Anda di halaman 1dari 2

N

HARI/TANGG
AL

NAMA
PASIEN

NOMOR
RESEP

NAMA
OBAT

KANDUNG
AN

JUMLA
H

NAMA
DOKTER

ALAMA
T

YANG
MENYERAHK
AN

PARA
F

Anda mungkin juga menyukai