No

.
1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..

Batasan Karakteristik :

jam diharapkan mampu mempertahankan

Batuk yang tidak efektif

kebersihan jalan nafas dengan kriteria :

Dispnea

NOC :

Gelisah

Respiratory status : Airway Patency

Kesulitan verbalisasi

Mata terbuka lebar

Ortopnea
Penurunan bunyi nafas

Respirasi dalam batas normal

Irama pernafasan teratur
Kedalaman pernafasan normal
Tidak ada akumulasi sputum
Batuk berkurang/hilang

Intervensi
(NIC)
Airway Management
Buka jalan nafas menggunakan head tilt chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan (NPA, OPA, ETT, Ventilator)
Lakukan fisioterpi dada jika perlu
Bersihkan secret dengan suction bila diperlukan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Kolaborasi pemberian oksigen

Perubahan frekuensi nafas

Kolaborasi pemberian obat bronkodilator

Perubahan pola nafas

Monitor RR dan status oksigenasi (frekuensi,

Sianosis
Sputum

dalam

jumlah

yang

berlebihan
Suara nafas tambahan
Tidak ada batuk
Faktor yang berhubungan :
Lingkungan :
Perokok
Perokok pasif
Terpajan asap
Obstruksi jalan nafas :
Adanya jalan nafas buatan
Benda asing dalam jalan nafas
Eksudat dalam alveoli

irama, kedalaman dan usaha dalam bernapas)

Anjurkan pasien untuk batuk efektif
Berikan nebulizer jika diperlukan
Asthma Management
Tentukan
batas
dasar
respirasi
sebagai
pembanding
Bandingkan status sebelum dan selama dirawat di
rumah sakit untuk mengetahui perubahan status
pernapasan
Monitor tanda dan gejala asma
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan usaha
dalam bernapas

Hiperplasia pada dinding bronkus

Mukus berlebih
Penyakit paru obstruksi kronis
Sekresi yang tertahan
Spasme jalan nafas

Fisiologis :

Asma
Disfungsi neuromuskular
Infeksi
Jalan nafas alergik
Ketidakefektifan pola nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..

NIC

Batasan Karakteristik :

jam diharapkan pola nafas pasien teratur

Oxygen Therapy

Bradipnea

dengan kriteria :

Dispnea

NOC :

Fase ekspirasi memanjang

Respiratory status : Ventilation

Ortopnea

Respirasi

Penggunaan otot bantu pernafasan

Penggunaan posisi tiga titik
Peningkatan diameter anteriorposterior
Penurunan kapasitas vital
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Pernafasan bibir
Pernafasan cuping hidung
Pernafasan ekskursi dada
Pola nafas abnormal (mis., irama,

dalam

batas

normal

(dewasa: 16-20x/menit)
Irama pernafasan teratur
Kedalaman pernafasan normal
Suara perkusi dada normal (sonor)
Retraksi otot dada
Tidak terdapat orthopnea
Taktil fremitus normal antara dada kiri

dan dada kanan

Ekspansi dada simetris
Tidak terdapat akumulasi sputum
Tidak terdapat penggunaan otot bantu
napas

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten
Siapkan peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan posisi pasien
Monitor volume aliran oksigen dan jenis canul

yang digunakan.
Monitor keefektifan terapi oksigen yang telah
diberikan
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor tingkat kecemasan pasien
kemungkinan diberikan terapi O2

yang

frekuensi, kedalaman)
Takipnea
Faktor yang berhubungan

Ansietas
Cedera medulaspinalis
Deformitas dinding dada
Deformitas tulang
Disfungsi neuromuskular
Gangguan muskuluskeletal
Gangguan Neurologis (misalnya :
elektroenselopalogram(EEG)
positif, trauma kepala, gangguan

kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas neurologis
Keletihan
Keletihan otot pernafasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh yang menghambat

ekspansi paru
Sindrom hipoventilasi
Gangguan pertukaran gas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. NIC

Batasan Karakteristik :

jam diharapkan hasil AGD pasien dalam batas Acid Base Management

Diaforesis

normal dengan kriteria hasil :

Pertahankan kepatenan jalan nafas

Dispnea

NOC:

Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi

Gangguan pengelihatan

Respiratory status: Gas Exchange

Gas darah arteri abnormal

Gelisah

PaO2 dalam batas normal (80-100

mmHg)

yang adekuat(mis., buka jalan nafas dan tinggikan

kepala dari tempat tidur)
Monitor hemodinamika status (CVP & MAP)

 Hiperkapnia

PaCO2 dalam batas normal (35-45

Hipoksemia

mmHg)

Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan HCO3

darah melalui hasil AGD

Hipoksia

pH normal (7,35-7,45)

Catat adanya asidosis/alkalosis yang terjadi akibat

Iritabilitas

SaO2 normal (95-100%)

kompensasi metabolisme, respirasi atau keduanya

Konfusi

Tidak ada sianosis

atau tidak adanya kompensasi

Nafas cuping hidung

Tidak ada penurunan kesadaran

Monitor tanda-tanda gagal napas

Penurunan karbon dioksida

Monitor status neurologis

pH arteri abnormal

Monitor status pernapasan dan status oksigenasi

Pola pernafasan abnormal (mis.,

klien

kecepatan, irama, kedalaman)

Atur intake cairan

Sakit kepala saat bangun

Auskultasi bunyi napas dan adanya suara napas

Sianosis

tambahan (ronchi, wheezing, krekels, dll)

Somnolen

Kolaborasi pemberian nebulizer, jika diperlukan

Takikardia

Kolaborasi pemberian oksigen, jika diperlukan.

Warna

kulit

abnormal

(mis.,

pucat, kehitaman )
Faktor yang berhubungan :

Ketidakseimbangan

ventilasi-

perfusi
Perubahan

alveolar-

membran

kapiler
Nyeri Akut

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Analgesic Administration

Batasan Karakteristik

...x.. jam diharapkan nyeri berkurang

Bukti nyeri dengan menggunakan dengan kriteria hasil :

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat

standar daftar periksa nyeri untuk NOC:

Cek riwayat alergi terhadap obat

pasien

Pilih analgesik yang tepat atau kombinasi dari

yang

tidak

dapat Pain Level

mengungkapkannya

(mis.,

Neonatal Infant Pain Scale, Pain

Assesment Checklist for Senior
with

Limited

Ability

to

Communicate)
Diaphoresis
Dilatasi pupil
Ekspresi wajah nyeri (mis., mata

Melaporkan gejala nyeri berkurang

Melaporkan lama nyeri berkurang
Tidak
tampak
ekspresi
wajah
kesakitan
Tidak gelisah
Respirasi dalam

analgesik lebih dari satu jika diperlukan

Tentukan analgesik yang diberikan (narkotik, nonnarkotik, atau NSAID) berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri

batas

(dewasa: 16-20 kali/menit)

normal

Tentukan rute pemberian analgesik dan dosis

untuk mendapat hasil yang maksimal
Pilih rute IV dibandingkan rute IM untuk

kurang bercahaya, tampak kacau,

pemberian analgesik secara teratur melalui injeksi

gerakan mata berpencar atau tetap

jika diperlukan

pada satu focus, meringis)

Focus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berfikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Focus pada diri sendiri
Keluhan
tentang
intensitas
menggunakan standar skala nyeri
(mis., skala Wong-Baker FACES,
skala

analog

visual,

penilaian numerik)
Keluhan tentang
nyeri

dengan

skala

karakteristik
menggunakan

standar isntrumen nyeri (mis.,

McGill Pain Questionnaire, Brief
Pain Inventory)
Laporan
tentang

perilaku

nyeri/perubahan aktivitas (mis.,

anggota

keluarga,

pemberi

Evaluasi efektivitas pemberian analgesik setelah

dilakukan injeksi. Selain itu observasi efek
samping pemberian analgesik seperti depresi
pernapasan, mual muntah, mulut kering dan
konstipasi.
Monitor

vital

sign

sebelum

pemberian analgesik pertama kali

dan

sesudah

asuhan)
Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah,

merengek,

waspada)
Perilaku distraksi
Perubahan
pada

menangis,

parameter

fisiologis (mis., tekanan darah,

frekuensi

jantung,

frekuensi

pernafasan, saturasi oksigen, dan

endtidal karbon dioksida (CO2))
Perubahan
posisi
untuk
menghindari nyerii
Perubahan selera makan
Putus asa
Sikap melindungi area nyeri
Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera biologis (mis.,

infeksi, iskemia, neoplasma)

Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat
bedah,

berat,
trauma,

prosedur
olahraga

berlebihan)
Agens cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,

agens mustard)
Risiko syok
Faktor risiko :
Hipoksemia

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC:

..x. jam diharapkan tidak terjadi syok Shock Prevention

Hipoksia
Hipotensi
Hipovolemia
Infeksi
Sepsis
Sindrom
respons

dengan kriteria hasil :

Monitor tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah,

NOC:

RR)

Shock Severity: Anaphylactic

inflamasi

Tidak terjadi penurunan sistolik secara

drastis

sistemik (systemic inflammatory

response syndrome (SIRS))

Posisikan pasien untuk memaksimalkan perfusi

Tidak

Perbaiki jalan napas pasien jika diperlukan

Monitor tanda-tanda kegagalan pernapasan (PaO2

terjadi

penurunan

diastolik

secara drastis

rendah, PaCO2 tinggi)

Kolaborasi pemberian O2 atau ventilasi mekais

Tidak terjadi peningkatan heart rate

secara drastis

jika diperlukan
Kolaborasi pemberian cairan infus

Tidak ada aritmia

Lakukan pemeriksaan EKG pada pasien

Tidak ada suara napas tambahan Anaphylaxis Management

(wheezing dan stridor)

Kolaborasi

Tidak ada dispneu

pemberian

epinephrine

yang

diencerkan 1:1000 disesuaikan dengan usia pasien

Edema berkurang/hilang

Monitor

Tidak terjadi penurunan kesadaran

NOC:

tnda-tanda

syok

seperti

kesulitan

bernapas, aritmia, kejang, dan hipotensi

Kolaborasi pemberian spasmolitik, anti histamin

Shock Severity: Cardiogenic

atau kortikosteroid jika ada reaksi alergi (urtikaria,

MAP dalam batas normal (60-100)

Tidak

terjadi

penurunan

tekanan Cardiac care

sistolik secara drastis

Tidak

terjadi

penurunan

Monitor status kardiovaskuler

tekanan

diastolik secara drastis

CRT < 3 detik
Tidak terjadi peningkatan heart rate
secara drastis

angioedema, atau bronkospasme)

Monitor pernapasan untuk tanda gejala dari gagal

jantung
Evaluasi kejadian nyeri dada sebelum masuk
rumah sakit
Lakukan pengkajian komperhensif pada sirkulasi

 Nadi teraba kuat

perifer

Nyeri dada berkurang

Monitor hasil laboratorium (mis. elektrolit)

Tidak ada peningkatan RR secara Bleeding reduction

drastis

Identifikasi penyebab perdarahan

Tidak ada sianosis

Monitor jumlah perdarahan

Kadar PO2 dan PCO2 dalam batas

Monitor kadar hematokrit

normal

Kolaborasi pemberian transfusi darah

NOC:
Shock Severity: Hypopholemic
MAP dalam batas normal (60-100)
Tidak

terjadi

penurunan

tekanan

sistolik secara drastis

Tidak

terjadi

penurunan

tekanan

diastolik secara drastis

Tidak terjadi peningkatan heart rate
secara drastis
CRT < 3 detik
Nadi teraba kuat
Tidak ada peningkatan RR secara
drastis
Tidak ada sianosis
Kadar PO2 dan PCO2 dalam batas
normal
Hematocrit dalam batas normal
Tidak terjadi penurunan kesadaran

NOC:
Shock Severity: Neurogenic
Tidak

terjadi

penurunan

tekanan

sistolik secara drastis

Tidak

terjadi

penurunan

tekanan

diastolik secara drastis

Nadi teraba kuat
Tidak ada perubahan RR secara drastis
Kadar PO2 dan PCO2 dalam batas
normal
Tidak terjadi penurunan kesadaran
Tidak terjadi penurunan suhu tubuh
NOC:
Shock Severity: Septic
Tidak

terjadi

penurunan

tekanan

sistolik secara drastis

Tidak

terjadi

penurunan

tekanan

diastolik secara drastis

Nadi teraba kuat
Tidak ada peningkatan RR secara
drastis
Tidak terjadi penurunan kesadaran
Tidak terjadi perubahan suhu tubuh
6

Kekurangan volume cairan

Batasan Karakteristik:

secara drastis
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Fluid Management
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi

Haus
Kelemahan
Kulit kering
Membrane mukosa kering
Peningkatan frekuensi nadi
Peningkatan hematokrit
Peningkatan konsentrasi urine
Peningkatan suhu tubuh
Penurunan berat badan tiba-tiba
Penurunan haluaran urine
Penurunan pengisian vena
Penurunan tekanan darah
Penurunan tekanan nadi
Penurunan turgor kulit
Penurunan turgor lidah
Penurunan volume nadi
Perubahan status mental
Faktor yang berhubungan :
Kegagalan mekanisme regulasi
Kehilangan cairan aktif
Kelebihan Volume Cairan

..x. jam diharapkan masalah kekurangan

Batasan Karakteristik

..x. jam diharapkan masalah kelebihan Fluid Management

Ada bunyi jantung S3

volume cairan dapat teratasi dengan kriteria Monitor tanda-tanda yang sesuai dengan kelebihan

Anasarka

hasil :

cairan (rales, peningkatan CVP, edema, distensi vena

Ansietas

NOC :

Asupan melebihi haluaran

Fluid Balance

jugularis, ascites)
Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah dan nadi)
Monitor hemodinamik status (MAP)
Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
Kolaborasi pemberian diuretik

Azotemia
Bunyi nafas tambahan
Dispnea
Dispnea nocturnal paroksismal
Distensi vena jugularis
Edema

volume cairan dapat teratasi dengan kriteria

hasil :
NOC:

cairan (peningkatan BUN, penurunan hematokrit,

peningkatan osmolaritas urin)
Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah dan nadi)
Monitor hemodinamik status (MAP)
Kolaborasikan terapi cairan lewat infus

Fluid Balance
Fluid Monitoring
Tekanan darah dalam batas normal
Monitor input dan output cairan
MAP dalam batas normal
Denyut nadi dalam batas normal
Tidak terjadi penurunan kesadaran
Kadar hematocrit dalam batas normal
Kadar serum elektrolit (BUN dan
osmolaritas urin) dalam batas normal)
Turgor kulit elastis
Intake dan output cairan 24 jam
seimbang
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC :

Tekanan darah dalam batas normal

MAP dalam batas normal
Denyut nadi dalam batas normal
Edema berkurang
Tidak terjadi ascites

Fluid Monitoring
Monitor input dan output cairan

 Efusi pleura
Gangguan pola nafas
Gangguan tekanan darah
Gelisah
Hepatomegali
Ketidakseimbangan elektrolit
Kongesti pulmonal
Oliguria
Ortopnea
Penambahan berat badan dalam waktu
sangat singkat
Peningkatan tekanan vena sentral
Penurunan hematocrit
Penurunan hemoglobin
Perubahan berat jenis urine
Perubahan status mental
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Refleks hepatojugularis positif
Faktor berhubungan
Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelebihan asupan natrium
8

Penurunan curah jantung

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Cardiac Care

Batasan Karakteristik:

..x. jam diharapkan masalah penurunan Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas, lokasi,

Perubahan Frekuensi/Irama Jantung

curah jantung dapat teratasi dengan kriteria

Bradikardia
Perubahan EKG (Contoh : aritmia,

hasil :

abnormalitas konduksi, iskemia)

Palpitasi
Takikardia
Perubahan Preload
Penurunan tekanan vena sentral
(Central venous pressure, CVP)
Peningkatan tekanan vena sentral
(Central venous pressure, CVP)
Penurunan tekanan arteri paru
(Pulmonary artery wedge pressure,
PAWP)
Peningkatan tekanan arteri paru
(Pulmonary artery wedge pressure,

PAWP)
Edema
Keletihan
Murmur
Distensi vena jugularis
Peningkatan berat badan

Perubahan Afterload
Warna kulit yang abnormal (Contoh :
pucat, kehitam-hitaman/agak hitam,

sianosis)
Perubahan tekanan darah
Kulit lembab
Penurunan nadi perifer
Penurunan resistensi vaskular paru

NOC:

rambatan, durasi, serta faktor yang menimbulkan dan

meringankan gejala).
Monitor EKG untuk perubahan ST, jika diperlukan.
Lakukan penilaian komprehenif untuk sirkulasi perifer

Cardiac Pump Effectiveness

Tekanan darah sistolik dalam batas normal
Tekanan darah diastolik dalam batas

(Cek nadi perifer, edema,CRT, serta warna dan

normal
Heart rate dalam batas normal
Peningkatan fraksi ejeksi
Peningkatan nadi perifer
Tekanan vena sentral (Central venous

pressure) dalam batas normal

Gejala angina berkurang
Edema perifer berkurang
Gejala nausea berkurang
Tidak mengeluh dispnea saat istirahat
Tidak terjadi sianosis

temperatur ekstremitas) secara rutin.

Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
Monitor status kardiovaskuler.
Monitor disritmia jantung.
Dokumentasikan disritmia jantung.
Catat tanda dan gejala dari penurunan curah jantung.
Monitor status repirasi sebagai gejala dari gagal
jantung.
Monitor abdomen sebagai indikasi penurunan perfusi.
Monitor nilai laboratorium terkait (elektrolit).
Monitor fungsi peacemaker, jika diperlukan.
Evaluasi perubahan tekanan darah.
Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan pada
kebijaksanaan unit (Contoh medikasi antiaritmia,

Circulation Status

MAP dalam batas normal

PaO2 dalam btas normal (60-80 mmHg)
PaCO2 dalam batas normal (35-45 mmHg)
Saturasi O2 dalam batas normal (> 95%)
Capillary Refill Time (CRT) dalam batas
normal (< 3 detik)

cardioverion, defibrilator), jika diperlukan.

Monitor penerimaan atau respon pasien terhadap
medikasi antiaritmia.
Monitor dispnea, keletihan, takipnea, ortopnea.
Cardiac Care : Acute
Monitor kecepatan pompa dan ritme jantung.
Auskultasi bunyi jantung.
Auskultasi paru-paru untuk crackles atau suara nafas
tambahan lainnya.
Monitor efektifitas terapi oksigen, jika diperlukan.
Monitor faktor-faktor yang mempengaruhi aliran
oksigen (PaO2, nilai Hb, dan curah jantung), jika

(Pulmonary Vascular Resistance,

PVR)
Peningkatan resistensi vaskular paru
(Pulmonary Vascular Resistance,
PVR)
Penurunan resistensi vaskular sistemik
Systemic Vascular Resistance, PVR)
Peningkatan resistensi vaskular
sistemik (Systemic Vascular
Resistance, PVR)
Dispnea
Oliguria
Pengisian kapiler memanjang
Perubahan Kontraktilitas

Batuk
Crackle
Penurunan indeks jantung
Penurunan fraksi ejeksi
Penurunan indeks kerja pengisian
ventrikel kiri (Left ventricular stroke

work index, LVSWI)

Penurunan indeks volume sekuncup

(Stroke volume index, SVI)

Ortopnea
Dispnea parokismal nokturnal
Bunyi S3
Bunyi S4

Perilaku/Emosi
Kecemasan atau ansietas
Gelisah

diperlukan.
Monitor status neurologis.
Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan kreatinin), jika
diperlukan.
Administrasikan medikasi untuk mengurangi atau
mencegah nyeri dan iskemia, sesuai kebutuhan.

Berhubungan dengan:
Perubahan frekuensi jantung (Heart

rate, HR)
Perubahan ritme jantung
Perubahan afterload
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
Perubahan volume sekuncup
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Setelah

Batasan Karakteristik:

selama ...x

diberikan

asuhan

keperawatan Circulatory Care : Arterial Insufficiency

jam, perfusi jaringan perifer

Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer

Bruit Femoral

pasien menjadi efektif dengan kriteria hasil:

(seperti: cek sirkulasi nadi, udeme, crt, warna, dan

Edema

NOC:

suhu)

Indeks ankle-brakhial <0,90

Tissue Perfusion Peripheral

Kelambatan penyembuhan luka

perifer
Klaudikasi intermiten
Nyeri ekstremitas
Paresthesia
Pemendekan jarak bebas nyeri
yang ditempuh dalam uji berjalan
6 menit
Pemendekan jarak total yang
ditempuh dalam uji berjalan 6

Tentukan indeks ABI dengan tepat

Capilary refil pada jari-jari tangan

Evaluasi udeme periper dan nadi

dalam batas normal (< 3 detik)

Capilary refil pada jari-jari kaki dalam

Periksa kulit untuk ulkus arteri atau kerusakan

batas normal (< 3 detik)

Tekanan darah sistolik dalam batas
normal
Tekanan darah diastolik dalam batas
normal
MAP dalam batas normal
Nadi teraba kuat
Tidak terjadi udeme pada perifer.

jaringan
Tempatkan ekstremitas dalam posisi tergantung
dengan tepat
Kelola antiplatelet atau obat anticoagulan dengan
tepat
Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam dengan
tepat
Instruksikan pasien pada faktor-faktor yang

menit (400-700m pada orang

mengganggu sirkulasi (mis merokok pakaian

dewasa)

ketat, paparan suhu dingin, dan persimpangan dari

Penurunan nadi perifer

Perubahan fungsi motorik

kaki dan kaki)

Pertahankan hidrasi adequat untuk menurunkan

 Perubahan karakteristik kulit

(mis. Warna, elastisitas, rambut,
kelembapan, kuku, sensasi, suhu)
Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
Tidak ada nadi perifer

kekentalan darah
Pantau status cairan, termasuk asupan dan output
Circulatory Care : Venous Insufficiency
Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer
(seperti memeriksa denyut nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna dan suhu).

Waktu pengisian kapiler > 3 detik

Evaluasi edema perifer dan nadi

Warna kulit pucat saat elevasi

Periksa kulit untuk memastikan adanya ulkus

Warna tidak kembali ke tungkai 1

menit setelah tungkai diturunkan
Faktor yang Berhubungan:

stasis dan kerusakan jaringan

Tinggikan anggota badan yang terkena 20 derajat
atau lebih dari jantung

Diabetes Melitus

Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam

Gaya hidup kurang gerak

Anjurkan latihan ROM pasif atau aktif, terutama

Hipertensi
Kurang pengetahuan tentang
factor pemberat (mis. Merokok,
gaya hidup monoton, trauma,

latihan ekstremitas bawah, selama istirahat.

Administrasikan antiplatelet atau obat
antikoagulan
melindungi ekstremitas dari cedera (selimut untuk

obesitas, asupan garam,

bagian kaki dan kaki terbawah, papan kaki/ayunan

imobilitas)

pada bagian bawah tempat tidur, sepatu yang

Kurang pengetahuan tentang

proses penyakit (mis. Diabetes,
hiperlipidemia)
Merokok

sesuai dengan ukuran).

Pertahankan hidrasi yang memadai untuk
menurunkan kekentalan darah
Pantau status cairan, termasuk asupan dan output

10

Risiko Ketidakseimbangan elektrolit

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama

Electrolyte Management

Faktor Risiko :

...x... jam kadar elektrolit seimbang dengan

Diare
Disfungsi pengaturan endokrin (mis.

kriteria hasil :

Intoleransi glukosa,, peningkatan

insulin growth factor 1 [IGF-1],
androgen, dehydroepiandrosterone

[DHEA], dan kortisol)

Gangguan mekanisme pengaturan
Kekurangan volume cairan
Disfungsi ginjal
Kelebihan volume cairan
Muntah
Program pengobatan

NOC :
Electrolyte Balance
Nilai pemeriksaan natrium dalam
batas normal
Nilai pemeriksaan klorida dalam batas
normal
Nilai pemeriksaan kalsium dalam
batas normal
Nilai pemeriksaan magnesium dalam
batas normal
Nilai pemeriksaan fosfat dalam batas
normal
Nilai pemeriksaan klorida dalam batas
normal
Nilai pemeriksaan kalium dalam batas
normal

Monitor gejala ketidakseimbangan elektrolit.

Pertahankan kepatenan saluran intravena.
Menjaga intake dan output yang adekuat
Pertahankan cairan elektrolit per intravena dengan

kecepatan konstan, secara tepat.

Atur elektrolit tambahan.
Konsul dengan ahli dalam pemberian medikasi
elektrolit secara tepat.
Ambil specimen untuk analisis tingkat elektrolit
secara tepat.
Monitor banyak kehilangan cairan elektrolit.
Konsul pada ahli jika tanda dan gejala dari cairan dan
elektrolit tetap atau memburuk.
Electrolyte Monitoring
Monitor faktor yang berhubungan dengan
keseimbangan asam-basa.
Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit.
Catat dan lapor perubahan ketidak seimbangan
elektrolit.
Monitor kehilangan cairan dan faktor yang
berhubungan dengan kehilangan elektrolit, secara
tepat.
Monitor mual, muntah dan diare.
Identifikasi pengobatan yang dapat mengubah status
elektrolit seperti GI suction, diuretic, antihipertensitas,
dan Calsium channel blocker.
Monitor pengobatan yang mendasari penyakit yang
dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit.

11

Risiko ketidakstabilan kadar glukosa

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama

Hyperglicemia Management

darah.

...x... jam kadar gula darah terkontrol dengan

Faktor risiko :

kriteria hasil :

Monitor glukosa darah, sesuai idikasi.

Monitor tanda dan gejala hiperglikemia seperti

NOC:

Asupan diet tidak cukup

Gangguan status kesehatan fisik
Gangguan status mental
Kehamilan
Keterlambatan perkembangan

kognitif
Kurang kepatuhan pada rencana
management diabetes
Kurang pengetahuan tentang
manajemen penyakit
Manajemen diabetes tidak tepat
Manajemen medikasi tidak efektif
Pemantauan glukosa darah tidak

adekuat
Penambahan berat badan berlebihan
Penurunan berat badan berlebihan
Periode pertumbuhan cepat
Rata-rata aktivitas harian kurang dari

Hyperglycemia Severity
Pandangan mata tidak kabur
Mual berkurang
Sakit kepala berkurang
Tidak terjadi penurunan kesadaran
Tidak terjadi peningkatan kadar
glukosa darah

kabur, dan sakit kepala.

Monitor tekanan darah secara ortostastik, sesuai
indikasi.
Monitor status cairan secara tepat.
Pertahankan akses IV, secara tepat.
Konsul pada ahli apabila tanda dan gejala
hiperglikemia tetap atau memburuk.
Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemi.
Antisipasi situasi yang memerlukan peningkatan
insulin.

NOC:
Hypoglycemia Severity
Tidak gemetar

Hypoglicemia Management
Monitor glukosa darah, sesuai indikasi.
Monitor tanda dan gejala hipoglikemi (goyah, tremor,

Tidak berkeringat dingin

Pandangan tidak berkunang-kunang
Tidak mengalami penurunan glukosa

yang dianjurkan menurut jenis

12

poliuri, polipagi, lemah, letargi, malaise, penglihatan

darah

keringat dingin, gelisah, ansietas, palpitasi, takikardi,

lapar, pucat)
Atur pemberian glukosa melalui intravena, sesuai
indikai.
Pertahankan akses IV, secara tepat.
Pertahankan kepatenan jalan nafas.

kelamin dan usia

Stres berlebihan
Tidak menerima diagnosis
Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

kesadaran
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama

Cerebral perfusion promotion

Otak

...x... jam tidak terjadi peningkatan tekanan

Faktor Risiko:
Agens farmaseutikal
Aterosklerosis aortic
Baru terjadi infark miokardium
Diseksi arteri

intra kranial dengan kriteria hasil :

parameter hemodinamik, dan mempertahankan

NOC :

hemodinamik dalam rentang yg diharapkan

Tidak mengalami penurunan

Tissue Perfusion: Cerebral

Konsultasi dengan dokter untuk menentukan

Monitor MAP

Embolisme
Endocarditis infektif
Fibrilasi atrium
Hiperkoleterolimia
Hipertensi
Kardiomiopati dilatasi
Katup prostetik mekanis
Koagulasi intravascular

diseminata
Koagulapati (mis. Anemia sel
sabit)
Masa prothrombin abnormal
Masa trombaplastin parsial

abnormal
Miksoma atrium
Neoplasma otak
Penyalahgunaan zat
Segmen ventrikel kiri akinetic
Sindrom sick sinus
Stenosis carotid
Stenosis mitral
Terapi trombolitik
Tumor otak (mis. Gangguan
serebrovaskular, penyakit
neurologis, trauma, tumor)

Tekanan darah (sistolik dan diastolik)

dalam batas normal

MAP dalam batas normal
Sakit kepala berkurang/hilang
Tidak gelisah
Tidak mengalami muntah
Tidak mengalami penurunan

Berikan agents yang memperbesar volume

intravaskuler misalnya (koloid, produk darah, atau
kristaloid)

Konsultasi dengan dokter untuk mengoptimalkan

posisi kepala (15-30 derajat) dan monitor respon
pasien terhadap pengaturan posisi kepala

kesadaran

Berikan calcium channel blocker, vasopressin, anti

nyeri, anti coagulant, anti platelet, anti trombolitik

Monitor nilai PaCO2, SaO2 dan Hb dan cardiac

out put untuk menentukan status pengiriman oksigen
ke jaringan