Lampiran 3

Nama
Usia
Alamat

:
:
:
KUESIONER KALSIUM

Untuk menilai konsumsi kalsium harian Anda, tulis frekuensi Anda mengonsumsi
makanan atau minuman yang tercantum dalam pertanyaan selama satu minggu.
Makanan/minuman
Teh dengan susu (cangkir)
Kopi dengan susu (cangkir)
Minuman yang mengandung susu
Susu dengan sereal
Roti (iris)
Keju (porsi)
Biskuit
Kue/cake (porsi)
Puding susu, es krim, yogurt (porsi)
Sayuran hijau (porsi)
Sarden/makarel/salmon (porsi)
Ikan (porsi)
Bubur
Kue dadar
Jeruk
Telur (x2 untuk telur oorak-arik atau
omlet)
Saus keju
Pasta (lasagna, spageti)

Total dalam 1
minggu

Kalsium tiap
sajian
40 mg
50 mg
250 mg
155 mg
30 mg
320 mg
30 mg
50 mg
100 mg
40 mg
350 mg
50 mg
37 mg
80 mg
75 mg
37 mg
190 mg
225 mg
Total dalam 1
minggu
Konsumsi
kalsium/hari

Total mg
kalsium
(TIDAK DIISI)