POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. A
Usia : 62 th
Alamat : Surabaya
Summary of Database
Tn A, 62 th, BB : 60kg
KU: Nyeri Pinggang
RPS :
- Nyeri pinggang sejak 3 bulan yang lalu pada pinggang
kanan dan kiri terus
menerus. Nyerinya seperti ditindih dan kemeng. Nyeri tidak disertai penjalaran,
membaik ketika istirahat
dan bertambah sakit ketika aktifitas, sebelumnya tidak pernah nyeri seperti ini.
Pasien meminum obat
voltadex untuk meredakan nyeri.
- Pasien juga mengeluh panas badan sejak 4 hari yang lalu,
panas badan hilang timbul, berkurang ketika bangun
tidur, terasa demam ketika aktifitas, tidak disertai
keringat dingin, riwayat
bepergian ke tempat
-

Pekerjaan
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Clue and Cue

Problem List

Tn A, 62 th, BB 1. CKD
60kg
Nyeri pinggang
Nausea
Vomiting
Anorexia
Letargis
Malaise
Nokturia
DM 10 thn
HT (+)
Riwayat sakit
ginjal (+)
Anemis
GDA: 139 mg/dl
Hb: 10,7 g/dl
GFR 24
mL/min1.73m2
BUN: 45,4
SK: 2,71
Albumin: 3,3g/dl
Na: 129
DM 10 tahun

Initial
Diagnosis
1.1.
CK D IV ec nefropati
diabetiku m
1.2.
CK
D IV ec
hipertensi 1.3.
CK D IV ec
batu
ginjal

Diagnosis
Urine Lengkap Elektroforesis
urine
USG renal
Foto polos
Abdomen
BOF
Retikulosit
Hapusan darah tepi
-

: Penjual Makanan
: 24/9/2016
: 21.45 WIB

Planning
Theraphy
Monitoring
Infus NaCl
- Keluhan px
0,9% 15 tpm - TTV
Inj.
- GFR
Omeprazole - BUN/
1x40 mg
Creatinine
Inj
- Albuminuria
Ondansentro - Urine Output
n 1x 2 mg
Diet RPTK
(B3)
Eritropoetin
inj 3000 IU
Valsartan 2x
80 mg
Balans cairan

Education
Menjelaskan
kepada
keluarga pasien
mengenai:
1.Kondisi
pasien
2.Tindakan
yang akan
dilakukan
3. Makanan
yang
seharusnya di
konsumsi
4. Menjelaskan
tentang
prognosis dan
komplikasi dari
penyakitnya

endemis malaria (-)

- Mual sejak 4 hari yang lalu, mual timbul pada saat
makan, pasien merasa ingin
muntah namun tidak bisa.
Jika mual disertai dengan muntah, muntahnya berisi makanan dan cairan, darah (-)
- Pasien juga merasa lemas,
Batuk (-), Sesak (-), Nyeri
dada/tenggorokan (-)
- Nafsu makan pasien menurun,
namun tidak ada penurunan
berat badan, BAB dan BAK
pasien lancar, warna normal,
untuk BAK pasien : 1
botol aqua 1,5L/hari dan
lebih sering pada malam
hari, perdarahan spontan (-) RPD:
- Pasien tidak pernah sakit
seperti ini
- DM (+) 10 th dengan terapi
amaryl (berisi glimepiride 1mg dan metformin 250mg)
yang dibeli sendiri dan
diminum pada pagi hari dan
metformin pada sore hari
- Riwayat sakit ginjal (+) 2
tahun yang lalu, HT (+),

Riwayat OAD
GDA: 139 mg/dl 2. Diabetes
Mellitus tipe
2
Tn.A, 62 tahun
Nyeri pinggang
Letargis
Febris
3. Low Back
T: 38,2C
Pain

Nyeri pinggang
Letargis
Malaise
Anemi
Febris
4. Susp.
Leukosit: 6.860
Multiple
Ca: 13,9
myeloma
Riwayat
penyakit ginjal
(+)

2.1.
Diabetes
Mellitus
tipe 2

- Inj insulin
long acting 4
IU/hari (jika
GD >200
mg/dl beri 10
IU)

- SE
- GDA

- Complete
- Keluhan
blood count - Inj
pasien
3.1. LBP ec - TSH
Paracetamol
(nyeri
Hernia
- Pemeriksaan
1x300mg
pinggang)
Nukleus
kalsium
- Asetaminofen - Range of
Pulposus
- Urine lengkap
1x 4mg
Movement
(HNP)
- Lateral spine - Rehabilitasi
pasien
3.2. LBP ec
radiography
Medik
osteoarthriti - Pemeriksaan
(fisioterapi)
s
neurologis
3.3. LBP ec
osteoporosis
3.4. LBP ec
Myalgia
- Elektroforesis
protein
- Bence jones
4.1. Susp.
protein
Multiple
- Bone marrow
myeloma
aspiration
- Foto bone
surey

alergi (-), riwayat hepatitis

(-), Jantung (-)
RPK:
HT (-), DM (+), Alergi (-),
Ginjal (-), Jantung (-)
RSos:
Merokok (-), kopi (-), minum
jamu-jamuan atau obat-obatan
beli di warung (-)
KU: Compos Mentis, lemah
TTV:
- TD: 140/80 mmHg
- N: 80x/m
- RR: 20x/m
- T: 38,2C
Kepala:
A/I/C/D +/-/-/-, mukosa basah
Leher:
Pembesaran KGB (-),
peningkatan JVP (-), deviasi
trachea (-)
Thorax:
I : normochest
P : ekspansi simetris, ictus
cordis 2 cm MCL agak ke
medial sinistra
P : sonor/sonor, batas jantung
dbn
A : vesikuler/vesikuler, rh-/-,

wh -/-, S1 S2 tunggal, suara

tambahan (-)
Abdomen:
I : bentuk normal
P : soefl, nyeri tekan (-),
ascites (-)
P : ascites (-), H/L/R ttb
A : BU (+) dbn
Ekstremitas: akral hangat,
CRT < 2 detik, edema (-)
Pem. Lab:
- Hb: 10,7 g/dl
- Hct: 31,6 %
- Leukosit: 6.860
- Trombosit: 210.000 g/dl
- Kolestrol total: 96 mg/dL
- Trigliserida: 58 mg/dl
- GDA stik: 139 mg/dL
- GFR 24 mL/min1.73m2
- BUN: 45,4
- SK: 2,71
- Asam Urat 7,8
- Albumin: 3,3
- SGOT: 34
- SGPT: 35
- K: 4,2
- Na: 129
- Cl: 94
- Ca: 13,9

Tanggal
24/09/2016

S
Nyeri pinggang (+),
mual muntah (+)
setiap akan makan,
panas sudah turun

O
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 37,7C
BAB (-), BAK
lancar

A
CKD IV + DM +
low back pain

25/09/2016

Nyeri pinggang (+),

mual muntah (-),
napsu makan baik

TD : 130/80 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 37 C
BAB (-) sejak MRS,
BAK lancar
(1,5L/24 jam)

CKD IV + DM +
low back pain

P
Dx :
- UL
- DL
- USG
- Foto polos abdomen
Tx :
- Infus NaCl 0,9% 15tpm
- Inj parasetamol
1x300mg
- Inj omeprazole 1x40mg
- Inj ondansetron 1x2mg
- Inj insulin long acting 4
IU/hari
- Diet RPTK
Mo :
- Keluhan pasien
- TTV
- Kreatinin
- Albuminuria
- Serum elektrolit
- GDA
- UL
- Urine output
Dx :
- LED
- Bence jones protein
- Elektroforesis protein
- Foto bone survey
Tx :
- Infus NaCl 0,9% 15tpm

Penunjang

- Hb: 10,7 g/dl

- Hct: 31,6 %
- Leukosit: 6.860
- Trombosit: 210.000 g/dl
- Kolestrol total: 96
mg/dL
- Trigliserida: 58 mg/dl

- Inj insulin long acting 4

IU/hari
- Diet RPTK
Mo :
- Keluhan pasien
- TTV
- Kreatinin
- Albuminuria
- Serum elektrolit
- GDA
- UL
- Urine output
26/09/2016

Nyeri pinggang (+),

mual muntah (-),
napsu makan baik,
keluhan lain (-)

TD : 135/80 mmHg
N : 84x/mnt
RR : 18x/mnt
Suhu : 37,2 C
BAB (-) sejak MRS,
BAK lancar
(1,5L/24 jam)

CKD IV + DM +
low back pain

27/09/2016

Nyeri bertambah,

TD : 120/80 mmHg

CKD IV + DM +

Dx :
Menunggu hasil test
bence jones protein
2 microglobulin
Tx :
Infus NaCl 0,9% 15tpm
Inj insulin long acting 4
IU/hari
Diet RPTK
Mo :
Keluhan pasien
TTV
Kreatinin
Albuminuria
Serum elektrolit
GDA
UL
Urine output
Dx :

- GDA stik: 139 mg/dL

- Glukosa Puasa: 79
- GFR 24 mL/min1.73m2
- BUN: 45,4
- SK: 2,71
- Asam Urat 7,8
- Albumin: 3,3
- SGOT: 34
- SGPT: 35
- K: 4,2
- Na: 129
- Cl: 94
- Ca: 13,9
Hasil pemeriksaan
LED :
I : 120 (N : 15)
II : 142 (N : 30)
Hasil elektroforesis
protein (mg/dl):
-Albumin normal: 3,83
-1 globulin: 0,21
-2 globulin: 0,40
- globulin: 4,38
- globulin: 0,83

Hasil pemeriksaan

28/09/2016

tidak bisa duduk

namun membaik
saat digunakan
untuk tidur, mual
muntah (-), napsu
makan baik, keluhan
lain (-)

N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 37,5 C
BAB (-) sejak MRS,
BAK lancar
(1,5L/24 jam)

low back pain susp. - Menunggu hasil test 2

Multiple myeloma
microglobulin
- Hapusan darah tepi
Tx :
- Infus NaCl 0,9% 15tpm
- Inj insulin long acting 4
IU/hari
- Diet RPTK
Mo :
- Keluhan pasien
- TTV
- Kreatinin
- Albuminuria
- Serum elektrolit
- GDA
- UL
- Urine output

Nyeri pinggang (+),

agak mual, muntah
(-), napsu makan
baik, keluhan lain (-)

TD : 130/90 mmHg
N : 84x/mnt
RR : 18x/mnt
Suhu : 37,2 C
BAB (-) sejak MRS,
BAK lancar
(1,5L/24 jam)

CKD IV + DM +
susp. Multiple
myeloma

bence jones protein :

Negatif (dengan nilai
rujukan negatif)

Dx:
Hasil pemeriksaan 2
Bone marrow aspiration microglobulin :
EKG
10,29 mg/L (nilai
Tx :
normal : 0,85-1,62)
Infus NaCl 0,9% 15tpm
Inj insulin long acting 4 Hasil pemeriksaan
IU/hari
hapusan darah tepi :
Diet RPTK
- eritrosit: kesan jumlah
Mo :
menurun dengan
Keluhan pasien
normokrom mikrositik
TTV
- leukosit: kesan jumlah
Kreatinin
normal, sel muda
Albuminuria
negatif

29/09/2016

30/09/2016

Nyeri pinggang (+),

mual mutah (-),
napsu makan baik,
post bone marrow
aspiration

Nyeri pinggang (+),

mual mutah (-),
napsu makan baik

TD : 110/70 mmHg
N : 82x/mnt
RR : 16x/mnt
Suhu : 37 C
BAB (-) sejak MRS,
BAK lancar
(1,5L/24 jam)

CKD IV + DM +
Multiple myeloma
stadium III B

TD : 110/70 mmHg
N : 82x/mnt
RR : 16x/mnt
Suhu : 37 C
BAB (-) sejak MRS,
BAK lancar
(1,5L/24 jam)

CKD IV + DM +
Multiple myeloma
stadium III B

Serum elektrolit
GDA
UL
Urine output

Tx :
PZ 3000 cc/24 jam
42tpm
Inj insulin long acting 4
IU/hari
Diet RPTK
Mo :
Keluhan pasien
TTV
Kreatinin
Albuminuria
Serum elektrolit
GDA
UL
Urine output
Tx :
PZ 3000 cc/24 jam
42tpm
Inj insulin long acting 4
IU/hari
Diet RPTK
Pre medikasi kemoterapi
Mo :
Keluhan pasien

- trombosit: kesan jumlah

normal
- kesan: anemia
mikrositik normokrom
- kemungkinan 1: chronic
disease anemia

TTV
Kreatinin
Albuminuria
Serum elektrolit
GDA
UL
Urine output
Pasien pindah ke
paviliun kamar 308