PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD-RSUP SANGLAH
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Haisah

No. Rekam Medik

: 166425

Umur/Tgl.Lahir

: 1 tahun 1 bulan / 09 Februari 2013

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Alamat

: Jl. Diponegoro no. 27 , Karangasem

Diagnosis

: Otitis Media Akut stadium perforasi AS

Tanggal Kunjungan

: 24 Maret 2014

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Keluar cairan pada telinga kiri.
Penderita datang diantar oleh kedua orang tuanya ke Poliklinik THT RSUD
Karangasem dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak kurang lebih
1 minggu yang lalu. Cairan yang keluar ini dikatakan berwarna kuning, kental
serta berbau tidak sedap. Cairan ini keluar hilang timbul namun jumlahnya
tidak terlalu banyak. Keluhan ini baru pertama kali ditemukan oleh ibu
penderita, Ibu penderita menuturkan bahwa kira-kira sebelum timbul keluhan
ini, penderita sempat mengalami demam dan pilek beberapa hari yang lalu.
Ibu penderita sering melihat penderita menangis sambil memegang telinga
kirinya.
Riwayat Pengobatan:

Ibu penderita pernah memberi anaknya obat penurun panas yaitu paracetamol
sirup untuk menurunkan gejala demam nya. Gejala demam dan pileknya pun
menurun setelah diberi obat itu. Namun untuk keluhan keluar cairan di
telinga, ibu penderita belum memberi obat apapun.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Penderita tidak memiliki riwayat penyakit kronis, alergi makanan maupun
alergi obat-obatan tertentu.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
Di keluarga penderita tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama.
Riwayat pada keluarga menderita penyakit sistemik seperti kencing manis,
tekanan darah tinggi, kelainan metabolik disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status General
To Axilla : 36,3oC
Status Lokalis THT
Status Telinga
Daun Telinga
Liang Telinga
Discharge
Membran Timpani
Tumor
Status Hidung
Hidung Luar
Kavum Nasi
Septum
Discharge
Mukosa
Konka
Tumor
Koana

Kanan
Normal
Lapang
(-)
Intak
(-)

Kiri
Normal
Lapang
(+)
Perforasi
(-)

Kanan
Normal
Lapang
Tidak ada deviasi
(-)
Merah muda
Dekongesti
(-)
Tidak dievaluasi

Kiri
Normal
Lapang
(-)
Merah muda
Dekongesti
(-)
Tidak dievaluasi

Status Tenggorok
Dispneu
Sianosis
Stridor
Suara
Dinding belakang
Tonsil
Mukosa

Kanan
Normal
Granula Hipertrofi (-)
Post Nasal Drip (-)
T1, tenang
Merah muda

Kiri

T1, tenang

IV. DATA KELUARGA

Keluarga penderita beranggotakan tiga orang seperti yang tercantum dalam
tabel berikut :
No
1.

Nama
Ahmad Basroni

L/P
L

Umur
38 th

Hubungan
Ayah

Pekerjaan
Pegawai swasta

2.

Aina Solekah

35 th

Ibu

Tidak bekerja

3.

Haisah

1 th

Penderita

V. STATUS SOSIAL EKONOMI

Ayah penderita saat ini bekerja sebagai pegawai swasta di suatu perusahaan
asuransi. Sedangkan ibu penderita tidak bekerja dan mengurus anaknya
dirumah. Menurut ibu penderita penghasilan keluarga saat ini sudah
mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga sehari-hari bahkan untuk
memenuhi kebutuhan gizi anaknya. Sedangkan untuk kecukupan gizi
penderita saat ini tidak ada masalah karena bayi tersebut masih
mengkonsumsi ASI eksklusif. Hubungan sosial baik antara anggota keluarga
maupun dengan tetangga berjalan dengan baik.
VI. LINGKUNGAN FISIK

Penderita tinggal di sebuah rumah permanen berlantai satu yang dibangun di

atas tanah seluas kurang lebih 1,2 are dengan ukuran 10 x 12 m 2. Rumah
tersebut terdiri dari dua buah kamar tidur, sebuah ruang tamu, sebuah kamar
mandi, sebuah dapur, sebuah parkir kendaraan. Rumah tersebut memiliki
dinding yang di pelester dan di cat warna putih dan cokelat muda pada
beberapa ruangan. Atap rumah tersebut terbuat dari genteng dan lantai rumah
dari keramik. Penerangan rumah berasal dari listrik PLN dan sumber air dari
PAM. Ventilasi rumah cukup baik untuk pertukaran udara dan masuknya sinar
matahari.
Rumah penderita memiliki halaman, dan berada sangat dekat dengan jalan
raya. Keadaan dalam rumah dan lingkungan cukup bersih dan terawat dengan
baik. Sistem pengaliran limbah rumah tangga juga cukup baik, tidak tampak
genangan air disekitar rumah penderita.

VII. DENAH RUMAH

VIII. RESUME
Penderita bayi perempuan, 1 tahun, Islam, Banyuwangi dikeluhan ibunya
mengeluarkan cairan berwarna kuning kental dan berbau dari telinga kiri sejak
1 minggu. Sebelum adanya cairan, penderita juga sempat menderita demam
dan pilek. Cairan yang keluar hilang timbul. Ibu penderita menyatakan
bayinya baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Keluhan demam
dan pilek mereda setelah diberi paracetamol sirup. Riwayat penyakit kronis
dan adanya alergi pada penderita dan keluarga disangkal oleh ibu penderita.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan kelainan fisik berupa perforasi membran
timpani dan adanya sekret purulent pada telinga kiri.
IX. SARAN
Beberapa saran yang dapat diajukan kepada orang tua penderita adalah:

1.

Usahakan agar telinga penderita tetap kering, apabila mandi tutup telinga
bayi dengan kapas agar tidak kontak dengan air.

2.

Orang tua agar jangan mengorek-ngorek telinga penderita sembarangan,

cairan yang keluar cukup diseka dengan kain basah.

3.

Menjaga kebersihan lingkungan rumah dan memberi nutrisi yang adekuat

untuk menjaga bayi tetap sehat.

4.

Minum obat secara teratur dan tetap kontrol ke Poli THT RSUD
Karangasem terutama jika keluhan belum juga berkurang.