistra tidak anemis,
Sklera tidak ikterik. Kedua pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, kedua liang telinga lapang, sekret (-), serumen
(-), tidak ada nyeri tarik auricula, tidak ada nyeri tekan tragus dan tidak ada nyeri
tekan retro aurikuler
Hidung : Bentuk normal, tidak ada depresi tulang hidung, tidak ada nyeri tekan
hidung, tidak ada nyeri tekan sinus paranasal, tidak ada deviasi septum, sekret (-),
darah (-), mukosa hidung tidak hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut : Bibir kering, tidak ada sianosis perioral, mukosa mulut tidak kering, lidah
tidak kotor. Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, mukosa dinding faring tidak hiperemis.
Leher : Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar getah bening
submandibula, servikal, dan supraklavikula tidak membesar.
Thorax :
o Inspeksi
: Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas

Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

o Palpasi
: Stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat
o Perkusi
: Sonor, batas paru hepar ICS VI MCL dextra
o Auskultasi
: Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-) di kedua lapang
paru.
Jantung :
o Inspeksi
: Tidak tampak pulsasi ictus kordis, JVP tidak meningkat
o Palpasi
: Pulsasi ichtus kordis teraba di ICS V 2 jari dari MCL sinistra
o Perkusi :
Batas jantung kanan : Sejajar ICS V midsternal line
Batas jantung kiri : di ICS V, 2 jari dari MCL sinistra
Batas pinggang jantung : di ICS III parasternal line sinistra
o Auskultasi
: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen
o Inspeksi :
Membesar, caput medusa (-), spider navy(-)
o Auskultasi :
Bising usus (+), 20x/ menit
o Perkusi :
Shifting Dullness (+)
o Palpasi :
Tes Undulasi (+), supel, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas di kesembilan
kuadran abdomen, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal.
Anus dan genitalia : Tidak ada kelainan.
Kulit : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Akral teraba normal, terdapat edema tungkai
, tidak ada
-/+/

deformitas
Neurologis :
o Rangsang meningeal
Kaku kuduk Brudzinski I (-)
Brudzinski II -/ Laseque -/ Kernig -/o Reflex Fisiologis
Biceps +/+
Triceps +/+
Patella +/+
Achilles +/+
o Reflex Patologis
Babinski -/ Chaddock -/ Oppenheim -/-

Resume

Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

Telah diperiksa seorang perempuan berusia 71 tahun dengan keluhan kembung/begah disertai
mual sejak 1 minggu SMRS.
-

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, compos mentis GCS 15 (E4M6V5)

Tanda-tanda Vital:
TD:110/70 mmHG
N; 80x/mnt
S;37,8C; RR
18 x/mnt
Abdomen: Asites (+)
Ekstremitas: Edema tungkai bilateral(+)

Diagnosa Kerja:
-

Sirosis

Hepatoma

Coronary Heart Failure (CHF)

Pemeriksaan Anjuran
-

Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, MCV, MCH, MCHC)
Kimia Darah ( Ureum, Kreatinin, elektrolit K, Na, Cl)
Kimia Klinik (Albumin, SGOT, SGPT)
Foto Thorax PA
USG Abdomen
CT Scan Abdomen
Biopsi

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
LAB
Darah Rutin

28/10/14

1/5/15

4/5/15

Nilai Rujukan

KETERANGAN

Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

HB

10,9

9,8

11.7 -15.5 g/dL

HT

32

29

35-47

139.000

126.000

150.000-450.000 /L

Leuko

7.700

6.100

3.600 11.000/ L

Erirtosit

3,63

3,23

4,20 -

Trombo

Kimia Klinik
Albumin

2.80

2.80

3,20 4,80 g/dL

SGOT (AST)

57

44

< 34 U/L

SGPT (ALT)

38

22

< 49 U/L

0.87

0.6 1.1 mg/dL

3.7

3.5 -5.0

Micro Albumin
Urin (MAU)
Kadar
mikroalbumin
Kreatinin (Urien)

9
193.61

A/C Rasio

5.00

Creatinin Darah

0.73

eGFR

78.8

Kalium (K)

2.6

Natrium (Na)

Diagnosa Banding :
-

Hepatocellular adeno

Kanker Hepar lainnya

Diagnosa Definitif:
-

Hepatoma

137

28/10/14
MCV : 88,
MCH : 30,
MCHC : 34
HBsAG: Non
Reaktif
Anti HCV: Non
Reaktif
01/05/15
MCV : 88,
MCH : 30,
MCHC : 34

Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

Terapi
Non Farmako:

Tirah Baring

Diet tinggi protein

Farmako:
-

Domperidon 3 x 1 tab

Amlodipine 1x10mg

Ranitidine IV 2x1amp

Letonal 1x 200 mg

Lasix 2x 1amp

Non pembedahan:
-

TACE (Transcatheter Arterial Chemoembolization)

Follow up
Tanggal

Hasil

2/5/15

S : Kembung (+) begah (+) mual (+) muntah (-), makan dan minum dalam batas
normal, BAB dan BAK dalam batas normal
O: TD: Compos Mentis; 140/70 mmHg; N:80x/mnt; RR:18x/mnt; S; 36 C
LP: 98 cm, Abdomen: NT epigastrium (+), Asites (+), Ekstremitas:
-/+/

A: Hepatoma, Sirosis Hepatis

Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

P: Domperidone, Amlodipin, Ranitidine

3/5/15

S : Kembung (+) begah (+) mual (-) muntah (-), makan dan minum dalam batas
normal, BAB dan BAK dalam batas normal
O: TD: Compos Mentis; 130/80 mmHg; N:90x/mnt; RR:20x/mnt; S; 37,1 C
LP: 98 cm, Abdomen: NT epigastrium (+), Asites (+), Ekstremitas:
-/+/

A: Hepatoma, Sirosis Hepatis

P: Lanjutkan terapi, ditambah Letonal, Lasix
4/5/15

S : Kembung (+) begah (+) mual (-) muntah (-), makan dan minum dalam batas
normal, BAB dan BAK dalam batas normal
O: TD: Compos Mentis; 130/80 mmHg; N:90x/mnt; RR:20x/mnt; S; 37,1 C
LP: 96 cm, Abdomen: NT epigastrium (-), Asites (+), Ekstremitas:
-/+/

A: Hepatoma, Sirosis Hepatis

P: Lanjutkan terapi, TACE
5/5/15

S : Kembung (-) begah (+) mual (-) muntah (-), makan dan minum dalam batas
normal, BAB dan BAK dalam batas normal
O: TD: Compos Mentis; 120/70 mmHg; N:820x/mnt; RR:17x/mnt; S; 36,5 C
LP: 93 cm, Abdomen: NT epigastrium (-), Asites (+), Ekstremitas:
-/-/-

A: Hepatoma, Sirosis Hepatis

P: Lanjutkan terapi, TACE
6/5/18

S : Kembung (-) begah (+) mual (-) muntah (-), makan dan minum dalam batas
normal, BAB dan BAK dalam batas normal
O: TD: Compos Mentis; 130/60 mmHg; N:78x/mnt; RR:18x/mnt; S; 36,7 C
LP: 92 cm, Abdomen: NT epigastrium (-), Asites (+), Ekstremitas:
-/-/-

A: Hepatoma, Sirosis Hepatis

Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam

Gilbert Christianto M L (406148141)

P: Lanjutkan terapi, TACE

7/5/15

S : Kembung (-) begah (-) mual (-) muntah (-), makan dan minum dalam batas
normal, BAB dan BAK dalam batas normal
O: TD: Compos Mentis; 130/90 mmHg; N:80x/mnt; RR:17x/mnt; S; 37,2 C
LP: 89 cm, Abdomen: NT epigastrium (-), Asites (+), Ekstremitas:
-/-/-

A: Hepatoma, Sirosis Hepatis

P: Lanjutkan terapi, TACE

Prognosa:

Ad Vitam: Dubia
Ad Fungsional: Dubia
Ad Sanasionam: Dubia