PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO

Jl. Kebon Ijo, Ds. Simo, Kec. Simo, Kab. Boyolali, 57377
No. Telp /Faks ( 0276 ) 324719 Email : rsusimo@yahoo.com

FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN

( SECOND OPINION )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ............................( L / P )*

Nomor kartu identitas

: Tanggal Lahir : ........-........-...............................

Alamat

: ......................................

Hubungan dengan pasien

: Diri Sendiri Ayah Ibu Suami Istri Anak Cucu

Wali (................)** dari pasien :

Nama

: .........................( L / P )*

Tgl Lahir

: ...............................

No RM

: ...............................

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan tindakan penanganan
awal yang telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit.
2. Meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan mencari second opinion terhadap diagnosis/
pengobatan

diri

saya/

pasien

ke

dokter..di

Rumah

Sakit

...
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung jawab diri saya / pasien /
keluarga.
4. Untuk keperluan tersebut diatas, meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan saya / pasien berupa :
- .................................................................................

-.........................................................................

- .................................................................................

-.........................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Boyolali, .............................
Petugas,

Saksi,

(...............................)

Saya yang menyatakan,

(.) (........................................)

Tanggal/ Waktu Pengembalian Dokumen yang dipinjam : .............................................

Petugas

(.................................)

Ket : *) Coret yang tidak perlu

Peminjam

(.)

**) Centang yang benar