Sidikalang, 05 September 2016

Hal
: Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian
(STRTTK)
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatra Utara
Di
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PERR/V/2011, dengan data-data sebagai berikut :
Nama lengkap

: Vivi Febriani Berutu

Tempat,tanggal lahir

: Medan, 12 Februari 1988

Jenis Kelamin

: Perempuan

Lulusan
Tahun Lulusan
Alamat Rumah

: D3 Analis Farmasi
: 2009
: jl. Kemiri No.5 Sidikalang
Kec. Sidikalang, kab. Dairi- Sumatera Utara

Nama Sarana
Alamat Sarana

: UPT. Puskesmas Batang Beruh kabupaten Dairi

: Jl. Makam pahlawan panji sibura-bura,sidikalang

Nomor Hp

: 082161048016

E-mail

: viviperdanasukintaaji@yahoo.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi ijazah Analis Farmasi;
b. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin
praktik;
c. Surat pernyataan akan memenuhi peraturan perundang-undangan dan
melaksanakan etika kefarmasian;
d. Surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA;
e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran
2X3cm sebanyak 2(dua) lembar.
Demikian , atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,

Vivi Febriani Berutu

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap
Tempat,tanggal lahir
Lulusan

: Vivi Febriani Berutu

: Medan, 12 Februari 1988
: D3 Farmasi Universitas Hang Tuah Jakarta

Tanggal Lulus

: 30 Juli 2016

Nomor Ijazah

: 008981

Alamat Rumah

: jl. Kemiri No.5 Sidikalang

Kec. Sidikalang, kab. Dairi- Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan
melaksanakan etika kefarmasian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Sidikalang, 05 September 2016

Yang membuat pernyataan

Vivi Febriani Berutu

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT DAN PERBEKALAN FARMASI

KADALUARSA/RUSAK
NOMOR :
Pada hari ini kamis tanggal 18 bulan Agustus Tahun dua ribu enam belas bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama
: dr.Susiani
Nip
: 19800802 201001 2 001
Jabatan
: Kepala UPT. Puskesmas Batang Beruh
Untuk selanjutnya disebut pihak I (kesatu)
2. Nama
: Asima sinaga
Nip
: 19641010 198602 2 001
Jabatan
: Kepala Gudang Farmasi
Untuk senjutnya disebut pihak II(kedua)
Pihak I menyerahkan sejumlah obat dan perbekalan farmasi kadaluarsa/rusak
kepada pihak II, Sebagaimana terlampir dalam Berita Acara Serah Terima Obat dan
perbekalan farmasi ini.
Demikianlah Berita Acara serah terima obat dan perbekalan farmasi
kadaluarsa/rusak dibuat dengan sesungguhnya.

Sidikalang, Tanggal 18 Agustus 2016

Yang menerima

Yang menyerahkan

Pihak II

Pihak I

Asima Sinaga

dr.Susiani

Nip. 19641010 198602 2 001

Nip. 19800802 201001 2 001