No

Diagnose
Keperawatan
1 Gangguan
perfusi

Tujuan dan Kriteria

Hasil (NOC)
Setelah
dilakukan
asuhan

jaringan otak selama

Intervensi (NIC)
a

Berikan

lebih

penjelasan

berpartisipasi

3x24

kepada keluarga

dalam

klien

penyembuhan

jam

diharapkan

berhubungan

jaringan otak dapat

sebab-sebab

dengan

tercapai

secara

peningkatan

perdarahan

optimal

dengan

intra cerebral

kriteria hasil :

Perfusi

Klien

tidak

tentang

ada

keluhan

nyeri

kepala,

mual,

proses

Untuk mencegah
perdarahan ulang

dan c

Mengetahui

akibatnya

setiap perubahan

Anjurkan

yang terjadi pada

kepada

Tidak

TIK

gelisah
-

Keluarga

keperawatan

yang

Rasional

klien

klien secara dini

untuk bed rest

dan

totat

penetapan

Observasi

dan

untuk

tindakan

kejang.

catat

GCS 15

tanda vital dan d

Mengurangi

Pupil

kelain

tekanan

tekanan

reflek cahaya (+)

intrakranial tiap

dengan

Tanda-tanda

dua jam

meningkatkan

vital

isokor,

normal

tanda-

yang

tepat
arteri

Berikan

posisi

(nadi : 60-100

kepala

lebib

dan memperbaiki

kali

tinggi

15-30

sirkulasi serebral

permenit,

draimage

vena

suhu: 36-36,7 C,

dengan

letak e

Batuk

pernafasan 16-20

jantung

(beri

mengejan

kali permenit)

bantal tipis)

meningkatkan

Anjurkan klien

tekanan

intra

untuk

kranial

dan

menghindari

potensial

batukdan

perdarahan ulang

mengejan

dan
dapat

terjadi

Rangsangan

berlebihan

aktivitas

Ciptakan

meningkat dapat

lingkungan yang

meningkatkan

tenang

kenaikan

dan

yang

TIK.

batasi

Istirahat total dan

pengunjung

ketenagngan

Kolaborasi

mingkin

dengan
dokter

tim

diperlukan untuk

dalam

pencegahan

pemberian obat

terhadap

neuroprotektor

perdarahan dalam
kasus

stroke

hemoragik

perdarahan
lainnya
g

Memperbaiki sel
yang masih viabel

Gangguan
mobilitas

Setelah

dilakukan

fisik asuhan

keperawatan

berhubungan

selama

3x24

dengan

diharapkan

hemiparese/hemipl
egia

jam

Menurunkan resiko

tiap 2 jam

terjadinnya iskemia
klien

jaringan

akibat

untuk melakukan

sirkulasi

darah

mampu melaksanakan

latihan

yang

aktivitas fisik sesuai

aktif

dengan

ekstrimitas yang

kemampuannya

tidak sakit

klien

dengan kriteria hasil :

- Tidak

Ubah posisi klien a

terjadi

kontraktur sendi
- Bertabahnya
kekuatan otot

Ajarkan

Lakukan
pasif

gerak
pada

daerah

pada
yang

tertekan
b

gerak

jelek

Gerakan

aktif

memberikan

pada

massa, tonus dan

ekstrimitas yang

kekuatan otot serta

sakit

memperbaiki
fungsi jantung dan

- Klien

pernapasan

menunjukkan
tindakan

c
untuk

Otot volunter
akan

kehilangan

meningkatkan

tonus

dan

mobilitas

kekuatannya

bila

tidak dilatih untuk

digerakkan
3

Gangguan persepsi

Setelah

dilakukan aTentukan

sensori

asuhan

keperawatan

patologis klien

tipe

baerhubungan

selama

3x24

Kaji

yang

dengan penurunan

diharapkan

sensori penurunan

sensorik

penglihatan

secara optimal dengan

jam b

persepsi
meningkat

kriteria hasil :
-

kondisi
gangguan

penetapan rencana

perubahan persepsi

tindakan

klien

untuk

perubahan

obyek

dengan

kemampuan yang

telaten

dan

nyata

seksama

suatu

perilaku

waktu,

seperti

b Untuk mempelajari
kendala

yang

berhubungan
dengan disorientasi
klien

Observasi

disorientasi
orang

mengalami

terhadap

melihat

tempat,

lokasi

gangguan, sebagai

Adanya

terjadi d

dan

penglihatan

cLatih

Tidak

a Untuk mengetahui

respon
klien,

menangis,

bahagia,

dan

lebih konsentrasi
keadaan

setiap

saat
eBerbicaralah

kebingungan

d Untuk mengetahui

bermusuhan,
halusinasi

c Agar klien tidak

emosi

klien
e Untuk

dengan

memfokuskan

klien secara tenang

perhatian

klien,

dan

sehingga

setiap

kalimat-kalimat

masalah

dapat

pendek

dimengerti.

gunakan

Gangguan

Setelah

dilakukan

komunikasi verbal asuhan

keperawatan

alternatif

kebutuhan

yang berhubungan selama

3x24

komunikasi,

komunikasi

misal

sesuai

dengan penurunan diharapkan

sirkulasi
otak

jam
Proses

darah komunikasi

klien

dapat berfungsi secara

optimal

dengan

dimana
kebutuhan
-

dengan

klien

Memenuhi

dengan

kemampuan klien

Antisipasi setiap
kebutuhan

Terciptanya suatu
komunikasi

metode

bahasa isarat

kriteria hasil:
-

Berikan

klien

Mencegah

rasa

putus

dan

asa

saat

ketergantungan

berkomunikasi

pada orang lain

Bicaralah dengan

Mengurangi

klien secara pelan

kecemasan

dan

kebingungan

gunakan

dapat dipenuhi

pertanyaan yang

pada

Klien

jawabannya ya

komunikasi

mampu

merespon setiap
berkomunikasi
secara

atau tidak
d

verbal

maupun isarat

saat

Mengurangi

Anjurkan kepada

isolasi sosial dan

keluarga

meningkatkan

untuk

tetap

komunikasi yang

berkomunikasi

efektif

dengan klien
e

dan

Memberi

Hargai

semangat

kemampuan klien

klien agar lebih

dalam

sering melakukan

berkomunikasi

komunikasi

Kolaborasi

pada

Melatih

klien

dengan

belajar

bicara

fisioterapis untuk

secara

mandiri

latihan wicara

dengan baik dan

benar

Kurangnya

Setelah

dilakukan

Tentukan

Membantu dalam

perawatan

diri asuhan

keperawatan

kemampuan dan

mengantisipasi/m

3x24

tingkat

erencanakan

berhubungan

selama

jam

dengan

diharapkan kebutuhan

kekurangan

pemenuhan

hemiparese/hemipl

perawatan diri klien

dalam melakukan

kebutuhan secara

egi

terpenuhi

perawatan diri

individual

dengan

kriteria hasil:
-

Klien

dapat

motivasi

Meningkatkan

kepada

klien

harga

melakukan

untuk

tetap

semangat

untuk

aktivitas

melakukan

berusaha

terus-

aktivitas dan beri

menerus

perawatan
sesuai

diri
dengan

bantuan

kemampuan klien
-

Beri

dengan

diri

Klien

dan

mungkin

sikap sungguh

menjadi

Hindari

ketakutan

mengidentifikasi

melakukan

sangat tergantung

sumber

sesuatu

Klien

dapat

pribadi/

untuk

dan

sangat
dan

meskipun

komunitas untuk

klien yang dapat

bantuan

memberikan

dilakukan

klien

diberikan

bantuan

sendiri,

tetapi

bermanfaat dalam

berikan

bantuan

sesuai

kebutuhan
d

yang

mencegah

sesuai kebutuhan

frustasi,

adalah

Berikan

umpan

penting bagi klien

balik yang positif

untuk melakukan

untuk

setiap

sebanyak

usaha

yang

mungkin

untuk

dilakukannya

diri-sendiri untuk

atau

emepertahankan

keberhasilannya

harga

Kolaborasi

meningkatkan

dengan
fisioterapi/
okupasi

ahli

diri

dan

pemulihan
d

Meningkatkan
perasaan

makna

diri

dan

kemandirian serta
mendorong klien
untuk

berusaha

secara kontinyu
e

Memberikan
bantuan

yang

mantap

untuk

mengembangkan
rencana

terapi

dan
mengidentifikasi
kebutuhan

alat

penyokong
khusus
6

Resiko

gangguan Setelah

dilakukan

nutrisi kurang dari asuhan

keparawatan

kebutuhan
berhubungan

tubuh selama 3x 24 jam

diharapkan

dengan kelemahan terjadi

otot

tidak
gangguan

hasil :
-

Berat

menetapkan jenis

dalam

makanan

mengunyah,

akan
dan

reflek batuk
b

badan

Untuk

kemampuan klien

menelan

mengunyah nutrisi dengan kriteria

dan menelan

Tentukan

Letakkan

yang

diberikan

pada klien
b

posisi

Untuk klien lebih

mudah

untuk

kepala

lebih

menelan

dapat

tinggi

pada

gaya gravitasi

dipertahankan/dit

waktu, seama dan

ingkatkan

sesudah makan

melatih

kembali

Stimulasi

sensori

dan

Hb dan albumin
dalam
normal

batas

untuk
dan
mulut

bibir

menutup

Membantu dalam

meningkatkan

membuka
secara

karena

kontrol muskuler
d

Memberikan

manual

dengan

menekan

ringan

(termasuk

kecap) yang dapat

bibir/dibawah

mencetuskan
jika

usaha
menelan

Letakkan

meningkatkan
pada

daerah

mulut

yang
Berikan

tidak

dapat

berkonsentrasi

makan

makan

dengan berlahan

adanya

pada lingkungan

distraksi/ganggua

yang tenang

n dari luar

Mulailah

untuk

tanpa

Makan

memberikan

lunak/cairan

makan

peroral

kental

cair,

untuk

makan

mudah

lunak

mengendalikanny

ketika klien dapat

a didalam mulut,

menelan air

menurunkan

Anjurkan

klien

terjadinya

menggunakan
sedotan
h

Klien

pada mekanisme

setengah

dan

masukan

terganggu

untuk

dibutuhkan
makanan

rasa

diatas
gagu
d

stimulasi sensori

aspirasi
g

Menguatkan otot

meminum cairan

fasial

Anjurkan

otot menelan dan

klien

dan

dan

untuk

merunkan resiko

berpartisipasidala

terjadinya

tersedak

program

latihan/kegiatan

Dapat

Kolaborasi

meningkatkan

dengan

tim

dokter

pelepasan

untuk

endorfin

dalam

memberikan

otak

ciran melalui iv

meningkatkan

atau

nafsu makan

makanan

melalui selang

yang

Mungkin
diperlukan untuk
memberikan
cairan pengganti
dan juga makanan
jika klien tidak
mampu

untuk

memasukkan
segala

sesuatu

melalui mulut
7

Resiko

gangguan Setelah

dilakukan

kulit asuhan

keperawatan

integritas
berhubungan
dengan
baring lama

Anjurkan

untuk

melakukan

selama 3x24 jam klien

latihan

tirah mampu

Meningkatkan
aliran

ROM

(range of motion)

darah

kesemua daerah
b

mempertahankan

dan

keutuhan kulit dengan

jika mungkin

meningkatkan

Rubah posisi tiap

aliran darah

kriteria hasil :
-

Klien

b
mau

berpartisipasi

mobilisasi

Menghindari

2 jam
c

Gunakan

tekanan

Menghindari

bantal

tekanan

yang

atau

berlebih

pada
yang

terhadap

air

pencegahan luka

pengganjal yang

daerah

Klien mengetahui

lunak di bawah

menonjol

penyebab

daerah-daerah

dan

cara pencegahan

dan

yang menonjol

Menghindari
kerusakan-

luka
-

Lakukan massage

kerusakan

Tidak ada tanda-

pada daerah yang

kapiler-kapiler

tanda kemerahan

menonjol

atau luka

baru mengalami

pelunakan adalah

tekanan

tanda

yang
pada

waktu

berubah

posisi
e

Hangat

dan
kerusakan

jaringan
f

Observasi

Mempertahankan
keutuhan kulit

terhadap eritema
dan

kepucatan

dan palpasi area

sekitar

terhadap

kehangatan

dan

pelunakan
jaringan

tiap

merubah posisi
f

Jaga

kebersihan

kulit

dan

seminimal
mungkin hindari
trauma,

panas

terhadap kulit
7

Resiko terjadinya

Setelah

dilakukan

ketidakefektifan

asuhan

keperawatan

bersihan

jalan

selama

3x24

nafas

yang

diharapkan

Berikan

Klien

dan

penjelasan

keluarga

mau

jam

kepada klien dan

berpartisipasi

jalan

keluarga tentang

dalam mencegah

efektif

sebab dan akibat

terjadinya

berhubungan

nafas

dengan

dengan kriteria hasil :

ketidakefektifan

ketidakefektifan

menurunnya

jalan nafas

bersihan

refleks batuk dan

tetap

Klien tidak sesak

nafas

Rubah

posisi

nafas

jalan

menelan,

imobilisasi

Tidak

terdapat

tiap 2 jam sekali

ronchi, wheezing
ataupun
-

suara

Berikan

intake

Perubahan
posisi

dapat

yang

adekuat

melepaskan

nafas tambahan

(2000

cc

sekret

Tidak

hari)

saluran

Observasi pola

pernafasan

retraksi

otot
-

bantu

per

pernafasan

dan

Pernafasan

nafas

dapat

Auskultasi

mengencerkan

suara nafas

sekret

teratur, RR 16-20

x per menit
f

frekuensi

Lakukan

darim

Air yang cukup

Untuk

fisioterapi nafas

mengetahui ada

sesuai

tidaknya

dengan

keadaan umum

ketidakefektifan

klien

jalan nafas
e

Untuk
mengetahui
adanya kelainan
suara nafas

Agar

dapat

melepaskan
sekret

dan

mengembangka
8

Gangguan
eliminasi

Setelah

dilakukan

uri asuhan

keparawatan

berkemih

3x24

kembangkan

mengurangi

jadwal berkemih

dorongan

sering

distensi

(incontinensia uri) selama

yang berhubungan diharapkan

dengan kehilangan mampu
tonus

kandung eliminasi

jam
klien

mengontrol
urinya

kemih, kehilangan dengan kriteria hasil :

Identifikasi pola

Ajarkan
membatasi

dan

untuk

n paru-paru
Berkemih yang
sering

dapat
dari

kandung kemih
yang berlebih

kontrol
hilangnya

sfingter,

isarat

Klien

akan

melaporkan

berkemih.

penurunan

atau

hilangnya
Tidak

cairan

selama

malam

hari
c

inkontinensia
-

masukan

ada

distensi bladder

pada

malam

hari

dapat membantu

untuk

mencegah

mencetuskan

enuresis
c

Untuk

melatih

berkemih

dan

(rangsangan

pengosongan

kutaneus

kandung kemih

dengan

membantu

Kapasitas

penepukan

kandung kemih

suprapubik,

mungkin

tidak

manuver

cukup

untuk

regangan anal)

menampung

Bila

volume

masih

urine

terjadi

sehingga

inkontinensia,

memerlukanunt

kurangi

uk lebih sering

waktu

antara berkemih

cairan

Ajarkan teknik

refleks

Pembatasan

pada

jadwal

yang

telah

berkemih
e

Hidrasi optimal
diperlukan

direncanakan

untuk mencegah

Berikan

infeksi

penjelasan

perkemihan dan

tentang

batu ginjal.

pentingnya
hidrasi optimal
(sedikitnya
2000 cc per hari
bila tidak ada

saluran

kontraindikasi)