https://www.scribd.

com/doc/299017559/PBL-Modul-Perdarahan
Semester 3
MODUL PERDARAHAN
SISTEM HEMATOLOGI

Kelompok 2 :
Amalia Devi

(2012730116)

Anjar Puspitaningrum

(2012730118)

Dea Putri Ikhsani

(2012730121)

Nadhifayanti Fauziah

(2012730143)

Putri Intan Nurrahma

(2012730147)

Reyhan Calabro

(2012730148)

Rivaldi Puala Yuka

(2012730151)

Trias Murni Nugrahati(2012730158)

Tutor : dr. Sitti Airiza J. , SpS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2013/2014

TUJUAN PEMBELAJARAN
Memahami dan mempelajari aspek-aspek dari penyakit perdarahan, hemostasis, dan
penatalaksanaan yang diperlukan serta gangguan-gangguan pada penyakit perdarahan.

Skenario 1
Seorang anak, wanita, umur 5 tahun, dibawa ke Puskesmas karena ada bintik bintik
merah di lengan, tungkai dan badan, dan keluardarah dari anusnya. Penderita tidak demam.
Enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek.
Kata/Kalimat Kunci
-

Seorang anak perempuan 5 tahun

Bintik-bintik merah di lengan, tungkai, badan
Keluar darah dari anusnya
Tidak demam
6 hari sebelumnya baru sembuh dari batuk pilek

Pertanyaan
1. Jelaskan hemostasis dan mekanismenya!
2. Jelaskan mekanisme pembekuan darah!
3. Jelaskan gangguan-gangguan pada vaskuler, proses pembekuan dan trombosit (dan
komplikasinya)!
4. Sebutkan dan jelaskan penatalaksaan dan pemeriksaan penunjang dari penyakit-penyakit
perdarahan!
5. Jelaskan DD dari skenario!
6. Jelaskan farmakodinamik obat-obatan yang berpengaruh pada sistem pembekuan darah!
7. Jelaskan patofisiologi dari tiap-tiap gejala (bintik-bintik merah, keluarnya darah dari
anus)!

Jawaban
1. Jelaskan hemostasis dan mekanismenya!
Hemostasis adalah penghentian perdarahan dari suatu pembuluh darah yang rusakyaitu, penghentian hemoragia (hemo berarti darah; stasis berarti berdiri). Untuk terjadinya
perdarahan dari suatu pembuluh, dinding pembuluh harus mengalami kerusakan dan tekanan
di bagian dalam pembuluh harus lebih besar daripada tekanan di luarnya untuk memaksa
darah keluar dari defek tersebut. Faal hemostasis melibatkan berikut:
1. Sistem vaskuler
2. Sistem trombosit
3. Sistem koagulasi
Untuk mendapatkan faal hemostasis yang baik maka keempat sistem tersebut harus
bekerja sama dalam suatu proses yang berkeseimbangan dan saling mengontrol. Kelebihan
atau kekurangan suatu komponen akan menyebabkan kelainan. Kelebihan fungsi hemostasis
akan menyebabkan trombosis, sedangkan kekurangan faal hemostasis akan menyebabkan
perdarahan.
Hemostasis melibatkan tiga langkah utama:
1. Spasme vaskular
2. Pembentukan sumbat trombosit
3. Koagulasi darah (pembentukan bekuan darah)
A. Spasme vaskular mengurangi aliran darah melalui pembuluh yang cedera
Pembuluh darah yang terpotong atau robek akan segera berkonstriksi. Mekanisme
yang mendasari hal ini belum jelas tetapi diperkirakan merupakan suatu respon intrinsik
yang dipicu oleh suatu zat parakrin yang dilepaskan secara lokal dari lapisan dalam
(endotel) pembuluh yang cedera. Kontriksi ini, atau spasme vaskular, memperlambat darah
mengalir melalui defek dan memperkecilkehilangan darah. Permukaan-permukaan endotel
yang saling berhadapan juga saling menekan oleh spasme vaskular awal ini sehingga
permukaan tersebut menjadi lekat satu sama lain dan semakin menambal pembuluh yang
rusak. Tindakan-tindakan fisik ini tidak cukup untuk mencegah secara sempurna
pengeluaran darah lebih lanjut tetapi dapat meminimalkan aliran darah yang melalui
pembuluh yang rusak sampai tindakan hemostatik lain dapat benar-benar menyumbat
kebocoran tersebut.

B. Trombosit menggumpal untuk membentuk sumbat di bagian pembuluh yang

terpotong atau robek.
Trombosit dalam keadaan normal tidak melekat ke permukaan endotel pembuluh
darah yanglicin, tetapi jika permukaan ini rusak akibat cedera pembuluh maka trombosit
menjadi aktif oleh kolagen yang terpajan, yaitu protein fibrosa di jaringan ikat di bawah
endotel. Setelah teraktifkan, trombosit cepat melekat ke kolagen danmembentuk sumbat
trombosit hemostatik di tempat cedera. Ketika mulai menggumpal, trombosit-trombosit
tersebut mengeluarkan beberapa bahan kimia penting dari granula simpanannya. Di antara
zat-zat kimia tersebut terdapat adenosin difosfat (ADP),yang menyebabkan permukaan
trombosit darah yang terdapat di sekitar menjadi lekat sehingga trombosit tersebut melekat
kelapis pertama gumpalan trombosit. Trombosit-trombosit yang baru melekat ini
melepaskan lebih banyak ADP, yang menyebabkan semakin banyak trombosit menumpuk
di tempat defek; karena itu, di tempat defek cepat tebentuk sumbat trombosit melalui
mekanisme umpan balik positif.
Karena sifat agregasi trombosit yang terus berlanjut, mengapa sumbat trombosit
tidak terus terbentuk dan meluas kepermukaan dalam pembuluh darah normaldan
sekitarnya? Penyebab kunci adalah bahwa ADP dan bahan kimia lain yang dikeluarkan
oleh trombosit aktif merangsang pelepasan prostasiklin dan nitrat oksida dari endotel
normalsekitar. Kedua bahan kimia ini menghambat agregasi trombosit. Karena itu,sumbat
trombosit bersifat terbatas di defek dan tidak menyebar ke jaringanvaskular sekitar yang
tidak rusak.
Sumbat trombosit tidak saja secara fisik menambalkerusakan pembuluh tetapi juga
memungkinkan dilakukannya tiga fungsi penting. (1) Kompleks aktin-miosin di dalam
trombosit yang membentuk sumbat tersebut berkontraksi untuk memadatkan dan
memperkuat sumbat yang mula-mula longgar. (2) Bahan-bahan kimia yang dikeluarkan
oleh sumbat trombosit mencakup beberapa vasokonstriktor kuat (serotonin, epinefrin, dan
ttromboksan A2), yang memicu konstriksi kuat pembuluh yang bersangkutan untuk
memperkuat vasospasmeawal. (3) Sumbat trombosit membedakan bahan-bahan kimialain
yang meningkatkan koagulasi darah, yaitu langkah berikut pada hemostasis. Meskipun
mekanisme pembentuan sumbat trombosit saja sering sudah cukup untuk menambal
robekan-robekan kecil di kapiler dan pembuluh halus lain yang terjadi berkali-kali dalam
sehari, lubang yang lebih besar di pembuluh memerlukan pembentukanbekuan darah agar
perdarahan dapat dihentikan seluruhnya.

C. Bekuan darah terjadi akibat terpicunya suatu reaksi berantai yang melibatkan
faktor-faktor pembekuan plasma.
Koagulasi darah, atau pembekuan darah, adalah transformasi darah dari cairan
menjadi gel padat. Pembentukan bekuan di atas sumbat trombosit memperkuat dan
menopang sumbat, meningkatkan tambalan yang menutupi kerusakan pembuluh. Selain
itu, sewaktu darah di sekitar defek pembuluh memadat, darah tidak lagi dapat mengalir.
Pembekuan darah adalah mekanisme hemostatik tubuh yang paling kuat. Mekanisme ini
diperlukan untukmenghentikan perdarahan dari semua defek kecuali defek-defek yang
paling kecil.

2. Jelaskan mekanisme pembekuan darah!

Koagulasi darah, atau pembekuan darah,adalah transformasi darah dari cairan menjadi
gel paadat. Pembentukan bekuan diatas sumbat trombosit memperkuat dan menopang
sumbat, meningkatan tambalan yang menutupi kerusakan pembuluh. Selain itu, sewaktu
darah di sekitar defek pembuluh memadat, darah tidak lagi dapat mengalir. Pembekuan darah
adalah mekanisme hemostatis tubuh yang paling kuat. Mekanisme ini diperlukan untuk
mengehntikan perdarahan dari semua defek kecuali defek-defek yang paling kecil.
Pembentukan Bekuan
Langkah terakhir dalam pembentukan bekuan adalah peruahan fibrinogen, suatu protein
plasma yang dapat larut dan berukuran besar yang dihasilkan oleh hati dan secara normal
selalu ada di dalam plasma, menjadi fibrin, suatu molekul tak larut berbentuk benang.
Perubahan menjadi fibrin ini di katalisis oleh enzim trombin di tempat cedera. Molekulmolekul fibrin melekat ke permukaan pembuluh yang rusak, membentuk jala longgar yang
menjerat sel-sel darah, termasuk agregat trombosit.
Jala fibrin awal ini relatif lemah, karena untai-untai fibrin saling menjalin secara
longgar. Namun, dengan cepat terbentuk ikatan kimia antara untai-untai fibrin yang
berdekatan untuk memperkuat dan menstabilkan jala bekuan ini. Proses pembentukan ikatan
silang ini dikatalisis oleh suatu faktor pembekuan yang dikenal sebagai faktor XIII (fibrinstabilizing factor), yang secara normal terdapat dalam plasma dalam bentuk inaktif.
Peran Trombin
Trombin, selain (1) mengubah fibrinogen menjadi fibrin juga (2) mengaktifkan faktor
XIII untuk menstabilkan jala fibrin yang terbentuk, (3) bekerja melalui mekanisme umpan
balik positif untuk mempermudah pembentukan dirinya, dan (4) meningkatkan agregasi
trombosit, yang sebaliknya esensial agi proses pembekuan darah.
Karena kerja tombin mengubah molekul-molekul fibrinogen yang selalu ada dalam
plasma menjadi bekuan darah maka dalam keadaan normal trombin harus tidak terdapat
dalam plasma kecuali di sekitar pembuluh yang rusak. Jika tidak maka darah akan selalu
mengalami koagulasi-suatu keadaan yang tidak memungkinkan kehidupan. Bagaimana
trombin dalam keadaan normal tidak terdapat di dalam plasma, namun segera tersedia untuk
memicu pembentukan fibrin begitu ada pembuluh cedera? Solusinya terletak pada ekstensi

trombin dalam plasma dalam bentuk prekursor inaktif yang dinamai protrombin. Apa yang
mengubah protrombin menjadi trombin ketika dibutuhkan pembekuan darah? Perubahan ini
melibatkan jenjang pembekuan.
Jenjang Pembekuan
Terdapat faktor pembekuan plasma aktif lainnya, faktor X yang mengubah protombin
menjadi trombin, faktor X itu sendiri dalam keadaan normal terdapat dalam darah dalam
bentuk inaktif dan harus diubah menjadi bentuk aktif oleh faktor pengaktif lain, demikian
seterusnya. Secara bersama-sama terdapat 12 faktor pembekuan plasma yang ikut serta dalam
tahap-tahap esensial yang menyebabkan perubahan akhir fibrinogen menjadi jala fibrin yang
stabil. Faktor-faktor ini diberi nama angka romawi sesuai urutan penemuannya, bukan urutan
keikutsertaannya dalam proses pembekuan. Sebagian besar dari faktor pembekuan ini adalah
protein plasma yang disintesis oleh hati. Salah satu konsekuensi penyakit hati adalah waktu
pembekuan memanjang akibat berkurangnya produksi faktor-faktor pembekuan. Dalam
keadaan normal faktor-faktor ini selalu terdapat di dalam plasma dalam bentuk inaktif,
misalnya fibrinogen yang diubah menjadi untai-untai fibrin tak larut, protombin dan
prekursor lain, ketika diubah menjadi bentuk aktifnya, bekerja sebagai enzim ini
mengaktifkan faktor berikutnya, demikian seterusnya, dalam suatu rangkaian reaksi berantai
yang dikenal sebagai jenjang pembekuan (clotting cascade), sampai trombin mengatalisis
perubahan final fibrinogen menjadi fibrin. Beberapa dari tahap-tahap ini memerlukan
keberadaan Ca2+ plasma dan platelet factor 3 (PF3), suatu fosfolipid yang dikeluarkan oleh
sumbat trombosit. Karena itu trombosit juga berperan dalam pembentukan bekuan.
JALUR INTRINSIK DAN EKSTRINSIK

Jalur intrinsik memicu pembekuan di dalam pembuluh yang rusak serta pembekuan
sampel darah di dalam tabung reaksi. Semua unsur yang diperlukan untuk menghasilkan
pembekuan melalui jalur intrinsik terdapat di darah. Jalur ini yang melibatkan tujuh
langkah berbeda, teraktifkan jika faktor XII (faktor Hageman) diaktifkan oleh kontak
dengan kolagen yang terpajan di pembuluh yang cedera atau permukaan benda asing
misalnya kaca tabung reaksi. Ingatlah bahwa kolagen yang terpajan juga memicu agregasi
trombosit. Karena itu, pembentukan sumbat trombosit dan reaksi berantai yang
menyebabkan pembentukan bekuan secara bersama diaktifkan jika terjadi kerusakan
pembuluh darah. Selain itu, mekanisme-mekanisme hemostatik komplementer ini saling

memperkuat. Agregat trombosit mengeluarkan PF3 yang esensial bagi jenjang pembekuan
yang selanjutnya meningkatkan agregasi trombosit lebih lanjut

Jalur ekstrinsik bersifat potong kompas dan hanya memerlukan empat langkah. Jalur ini,
yang memerlukam kontak dengan faktor-faktor jaringan yang eksternal terhadap
darah.memicu pembekuan darah yang telah kelaur dari jaringan. Ketika mengalami
trauma, jaringan mengeluarkan suatu kompleks protein yang dikenal sebagai
tromboplastin jaringan. Tromboplastin jaringan secara langsung mengaktifkan faktor X
sehigga melewatkan semua tahap sebelumnya di jalur intrinsik. Dari titik ini, kedua jalur
identik.
Mekanisme ekstrinsik dan intrinsik biasannya bekerja bersamaan. Jika cedera jaringan

menyebabkan ruptur pembuluh darah maka mekanisme intrinsik menghentikan darah di

pembuluh yang cedera, sedangkan mekanisme ekstrinsik membekukan darah yang keluar dari
jaringan sebelum pemuluh tertambal. Biasannya bekuan darah terbentuk sempurna dalam tiga
sampai enam menit.

Retraksi bekuan
Setelah bekuan terbentuk, konstraksi trombosit yang terperangkap di dalam bekuan
akan menciutkan jala fibrin, menarik tepi-tepi pembuluh yang rusak agar saling mendekat.
Selama retraksi bekuan, cairan terperas dari bekuan. Cairan ini yang pada hakikatnya adalah
plasma tanpa fibrinogen dan prekursor pembekuan lainnya yang telah dibersihkan selama
proses pembekuan, disebut serum.
Amplifikasi selama proses pembekuan
Meskipun proses pembekuan yang melibatkan sedemikian banyak langkah tampaknya
tidak efesien, namun keuntungan proses ini adalah terjadi amplifikasi selama langkahlangkah tersebut. Satu molekul faktor yang telah diaktifkan mungkin dapat mengaktifkan
ratusan molekul faktor berikutnya dalam jenjang, yang masing-masing dapat mengaktifkan
lebih banyak lagi faktor selanjutnya, demikian seterusnya. Dengan cara ini, sejumlah besar
faktor akhir yang berperan dalam pembekuan cepat teraktifkan akibat pengaktifan awal hanya
beberapa molekul di tahap permulaan jenjang.
Karena itu, bagaimana proses pembekuan ini, setelah dimulai, dibatasi hanya di tempat
cedera pembuluh? Jika dibiarkan eredar maka faktor-faktor pebekuan yang telah aktif akan
memicu pembekuan luas yang dapat menyumbat pembuluh diseluruh tubuh. Untungnya,
setelah ikut serta dalam proses pembekuan lokal, faktor-faktor aktif yang ber jumlah besar
tersebut cepat diinaktifkan oleh enzim-enzim dan faktor lain yang terdapat di plasma atau
jaringan.

3. Jelaskan gangguan-gangguan pada vaskuler, proses pembekuan dan trombosit (dan

komplikasinya)!
Hemostatis adalah proses berhentinya perdarahan setelah cidera vaskular. Hemostatis
bergantung pada interaksi yang sangat erat antara lain:
1. Dinding pembuluh
2. Trombosit
3. Faktor-faktor koagulasi
A. DINDING PEMBULUH DARAH
Dinding pembuluh darah yang intak berperan penting dalam mencegah hemostatis.
Sel endotel menghasilkan:
1. Prostasiklin, yang menyebabkan vasodilatasi dan menghambat agregasi trombosit
2. Aktivator protein C (PC) (trombomodulin), yang menghambat koagulasi
3. Aktivator plasminogen jaringan (tissue plasminogen activator, TPA) yang mengaktivasi
fibrinolisis.
Cedera pada dinding pembuluh darah: (i) mengaktivasi faktor jaringan terikat membran
yang memulai koagulasi, dan (ii) memajankan jaringan ikat subendotelial sehingga
memungkinkan pengikatan trombosit ke faktor von Willebrand (von Willebrand factor,
vWF), protein besar dan multimerik yang dibuat oleh sel endotel, yang memediasi adhesi
trombosit ke endotelium dan membawa faktor pembekuan VIII dalam plasma.
TROMBOSIT
Trombosit memiliki area permukaan besar dimana fktor-faktor koagulasi diadsorpso.
Glikoprotein GPIb dan IIb/IIIa memungkinkan pelekatan trombosit ke vWF dan tentunya
ke endotel. Pajanan kolagen dan trombin meningkatkan agregasi trombosit dan reaksi
pelepasan trombosit, yaitu trombosit melepaskan isi granulnya. Adenosin difosfat (ADP)
meningkatkan agregasi trombosit untuk membentuk sumbat hemostatik primer. Sintesis
prostaglandin trombosit diaktivasi untuk membentuk tromboksan A2 yang mempotensiasi
reaksi pelepasan trombosit, meningkatkan agregasi trombosit, dan juga memiliki aktivitas
vasokonstriktor. Fibrin, yang dihasilkan oleh koagulasi darah, terikat ke vWF dan
melibatkan trombosit untuk membentuk sumbat hemostatik yang stabil. Trombosit
teraktivasi meningkatkan koagulas, karena memiliki tempat pengikatan fosfolipid yang
terpajan yang terlibat dalam aktivasi faktor X dan aktivasi protrombin menjadi trombin
pada kaskade koagulasi.
B. FAKTOR KOAGULASI

Protein dari kaskade koagulasi adalah proenzim (protease serin) dan prokofaktor
yang diaktivasi secara sekuensial. Kaskade dibagi berdasarkan uji laboratorium menjadi
jalur intrinsik, ekstrinsik, dan umum. Pembagian ini berguna dalam memahami hasil-hasil
uji koagulasi in vitro. Namun demikian, secara in vivo jalur-jalur ini terkaot erat satu sama
lain. Koagulasi mulai terjadi bila faktor jaringan yang teraktivasi pada permukaan sel yang
cedera mengikat dan mengaktivasi faktor VII, kompleks ini mengaktivasi faktor IX yang,
dengan kofaktor VIII, mengaktivasi faktor X menjadi Xa.
Trombosit mempercepat proses koagulasi dengan menyediakan fosfolipid membran.
Kompleks Xa dan Va, yang diaktivasi dari faktor V oleh trombin, bekerja pada protrombin
(faktor II) untuk menghasilkan trombin. Kemudian, trombin mengubah fibrinogen menjadi
monomer fibrin, dengan pelepasan fibrinopeptida A dan B. Monomer ini berkombinasi
untuk membentuk bekuan polimer fibrin. Faktor XIII menautsilangkan (crosslink) polimer
untuk membentuk bekuan yang lebih stabil. Trombin memiliki banyak peran kunci dalam
proses koagulasi:
1. Trombin mengubah fibrinogen plasma menjadi fibrin
2. Trombin mengamplifikasi koagulasi dengan: (i) mengaktivasi faktor XI yang
meningkatkan produksi Ixa, (ii) memecah faktor VIII dari molekul pembawanya, vWF,
untuk mengaktivasinya dan meningkatkan produksi Xa, dan (iii) mengaktivasi faktor V
menjadi faktor Va
3. Trombin juga mengaktivasi faktor XIII menjadi faktor XIIIa, yang menstabilkan
bekuan fibrin
4. Trombin mempotensiasi agregasi trombosit
5. Trombin mengikat trombomodulin pada permukaan sel endotel untuk membentuk suatu
kompleks yang mengaktivasi protein C, yang terlibat dalam pengaturan koagulasi.
FAKTOR PENGHAMBAT KOAGULASI
Faktor penghambat koagulasi ini menghambat kaskade kaogulasi dan memastikan
bahwa kerja trombin terbatas di tempat cedera:
1. Antitrombin menginaktivasi protease serin, terutama faktor Xa dan trombin. Heparin
mengaktivasi antitrombin
2. Makroglobulin 2, antiplasmin 2, antitripsin 2, dan kofaktor II heparin juga
menghambat protease sering dalam sirkulasi
3. Protein C dan S adalah protein tergantung vitamin K yang dibuat di hati. Protein C
diaktivasi melalui kompleks trombin trombomodulin dan seperti protein S,
menghambat koagulasi dengan menginaktivasi faktor Va dan VIIIa, protein C juga

meningkatkan fibrinolisis dengan menginaktivasi inhibitor aktivator plasmogen

jaringan (TPA)
4. Inhibitor jalur faktor jaringan (tissue factor pathway inhibitor, TFPI) menghambat jalur
koagulasi in vivo utama dengan menghamabt faktor VIIa dan Xa
JALUR FIBRINOLITIK
Fibrinolisis adalah proses degradasi fibrin oleh plasmin. Proenzim dalam sirkulasi,
plasminogen, dapat diaktivasi menjadi plasmin:
1. Setelah cedera, oleh TPA dan aktivator plasminogen serupa urokinase (urokinase-like
plasminogen activator, UPA), plasminogen dilepaskan dari sel rusak atau sel teraktivasi,
atau
2. Oleh agen eksogen, misalnya streptokinase, atau oleh TPA atau UPA terapeutik
Plasmin mendigesti fibrin (atau fibrinogen) menjadi produk degradasi fibrin (fibrin
degradation product, FDP) dan juga mendegradasi faktor V dan VII. Plasmin bebas
diinaktivasi oleh antiplasmin 2 dan makroglobulin 2 plasma

UJI LABORATORIUM UNTUK KOAGULASI

Uji-uji ini disajikan pada tabel 32.1
UJI KHUSUS
Setiap faktor koagulasi dapat dinilai dengan uji fungsional atau metode imunologis.
Uji fungsi trombosit meliputi uji agregasi trombosit dengan agonis berbeda, penganalisis
fungsi trombosit-100 (platelet function analyser-100, PFA-100) yang mengatur waktu
yang diperlukan darah untuk melewati orifisium kecil sebelum trombosit menyumbatnya,
adhesi trombosit, dan penilaian isi granul trombosit
GANGGUAN HEMOSTATIS : DINDING PEMBULUH DARAH DAN TROMBOSIT

Hemostatis yang mengalami gangguan dengan perdarahan abnormal dapat disebabkan oleh:
1.
2.
3.
4.

Kelainan dinding pembuluh darah

Trombositopenia
Gangguan fungsi trombosit
Koagulasi darah defektif

A. KELAINAN DINDING PEMBULUH DARAH

Kelainan ini dihubungkan dengan mudahnya timbul memar, purpura, dan ekimosis
serta perdarahan spontan dari permukaan mukosa. Waktu perdarahan, waktu protrombin
(prothrombin time, PT), waktu tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial
thromboplastin time, APTT), dan jumlah trombosit semuanya normal.
1. HEREDITER
a. Telangiektasia hemoragika herediter. Keadaan ini bersifat dominan autosomal
dengan banyak pembengkakan mikrovaskular yang terdilatasi, biasanya pada
orofaring dan saluran pencernaan, yang mengalami perdarahan secara spontan atau
setelah trauma minor. Pengobatan lokal (misalnya packing hidung) dapat mengontrol
perdarahan, asam traneksamat membantu mengurangi perdarahan. Defisiensi besi
kronik sering terjadi.
b. Sindrom Ehlers-Danlos, sindrom Marfan, dan gangguan jaringan ikat langka
lainnya.
2. DIDAPAT
Penyebabnya meliputi defisiensi vitamin C (skorbut), terapi steroid, penuaan
normal (purpura senilis), amiloid dalam pembuluh darah, krioglobulinanemia, dan
deposisi kompleks imun (misalnya purpura fulminan pada septikemia). Purpura
Henoch-Schonlein merupakan suatu vaskulitis alergika yang terjadi setelah infeksi

akut, biasanya pada masa kanak-kanak, dan mungkin berhubungan dengan artropati,
hematuria, dan gejala gastrointerstinal.
B. TROMBOSIT
Perdarahan berlebihan yang disebabkan oleh trombositopenia atau gangguan fungsi
trombosit terjadi di mukosa (misalnya epistaksis, perdarahan gastrointestinal, atau
menoragia) atau mengenai kulit (purpura, petekie, dan ekimosis). Gejala biasanya terjadi
bila jumlah trombosit <10 x 109/L tetapi dapat lebih tinggi bila fungsi trombosit terganggu.
1. TROMBOSITOPENIA (Trombosit <140 x 109/L)
a. KONGENITAL
Keadaan ini jarang terjadi, penyebabnya emliputi anemia aplastik kongenital,
trombositopenia dengan tidak adanya sindrom radii (TAR) atau sindrom WiskottAldrich (trombositopenia dengan eksema dan hipogamaglobulinemia). Infeksi
kongenital

(misalnya

rubella,

sitomegalovirus)

sering

menyebabkan

trombositopenia.
b. DIDAPAT
Keadaan ini disebabkan oleh defisiensi produksi trombosit atau destruksi
trombosit yang dipercepat.
2. TROMBOSITOPENIA AUTOIMUN
Trombosit diselubungi oleh autoantibodi (imunoglobulin) dan dibuang oleh
makrofag sistem retikuloendotelial. Oleh karena itu, masa hidupnya berkurang dari 710 hari menjadi beberapa jam.
a. AKUT
- Biasanya terjadi pada masa kanak-kanak (2-7 tahun)
- Sering muncul setelah infeksi virus
- Ruam purpura atau epistaksis sering terjadi
- Biasanya menghilang secara spontan. Sebagian kecil mengalami perdarahan
mukosa dan harus diobati dengan prednisolon atau imunoglobulin intravena.
Sampai 20% kasus mengalami trombositopenia imun kronik.
b. KRONIK
Trombositopenia imun pada orang dewasa kemungkinannya kecil dapat hilang
tanpa terapi dan biasanya bersifat kronik. Keadaan ini lebih sering terjadi pada
perempuan (rasio laki-laki/perempuan 1:4). Autoantibodi terdapat pada permukaan
trombosit dan mungkin juga terdapat sebagai antibodi bebas dalam serum.
c. TEMUAN LABORATORIUM
- Hemoglobin dan jumlah sel darah putih normal, trombosit rendah, sering <20 x
-

109 /L
Sumsum tulang normal atau terjadi peningkatan jumlah megakariosit
PT dan APTT normal, fibrinogen normal.

Trombositopenia imun juga terjadi berhubungan dengan beberapa keganasan

(misalnya leukimia limfositik kronik, limfoma non-Hodgin, mielodisplasia),
infeksi

(misalnya virus Epstein-Barr, HIV, malaria), dan penyakit

jaringan ikat (misalnya

lupus eritematosus sistemik). Pasien

harus diuji untuk memeriksa adakah ANF dan

antibodi

antikardiolipin.
d. PENGOBATAN
Pengobatan, jika perlu, adalah dengan menggunakan obat sebagai berikut ini:
- Prednisolon (1 mg/kg/hari, berkurang dalam waktu lebih dari 4-6 minggu)
- Imunoglobulin intravena bermanfaat untuk mendapatkan peningkatan sementara
-

jumlah trombosit
Splenektomi diperlukan untuk pasien yang tidak memberikan respons dengan

gejala yang terus menerus dan/atau jumlah trombosit sangat rendah

Terapi imunosupresif tambahan (misalnya azatioprin, siklofosfamida, siklosporin
A, rhesus anti-D, vinkristin) atau kemoterapi kombinasi telah digunakan.
Rituximab (anti-CD20) dan danazol juga bermanfaat pada beberapa kasus.

3. TROMBOSITOPENIA ALOIMUN
Pasase antibodi maternal melalui plasenta pada trombositopenia imun dapat
menyebabkan trombositopenia neonatal, yang secara khas akan hilang secara spontan
setelah beberapa minggu. Ibu yang telah mengalami sensitisasi (misalnya karena
transfusi darah atau kehamilan sebelumnya) terhadap antigen trombosit dapat memiliki
antibodi yang melewati plasenta dan menyelubungi trombosit janin dan bayi baru lahir,
yang kemudian dibuang melalui sistem retikuloendotelial (reticuloendothelial system,
RES). Individu dengan aloantibodi trombosit tersebut juga dapat menjadi
trombositopenik setelah transfusi darah (purpura pascatransfusi). Antibodi kemudian
ditunjukan untuk melawan antigen HPA1-a pada trombosit.
4. PENYEBAB LAIN TROMBOSITOPENIA
a. OBAT-OBATAN
Obat-obatan dapat menyebabkana trombositopenia dengan menghambat
produksi sumsum atau melalui mekanisme imun. Mekanisme imun yang paling
sering (misalnya quinin, heparin) terjadi bila obat membentuk suatu antigen dengan
protein plasma, suatu antibodi terhadapnya kemudian terbetuk, dan kompleks
antigen-antibodi

dalam

sirkulasi

diabsorpsi

pada

permukaan

trombosit.

Trombositopenia yang diinduksi heparin berhubungan dengan trombosis. Obat

heparinoid dapat digunaan untuk meneruskan antikoagulasi.

b. PURPURA TROMBOSITOPENIK TROMBOTIK DAN SINDROM UREMIK

HEMOLITIK
Purpura trombositopenik trombotik (thrombotic thrombocytopenic purpura,
TTP) dan sindrom uremik hemolitik (haemolytic uraemic syndrome, HUS) ditandai
dengan trombosis pada pembuluh darah kecil, fragmentasi sel darah merah, anemia
hemolitik, dan trombositopenia. Gagal ginjal sering terjadi pada HUS dan demam,
perubahan neurologis dan difngsi hati pada TTP. PT dan APTT normal. TTP
disebabkan oleh defisiensi kongenital maupun didapat dari suatu antibod pada suatu
protease ADAMTS-13 plasma yang secara normal memecah faktor von Willebrand
(vWF). Kompleks vWF dengan berat molekul yang abnormal tinggi terdapat dalam
plasma. Sindrom uremik hemolitik terjadi pada masa kanak-kanak dan terjadi
setelah infeksi oleh stain E. Coli penghasil verotoksin, keadaan ini juga dihubungkan
dengan infeksi Shigella, Salmonella, dan Streptokokal, kehamilan, penyakit
autoimun, dan obat-obatan (misalnya siklosporin A). Kadar ADAMTS-13 normal.
TTP lebih sering fatal, terjadi pada orang dewasa, dan dapat dihubungkan dengan
gangguan autoimun (misalnya SLE), kehamilan, dan infeksi.
Pengobatan TTP adalah dengan pertukaran plasma yang menggunakan plasma
beku segar (fresh frozen plasma, FFP) sebagai cairan pengganti. Plasma beku segar
dengan kriopresipitat yang dihilangkan mungkin lebih efektif, sementara FFP yang
telah diberi pelarut kecil kemungkinannya untuk menularkan infeksi virus. Obat
antitrombosit (aspirin atau dipiridamol), kortikosteroid, splenektomi, dan vinkristin
semuanya telah digunakan. Respons terhadap pengobatan dapat dimonitor
berdasarkan kadar hemoglobin, retikulosit, laktat dehidrogenase, jumlah trombosit,
bilirubin plasma, dan adanya multimer vWF dalam plasma. Pada HUS, pengobatan
untuk fits, hipertensi, dan gagal ginjal mungkin diperlukan.

5. GANGGUAN FUNGSI TROMBOSIT

Gangguan ini ditandai dengan waktu perdarahan yang memanjang dengan jumlah
trombosit normal, uji PFA-100 abnormal, dan agregasi trombosit terganggu. Gangguan
herediter jarang terjadi dan timbul dengan memar/perdarahan berlebih setelah
pembedahan atau cedera pada masa kanak-kanak. Penyebab gangguan didapat yang
paling sering adalah aspirin dan obat anti inflamasi non steroid lainnya.
GANGGUAN KOAGULASI : HEREDITER
A. DEFISIENSI FAKTOR VIII (HEMOFILIA A)
Defisiensi faktor VIII (hemofilia A) adalah gangguan herediter yang paling sering
terjadi. Gen faktor VIII adalah kromosom X sehingga pewarisannya terkait jenis kelamin.
Rentang perubahan genetik yang luas meliputi delesi, insersi, mutasi titik, dan inversi
intragen yang sering terjadi.
1. GAMBARAN KLINIS
- Berkisar dari perdarahan spontan berat, terutama ke dalam persendian (hemartosis)
dan otot, sampai gejala-gejala ringan
- Onset pada masa kanak-kanak dini (misalnya pascasirkumsisi)
- Peningkatan risiko perdarahan pascaoperasi atau pascatrauma
- Penyakit sendi lemah kronik yang disebabkan oleh perdarahan berulang
2. GAMBARAN LABRATORIUM
- Waktu tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial thromboplastin time,
APTT) memanjang, waktu protrombin (prothrombin time, PT) normal, waktu
perdarahan normal, faktor VIII plasma berkurang (<1% dari normal pada kasus
-

berat, tetapi mencapai 10% dari normal pada kasus ringan)

Karier memiliki faktor VIII kira-kira 50% dari normal. Analisis DNA membantu

dalam deteksi karier dan konsultasi

Kadar faktor von Willebrand normal.

3. PENGOBATAN

Infus konsentrat faktor VIII untuk meningkatkan kadar pada pasien sampai 20-50%

dari normal untuk perdarahan berat.

Kadar dinaikkan sampai dan dipertahankan pada 80-100% untuk pembedahan elektif
Desmopresin, suatu analog vasopresin, menyebabkan sedikit peningkatan faktor VIII

endogen yang berguna pada kasus ringan

Hindari aspirin, obat antitrombosit lainnya, dan suntikan intramuskular
Pasien harus diregistrasi oleh pusat hemofilia yang diakui dan harus membawa kartu

yang berisi perincian kondisi mereka

Pasien mungkin harus menjalani pengobatan berkelanjutan atau pengobatan

profilaktik di rumah
4. KOMPLIKASI PENGOBATAN
- HIV dan hepatitis C dari sediaan tidak murni (sebelum tahun 1980-an awal). AIDS,
-

hepatitis, dan sirosis yang muncul kemudian.

Antibodi penetral untuk faktor VIII pada 15% pasien berat mungkin memerlukan
terapi imunosupresif, pengobatan dengan faktor VIII babi, atau pertukaran plasma.

B. DEFISIENSI FAKTOR IX (HEMOFILIA B, PENYAKIT CHRISTMAS)

Defisiensi faktor IX (hemofilia B, penyakit christmas) memiliki gambaran klinis
yang serupa dengan hemofilia A. Sama-sama terkait jenis kelamin, tetapi defisiensi faktor
IX empat kali lebih jarang dan biasanya lebih ringan daripada hemofilia A, kecuali bahwa
konsentrat faktor IX digunakan untuk pengobatan dan desmopresin tidak efektif.
C. PENYAKIT VON WILLEBRAND
Penyakit von willebrand biasanya bersifat dominan autosomal, dan disebabkan oelh
mutasi pada gen faktor von willebrand (von willebrand factor, vWF). Faktor von
willebrand adalah suatu protein multimerik besar yang dihasilkan oleh sel ensotel, yang
membawa faktor VIII dalam plasma dan memperantarai adhesi trombosit ke endotel.
Penyakit ini lebih sering terjadi daripada hemofilia A, laki-laki dan perempuan terkena

sama banyak.
1. GAMBARAN KLINIS
Perdarahan, biasanya dari selaput lendir (mulut, epistaksis, menoragia)
Kehilangan darah berlebih setelah trauma atau pembedahan
Hamartrosis dan perdarahan otot jarang terjadi
2. DIAGNOSIS
- APTT memanjang, PT normal
- Kadar faktor VIII dan vWF berkurang
- Waktu perdarahan memanjang
- Fungsi trombosit terganggu, agregasi dengan ristocetin berkurang
- Trombositopenia ringan dapat terjadi
- Penyakit ini dibagi menjadi beberapa subtipe bergantung pada apakah ada reduksi
vWF atau jenis-jenis defek fungsional lainnya.
3. PENGOBATAN

Konsentrasi faktor VIII dengan kemurnian sedang (mengandung vWF maupun

faktor VIII) untuk perdarahan

Desmopresin membantu untuk perdarahan ringan
Inhibitor fibrinolitik (misalnya asam traneksamat) membantu
Deteksi karier dan diagnosis antenatal yang didasarkan pada analisis DNA fetal saat
ini telah tersedia

D. GANGGUAN LAIN
Defisiensi faktor XI lebih jarang terjadi darpada hemofilia A, memliki insidensi
lebih tinggi pada bangsa Yahudi Ashkenazi, dan bersifat resesif autosomal. Terdapat
korelasi yang buruk antara kadar faktor XI dan gejala-gejala. Gangguan ini biasanya
ringan, tetapi dapat terjadi perdarahan spontan dan pascabedah. Defisiensi kongenital
faktor II, V, VII, X, dan XIII jarang terjadi dan biasanya menyebabkan gangguan
perdarahan ringan. Defisiensi faktor XIII memperpanjang APTT tetapi tidak menyebabkan
gejala klinis. Defisiensi fibrinogen terjadi sebagai gangguan resesif autosomal agak berat.
Disfibrinogenemia (adanya molekul yang fungsinya abnormal) bisa merupakan gangguan
dominan autosomal yang langka maupun gangguan didapat yang lebih sering (penyakit
hati, keganasan, dan lupus eritematosus sistemik)
GANGGUAN KOAGULASI : DIDAPAT

A. PENYAKIT HATI
Penyakit hati menyebabkan defek pada koagulasi, trombosit, dan fibrinolisis
- Penurunan sintesis faktor-faktor yang bergantung vitamin K (II, VII, IX, X, protein C
-

dan S) yang disebabkan oleh gangguan absorpsi vitamin K (obstruksi bilier).

Sintesis protein koagulasi lainnya (faktor I dan V) terganggu
Trombositopenia (hipersplenisme) dan fungsi trombosit abnormal (sirosis)
Fibrinolisis terganggu

Penurunan kadar protein C dan S, antitrombin, dan antiplasmin 2 menyebabkan

kerentanan mengalami koagulasi intravaskular diseminata (disseminated intravascular

coagulation, DIC)
Disfibrinogenemia dapat menyebabkan perdarahan atau trombosis

B. KOAGULASI INTRAVASKULAR DISEMINATA

Pelepasan materi prokoagulan ke dalam sirkulasi atau kerusakan sel endotel
menyebabkan aktivasi generalisata jalur koagulasi dan fibrinolitik yang menyebabkan
deposisi fibrin yang meluas dalam sirkulasi
1. GAMBARAN KLINIS
- Baik perdrahan maupun trombosis dapat terjadi
- Kerusakan jaringan yag disebabkan oleh trombosis menyebabkan nekrosis dan
-

aktivasi koagulasi dan fibrinolisis lebih lanjut

Purpura, ekimosis, perdarahan gastrointestinal, perdrahan dari tempat intravena dan
setelah pungsi vena dapat terjadi sebagai akibat kadar faktor koagulasi dan trombosit

yang rendah, yang disebabkan oleh peningkatan konsumsi.

Fungsi ginjal dapat terganggu akibat trombosis mikrovaskular
Manifestasi lain meliputi sindrom gawat napas akut (merupakan penyebab maupun
komplikasi DIC), nerosis adrenal, syok, dan tromboembolisme

2. GAMBARAN LABORATORIUM
- Trombositopenia
- Hampir semua uji koagulasi dan fibrinolisis abnormal dengan kadar fibrinogen yang
-

rendah
Produk degradasi fibrin (misalnya X-DP atau FDP) terdapat dalam plasma (X=faktor

pembekuan)
- Apusan darah: anemia hemolitik mikroangiopatik dapat terjadi
3. PENGOBATAN
- Obati penyebab, misalnya antibiotik untuk septikemia, penghilangan stimulus
-

prokoagulan (misalnya janin yang mati)

Terapi penunjang dengan plasma beku segar, konsentrat trombosit, dan kriopresipitat

jika perdarahan dominan

Terapi anti koagulan (misalnya heparin) jika trombosis dominan
Protein C dan antitrombin pada pasien tertentu

C. GANGGUAN DIDAPAT LAINNYA PADA KOAGULASI

1. OBAT-OBATAN
- Antikoagulan dan obat yang mempengaruhi antikoagulasi merupakan obat yang
paling sering mengganggu koagulasi
- Kemoterapi (misalnya 1-asparaginase dapat menyebabkan trombosis)
2. INHIBITOR KOAGULASI DIDAPAT
Antibodi terhadap faktor koagulasi ini adalah idiopatik, lebih sering pada orang
berusia lanjut, atau terjadi pada keganasan (misalnya limfoma), penyakit jaringan ikat
(misalnya SLE), dan dengan paraprotein (misalnya mieloma). Inhibitor ini
menyebabkan perdrahan berlebih, baik spontan maupun setelah cedera.
3. DEFISIENSI VITAMIN K
Vitamin K diperlukan untuk mengaktivasi faktor-faktor II, VII, IX, dan X serta
protein C dan S melalui karboksilasi. Vitamin K larut dalam lemak dan berasal dari
sayur-sayuran dalam makanan dan flora usus. Defisiensi terjadi pada pasien dengan diet
buruk, pasien yang menggunakan antibiotik spektrum luas yang dapat mengurangi flora
usus, pasien yang menderita penyakit saluran empedu, dan pasien yang mengalami
malabsorsi usus.
4. PERDARAHAN

MASIF PPASCATRAUMA/PASCAPEMBEDAHAN

YANG

TIDAK DAPAT DIKONTROL

Perdarahan ini dapat disebabkan oelh banyak faktor, DIC dengan konsumsi
trombosit dan faktor pembekuan, serta kelebihan fibrinolisis. Jika perdarahan menetap
meskipun diberian penggantian trombosit dan faktor pembekuan, faktor VIIa manusia
rekombinan dapat menyelamatkan hidup
5. PENYAKIT HEMORAGIK PADA BAYI BARU LAHIR
Bayi baru lahir memiliki risiko perdarahan yang meningkat karena imaturitas
hepatik dan kadar vitamin K yang rendah. Pada semua bayi baru lahir di Inggris biasa
diberikan suntikan vitamin K (1 mg). Ketakutan bahwa hal ini dapat menyebabkan
peningkatan rsisiko kanker belum terbukti.

4. Sebutkan dan jelaskan penatalaksaan dan pemeriksaan penunjang dari penyakit-penyakit

perdarahan!
1. HEMOFILIA
Penatalaksanaan
Terapi umum
Bergantung pada

Lokasi dan beratnya perdarahan

Jenis dan beratnya penyakit
Ada tidaknya inhibitor
Istirahat
Diet
Medikamentosa
Obat pertama :
Hemofili A ringan dan moderat,tanpa inhibitor
o Desmopressin (DDAVP)
Dosis :
0,3g/kg BB/IV,maksimum 30g
150g bila BB<50 kg,300g bila BB >50 kg
Hemofili A moderat dan berat,tanpa inhibitor,perdarahan jelas
o Faktor VIII,dosis sesuai dengan jenis perdarahan
Hemofili B
o Faktor IX konsetrat
o PPCs ( Prothrombin complex concetrates )
Dosis : 75 U/kgBB
o aPPCs ( activated prothrombin-complex
conctretate )
Dosis : 75U/kgBB
Obat alternatif :
FFP atau Cryoprecipitate

Pemeriksaan penunjang

Masa tromboplastin parsial teraktivasi (Activated partial thromboplastin time, APTT)

Waktu pembekuan normal

Protombin time ( PT ) normal

Inhibitor : Ab terhadap faktor yang hilang

Pemeriksaan pembekuan faktor VIII atau faktor IX

2. DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION

Penatalaksanaan
Terapi Umum
Mengobati penyakit dasarnya

Istirahat
Diet
Transfusi
Darah segar atau PRC
Trombosit
Plasma segar
Medikamentosa
Opat pertama :
Crycoprecipitate untuk mengganti fibrinogen
Heparin masih kontroversial
Epsilon amino caproic acid ( EACA )

Pemeriksaan penunjang

Trombositopeni
Burr cell +
Hipofibrinogenemi
Fibrin degradation product ( FDP ) meningkat
Waktu protrotombin memanjang
Partial Thromboplastin time ( PTT ) normal atau naik
D-Dimer +

3. IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP)

Penatalaksanaan :
Terapi Umum

Istirahat
Diet
Medikamentosa
Obat Pertama :
Prednison 1-2 mg/kg BB/hari
Respons 80 %
IgG dosis tinggi 400 mg/kg BB/hari selama 3-5 hari
Respons 90 %
Obat alternatif :
Danazol 600 mg/hari
respons 50 %
Imunosupresif untuk kasus refrakter :
Vinkristin
Vinblastin

Azatioprin
Siklofosfamid
Splenoktomi bilamana prednison gagal
Respons 80 %

Pemeriksaan penunjang
Pada apusan darah perifer ditemukan :

Trombositopeni sampai <10.000 mL,ukurannya besar ( megatrombosit )

Anemi ringan-berat,retikulositosis,sferositosis\
Fragmentasi eritrosit ( sitosit,sel helmet,bentuk segitiga )
Mikroangiopatik

Pemeriksaan khusus
Sumsum tulang normal atau megakariosit meningkat
IgG terhadap trombosit meningkat
4. VON WILLEBRAND DISEASE
Penatalaksanaan
Terapi umum
Istirahat
Diet
Medikamentosa
Obat pertama :
Tipe 1 vWD :
Desmopressin ( DDAVP ) 0,3g/kg BB/IV atau SQ,maksimal
30g
DDAVP IM 150 g untuk penderita <50 kg atau 300g > 50 kg
Wanita dengan vWD sering diterapi estrogen dan progesteron
untuk meningkatkan aktivitas vWF
Tipe 2 dan 3 vWD :
Biasanya butuh infus konsetrat faktor VIII seperti Humate-P
atau

Koate-HS.Bila

tidak

tersedia,dapat

cryoprecipitate yang berisi 100 U Vwf

Pemeriksaan Penunjang
Kadar vWF rendah
Faktor VIII rendah atau normal
5. PURPURA HENOCH SCHOENLEIN

diberikan

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan IgA

5. Jelaskan DD dari skenario!

6. Jelaskan farmakodinamik obat-obatan yang berpengaruh pada sistem pembekuan darah!

7.
8. ANTIKOAGULAN
9.
Antikoagulan digunakan untuk mencegah pembekuan darah dengan
jalan menghambat fungsi beberapa faktor pembekuan darah. Antikoagulan dapat
dibagi menjadi 3 kelompok : heparin, antikoagulan oral, dan antikoagulan yang
bekerja dengan cara mengikat ion kalsium, salah satu faktor pembekuan darah.
10.
1. Heparin
11.

Efek antikoagulan heparin timbul karena ikatannya dengan AT-III

(antitrombin III). AT-III berfungsi menghambat protease faktor pembekuan termasuk

faktor IIa (trombin), Xa dan IXa, dengan cara membentuk kompleks yang stabil dengan
protease faktor pembekuan. Heparin yang terikat dengan AT-III mempercepat
pembentukan kompleks tersebut sampai 1000 kali. Bila kompleks AT-III protease sudah
terbentuk, heparin dilepaskan untuk selanjutnya membentuk ikatan baru dengan
antitrombin.
12.
2. Antikoagulan Oral
13. Dalam golongan ini dikenal derivat 4-hidroksikumarin dan derivat indan-1,3dion. Perbedaan utama antara kedua derivat tersebut terletak pada dosis, mula kerja, masa
kerja, dan efek sampingmya, sedangkan mekanisme kerja nya sama. Antikoagulan oral
merupakan antagonis vitamin K. Vitamin K ialah kofaktor yang berperan dalam aktivasi
faktor pembekuan darah II, VII, IX, X yaitu dalam mengubah residu asam glutamat
menjadi residu asam gama-karboksiglutamat. Untuk berfungsi, vitamin K mengalami
siklus oksidasi dan reduksi di hati. Antikoagulan oral mencegah reduksi vitamin K
teroksidasi sehingga aktivasi faktor-faktor pembekuan darah terganggu/tidak terjadi.
14.
15. Karena efek antikoagulan oral berdasarkan penghambatan produksi faktor
pembekuan, jelaslah bahwa efeknya baru nyata setelah sedikitnya 12-24 jam, yaitu setelah
kadar faktor-faktor tersebut menurun sampai suatu nilai tertentu. Demikian juga
perdarahan akibat takar lajak antikoagulan oral, tidak dapat diatasi dengan segera oleh
vitamin K. Untuk itu diperlukan transfusi darah segar atau plasma.
16.
3. Antikoagulan Pengikat Ion Kalsium
17. Natrium sitrat dalam darah akan mengikat kalsium menjadi kompleks kalsium
sitrat. Bahan ini banyak digunakan dalam darah untuk transfusi karena tidak toksik. Tetapi
dosis yang terlalu tinggi, umpamanya pada transfusi darah sampai 1400 mL dapat
menyebabkan depresi jantung. Asam oksalat dan senyawa oksalat lainnya digunakan untuk

antikoagulan in vitro, sebab terlalu toksik untuk penggunaan in vivo. Natrium edetat
mengikat kalsium menjadi suatu kompleks dan bersifat sebagai antikoagulan.
18.
19. ANTITROMBOTIK
20.
Antitrombotik adalah obat yang dapat menghambat agregasi trombosit
sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan trombus yang terutama sering
ditemukan pada sistem arteri.
1. Aspirin
21.

Aspirin menghambat sintesis tromboksan A2 (TXA2) di dalam trombosit dan

prostasiklin (PGI2) di pembuluh darah dengan menghambat secara ireversible enzim

siklooksigenase. Penghambatan enzim siklooksigenase terjadi karena aspirin mengasetilasi
enzim tersebut. Aspirin dosis kecil hanya dapat menekan pembentukan TXA2, sebagai
akibatnya terjadi pengurangan agregasi trombosit. Dosis lebih tinggi selain meningkatkan
toksisitas (terutama perdarahan), juga menjadi kurang efektif karena selain menghambat
TXA2 juga menghambat pembentukan prostasiklin.
22.
2. Dipiridamol
23. Dipiridamol menghambat ambilan dan metabolisme adenosin oleh eritrosit
dan sel endotel pembuluh darah, dengan demikian meningkatkan kadarnya dalam dalam
plasma. Adenosin menghabat fungsi trombosit dengan merangsang adenilat siklase dan
merupakan vasolidator. Dipiridamol juga memperbesar efek antiagregasi prostasiklin.
24.
3. Tiklopidin
25. Tiklodipin menghambat agregasi trombosit yang diinduksi oleh ADP. Inhibisi
maksimal agregasi trombosit baru terlihat setelah 8-11 hari terapi. Berbeda dengan aspirin,
tiklodipin tidak mempengaruhi metabolisme prostaglandin. Dari uji klinik secara acak
dilaporkan adanya manfaat tiklopidin untuk pencegahan kejadian vaskuler pada pasien
TIA, stroke, dan angina pektoris tidak stabil.
26.
4. Klopidogrel
27. Obat ini sangat mirip dengan tiklopidin dan nampaknya lebih jarang
menyebabkan trombositopenia dan leukopenia dibandingnkan dengan tiklopidin.
Klopidogrel merupakan produk mula kerja lambat.
28.
5. Penghambat Glikoprotein IIb/IIIa
29. Glikoprotein IIb/IIIa merupakan integrin

permukan

trombosit,

yang

merupakan reseptor untuk fibrinogen dan faktor von Willebrand, yang menyebabkan
melekatnya trombosit pada permukaan asing dan antar trombosit, sehingga terjadi agregasi
trombosit.

30.
31.

Absiksimab. Merupakan antibodi monoklonal Chimeric mencit/manusia.

Absiksimab bekerja memblokade reseptor glikoprotein IIb/IIIa sehingga menghambat

agregasi trombosit.
32.
33. Integrilin. Merupakan suatu peptida sintetik yang mempunyai afinitas tinggi
terhadap reseptor glikoprotein IIb/IIIa.
34.
35. TROMBOLITIK
36.
Berbeda dengan

antikoagulan yang

mencegah

terbentuk dan

meluasnya tromboemboli, trombolitik melarutkan trombus yang sudah terbentuk.

Obat-obat yang termasuk golongan trombolitik adalah streptokinase, urokinase,
aktivator plasminogen, rt-PA (Recombinant Human Tissue-Type Plasminogen
Activator)
1. Streptokinase
37. Streptokinase berasal dari Streptococcus C. Hemolyticus. Streptokinase
mengaktivasi plasminogen dengan cara tidak langsung yaitu dengan bergabung terlebih
dahulu dengan plasminogen untuk membentuk kompleks aktivator. Selanjutnya kompleks
aktivator tersebut mengkatalisis perubahan plasminogen bebas menjadi plasmin.
38.
2. Urokinase
39. Urokinase diisolasi dari urin manusia. Berbeda dengan streptokinase,
urokinase langsung mengaktifkan plasminogen. Selain terhadap emboli paru, urokinase
juga digunakan untuk tromboemboli pada arteri dan vena. Seperti streptokinase obat ini
tidak

bekerja

spesifik

terhadap

fibrin

sehingga

menimbulkan

lisis

sistemik

(fibrinogenolisis dan destruksi faktor pembekuan darah lainnya).

40.
3. Tissue Plasminogen Activator (t-PA)
41. Plasminogen secara endogen juga diaktifkan oleh aktifator plasminogen
jaringan Alteplase dan reteplase yang merupakan aktivator plasminogen jaringan manusia
dan diproduksi dengan teknik rekayasa DNA. Altaplase merupakan hasil rekayasa
aktivator plasminogen jaringan manusia yang tidak dimodifikasi, sedangkan pada
reteplase beberapa asam amino dihilangkan. Obat ini bekerja lebih selektif mengaktivasi
plasminogen yang mengikat fibrin daripada plasminogen bebas di dalam darah. Dengan
demikian t-PA bekerja lebih selektif terhadap bekuan darah/fibrin.
42.
43. HEMOSTATIK
44. Hemostatik ialah zat atau obat yang digunakan untuk menghentikan perdarahan.

1. Hemostatik Lokal
45. Yang termasuk dalam golongan ini dapat dibagi lagi menjadi beberapa
kelompok berdasarkan mekanisme hemostatisnya.
46. Hemostatik Serap
47. Hemostatik serap menghentikan perdarahan dengan pembentukkan suatu
bekuan buatan atau memberikan jala serat-serat yang mempermudah pembekuan bila
diletakkan langsung pada permukaan yang berdarah. Dengan kontak pada permukaan
asing, trombosit akan pecah dan membebaskan faktor yang memulai proses pembekuan
darah. Hemostatik golongan ini berguna untuk mengatasi perdarahan yang bersal dari
pembuluh darah kecil saja, misalnya kapiler, dan tidak efektif untuk menghentikan
perdarahan arteri atau vena yang tekanan intravaskularnya cukup besar.
48. Astringen
49.

Zat ini bekerja lokal dengan mengendapkan protein darah sehingga perdarahan

dapat dihentikan. Kelompok ini digunakan untuk menghentikan perdarahan kapiler, tetapi
kurang efektif bila dibandingkan dengan vasokonstriktor yang digunakan lokal.
50. Koagulan
51.

Obat kelompok ini pada penggunaan lokal menimbulkan hemostatis dengan

dua cara, yaitu dengan mempercepat perubahan protrombin menjadi trobin dan secara
langsung menggumpalkan fibrinogen.
52. Vasokonstriktor
53. Epinefrin dan norepinefrin berefek vasokonstriksi, dapat digunakan untuk
menghentikan perdarahan kapiler suatu permukaan.
54.
2. Hemostatik Sistemik
55.
Dengan memberikan transfusi darah, seringkali perdarahan dapat dihentikan
dengan segera. Hal ini terjadi karena pasien mendapatkan semua faktor pembekuan darah
yang terdapat dalam darah transfusi.
56. Faktor Antihemofilik (Faktor VIII) dan Cryoprecipitated Antihemophilic
Factor
57.

Kedua zat ini bermanfaat untuk mencegah atau mengatasi perdarahan pada

pasien hemofilia A (defisiensi faktor VIII yang sifatnya herediter) dan pada pasien yang
darahnya mengandung penghambat faktor VIII. Cryoprecipitated antihemophilic factor
didapat dari plasma donor tunggal dan kaya akan faktor VIII, fibrinogen dan protein
plasma lain.
58. Kompleks Faktor IX

59.

Sediaan ini mengandung faktor II, VII, IX, dan X, serta sejumlah kecil protein

plasma lain dan digunakan untuk pengobatan hemofilia B, atau bila diperlukan faktorfaktor yang terdapat dalam sediaan tersebut untuk mencegahan perdarahan.
60. Desmopresin
61. Desmopresin merupakan vasopresin sintetik yang dapat meningkatkan kadar
faktor VIII untuk sementara. Peningkatan faktor pembekuan tersebut paling besar terjadi
pada 1-2 jam dan menetap sampai 6 jam. Obat ini diindikasikan untuk hemostatik jangka
pendek pada pasien dengan defisiensi faktor VIII yang ringan sampai sedang.
62. Asam Aminokaproat
63. Asam aminokaproat merupakan penghambat bersaing dari aktivator
plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan menghancuran
fibrinogen, fibrin dan faktor pembekuan darah lain. Oleh karena itu asam aminokaproat
dapat membantu mengatasi perdarahan berat akibat fibrinolisis yang berlebihan.
64. Asam Traneksamat
65. Obat ini merupaka analog asam aminokaproat, mempunyai indikasi sama
degan asam aminokaproat tetapi 10 kalilebih potent dengan efek samping yang lebih
ringan.

66. Jelaskan patofisiologi dari tiap-tiap gejala (bintik-bintik merah, keluarnya darah dari
anus)!

67. Daftar Pustaka

68.
Mubin, Halim. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi,
Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
69.

Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Edisi 6.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

70.
71.