R.S.

Jl.

PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT

No. Dokumen
01.03.18

No. Revisi
Halaman
01
1/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ..

Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

RS. ... ...

dr.
Memberikan Nomor disetiap Surat yang dibuat, sehingga memudahkan
mencari dan merevisi.
Menyamakan penomoran Surat Dinas Keluar, Surat Keputusan,
Surat Perjanjian dan Dokumen Protap
Administrasi Perkantoran yang mengatur segala penomoran untuk
suratsurat yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit (Sesuai dengan Kebijakan
Direktur RS ... ... No. 10/01/VIII/SK_Dir_Keb/2012 Tentang
Pelayanan
Setiap Administrasi
surat yang Perkantoran)
dibuat baik surat keluar, Surat Keputusan,
Dokumen Protap maupun Surat Perjanjian yang dibuat harus diberi
nomor.
Adapun ketentuan yang harus diperhatikan yaitu :
1. Surat Keluar
No. Surat / Tgl / Bln / RSBB_xxx / Th
pembuatan Keterangan :
No. Surat
: adalah nomor urut pembuatan
surat Tgl
: adalah tanggal disaat surat dibuat
Bln.
: adalah bulan disaat surat
dibuat RSBB : adalah Rumah Sakit ... ...
xxx
: adalah Departemen / bagian yg
mengeluarkan, antara lain:
Dir
: adalah Direktur
b. Wa.Dir.UK : Bila Wakil Direktur Umum &
Keuangan yang menandatangani
c. Wa.Dir.Yan :
Bila
Wakil Direktur Pelayanan yang
menandatangani
Th pembuatan : adalah tahun pembuatan surat
Contoh : Surat Keluar yang pertama kali dibuat, pada tanggal
10 Juli 2008, yang ditandatangani oleh Direktur tentang
Tanggapan Ijin Penelitian.
Nomor surat yang dibuat adalah :
01 / 10 / VII / RSBB_Dir /
2008
Seluruh penomoran surat keluar di RS ... ... akan mengalami
pergantian nomor kembali lagi ke nomor awal setiap tahunnya.
PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT

Jl....

No. Dokumen
01.03.18

No. Revisi
Halaman
04
2/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...

Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP

dr. .
2.

PROSEDUR

RS. ... ...

Jl....

Surat Keputusan / SK tentang semua keputusan Rumah

Sakit
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_DIR /
th pembuatan
No.SK
: no. Urut
Tgl pembuatan : Tgl pembuatan SK
Bln pembuatan : Bln pembuatan SK
SK_DIR
: Bahwa Surat Keputusan ditandatangani
oleh Direktur
Th pembuatan
: tahun pembuatan SK
Contoh pembuatan SK pertama kali yaitu Struktur organisasi
yang ditandatangani pada tanggal 1 Juli 2000
No. 01 / 01 / VII / SK_DIR / 2000.
Surat Keputusan / SK tentang semua Kebijakan Rumah
Sakit
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan /
SK_Dir_Keb / th pembuatan
No.SK
: no. Urut
Tgl pembuatan : Tgl pembuatan SK
Bln pembuatan : Bln pembuatan SK
SK_Dir_Keb
: Bahwa Surat Keputusan ditandatangani
oleh Direktur
Th pembuatan
: tahun pembuatan SK
Contoh pembuatan SK kebijakan RS yang ditandatangani
pada tanggal 1 Juli 2012
No. 01 / 01 / VII / SK_Dir_Keb / 2012.
SK Personalia / Kepegawaian
Semua Surat Keputusan tentang kepegawaian, yang dibuat
oleh Personalia. Baik SK Pengangkatan, SK Kenaikan
Golongan, SK Pensiun, dst. Cara pemberian Nomer sebagai
berikut
:
PEMBERLAKUAN
NOMOR SURAT

No. Dokumen
01.03.18

Tanggal terbit
01 April 2014

No. Revisi
04

Halaman
3/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...

PROSEDUR
TETAP

PROSEDUR

RS. ... ...

Jl. Raya Tlekung No.
1 ...

dr.
SK Pengangkatan pegawai :
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan /
SK_Peg / th pembuatan
SK Kenaikan Golongan :
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_KG /
th pembuatan
SK Calon Pegawai
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_PCP
/ th pembuatan.
SK Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_PH
K / th pembuatan.
SK Penjabat Sementara
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_PJ /
th pembuatan.
SK Mutasi Kerja
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan /
SK_Mts.Krj / th pembuatan.
SK Mutasi Bagian
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan /
SK_Mts.Bag / th pembuatan.
SK Pemberhentian Jabatan
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_P.Jbt
/ th pembuatan.
SK Pensiun
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_Pens
/ th pembuatan.
SK Rotasi
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_RTS
/ th pembuatan.
SK Tugas Belajar
No. SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK.BelSDM/ tahun
SK Umum oleh Personalia
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_Pers
/ th pembuatan.
PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT
No. Dokumen
01.03.18

No. Revisi
04

Halaman
4/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...

Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP

dr.

PROSEDUR

PKWT
No.PKWT/Bln pembuatan/PKWT_SDM/tahun
Keterangan
No. Surat
: adalah nomor urut pembuatan
surat Tgl
: adalah tanggal saat surat dibuat
Bln.
: adalah bulan saat surat dibuat
SK
: adalah Surat Keputusan
Peg
: adalah Pengangkatan Pegawai
KG
: adalah Kenaikan Golongan
KB
: adalah Kenaikan Berkala
CP
: adalah Calon Pegawai
PHK
: adalah Pemutusan Hubungan Kerja
PJ
: adalah Penjabat Sementara
Mts.Krj
: adalah Mutasi Kerja
Mts.Bag
: adalah Mutasi Bagian
P.Jbt
: adalah Pemberhentian Jabatan
Pens
: adalah Pensiun
T.Jbt
: adalah Penurunan Jabatan
Jbt
: adalah Kenaikan Jabatan
Pers
: adalah Personalia
PKWT
: Perjanjian Kerja Waktu
Tertentu SDM : Sumber Daya Manusia
Thn pembuatan : adalah tahun pembuatan SK
Sedangkan untuk SK yang direvisi, maka penomoran Sk
tersebut sesuai dengan nomor SK asli dengan tanggal
pemberlakuan SK yang baru, dengan ditambahkan simbol r
disebelah nomor SK Contoh
:
SK
no.
01/01/IV/SK_DIR/2009, mengalami
revisi,
maka nomor berubah
menjadi SK no.
01r/01/IV/SK_DIR/2009.
3.

RS. ... ...

Jl....

Penomoran Dokumen untuk Protap

Pengkodean Departemen dan
Komite
01
: Pelayanan
PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT

No. Dokumen
01.03.18

No. Revisi
Halaman
04
5/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...

Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP

dr.

03
04
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

PROSEDUR

13
RS. ... ...
Jl....

: Umum Keuangan
: : Komite Pastoral
: SPI
: Komite Medik
: Komite Etik Rumah Sakit
: Komite Keperawatan
: Komite KPRS
: Komite PPI
: Manajer Rawat Jalan
: Manajer Rawat Inap
: : : Manajer Pelayanan Perusahaan Asuransi
: P2K3
: Panitia Rekam Medis
: Panitia Farmasi
: Tim Ponek
: Tim TB-DOTS

Pengkodean Bagian
: Instalasi Rehabilitasi Medik
2
: Instalasi Farmasi
3
: Instalasi Laboratorium
4
: Instalasi Radiologi
5
: Instalasi Gizi
6
: Instalasi Rawat Jalan
7
: Instalasi Gawat Darurat
8
: Instalasi Kamar Operasi
9
: Instalasi Rawat Inap Ibu & Anak
10
: Instalasi Rawat Intensif
11
: Instalasi Rawat Inap Bedah Dalam B
12
: Bagian Sumber Daya Manusia
: Bagian Sistem Informasi Manajemen 14 : PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT
No. Dokumen
01.03.18

No. Revisi
Halaman
04
6/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...

Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP

dr.

15
16
17
18
19
20
21

29

PROSEDUR

RS. ... ...

Jl....

34

: Bagian Inventori
: Bagian Keuangan
: Bagian Akuntansi
: Bagian Administrasi
: : Bagian Pemasaran
: Bagian Pemeliharaan Sarana 22 : 23
: Bagian Outsourcing
24
: 25
: 26
: 27
: 28
: : Bag. Layanan Perusahaan Asuransi
30
: Instalasi Bedah Dalam A
31
: Bagian Humas
32
: Instalasi Rekam Medik
33
: Instalasi Pemulasaran Jenazah
: Instalasi Pusat Sterilisasi
Pengkodean Sub Bagian Ruangan
KUS
: Klinik Umum Spesialis
KGM : Klinik Gigi Mulut
Nes
: Anestesi
KSTB : Sterilisasi & Binatu
OBNS : Obgyn, NB, NBICU
An
: Anak
HICU : ICU,
HCU
PIV
: Hemodialisa - VIP
RK12 : Ruang Kelas 1 - 2
RK3
: Ruang Kelas 3
PL
: Pendidikan Latihan
PSN
: Personalia
Log
: Logistik
Byr
: Pembayaran
KSR
: Kasir RI /
RJ
PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT
No. Dokumen
01.03.18

No. Revisi
Halaman
04
7/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...

Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP

dr.

PROSEDUR

LPA
: D
: Dapur
B
: KJ
: Kamar Jahit
Kb
: Kebun
HK
: House Keeping
IN
: Informasi
Tr
: Transportasi
Hum
: Kan
: Kantin
Pengkodean Sub Bagian Pelayanan
B
: Bedah
OG
: Obgyn
PD
: Penyakit Dalam
A
: Anak
RM
: Rehabilitasi Medis
M
: Mata
S
: Syaraf
KJ
: Kejiwaan
OT
: Orthopedi
ORT
: Orthodonsi
JP
: Jantung
BA
: Bedah anak
BP
: Bedah Plastik
An
: Anestesi
PK
: Patologi Klinik
G
: Gigi
R
: Radiologi
THT :
Telinga Hidung dan
Tenggorokan No. Protap. Departemen.Bagian.
Sub Bagian
Contoh : Dapur membuat protab pertama tentang
pengontrolan menu pasien. Cara membuat nomor protap
sebagai berikut : 01.04.19.D

RS. ... ...

Jl....

PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT

No. Dokumen
01.03.18

No. Revisi
Halaman
04
8/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...

Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP

dr.

PROSEDUR

RS. ... ...

Jl....

Penomoran untuk Surat Perjanjian

Ketentuan pemberian nomor untuk Surat Perjanjian adalah
sebagai berikut :
No.SP / RSBB / SP / bln pembuatan - th
pembuatan No.SP : no. Urut Surat Perjanjian
RSBB
: Rumah Sakit ... ...
SP
: Surat Perjanjian
Bln pembuatan : Bln pembuatan
SK
Th pembuatan : tahun pembuatan SK
Contoh pembuatan SP pertama kali yaitu Surat Perjanjian
Kerjasama pada bulan Oktober
No. 01 / RSBB / SP / X 08
Penomoran untuk Tarif RS ... ...
Penomoran pada tarif yang berlaku di RS ... ... ini akan
memudahkan untuk mencari dan mengarsipkan tarif serta
merevisi tarif yang telah beredar. Sama halnya dengan SOP,
penomoran untuk tarif ini dikelompokkan sesuai dengan unit
bagian tarif itu dibuat. Dengan ketentuan sebagai berikut :
No.kode / bln-thn / RSBB.
Bln
: bulan
pembuatan
Thn
: Tahun
Pembuatan RSBB
: RS
... ... No kode : meliputi :
Fisioterapi
01
Laboratorium
02
Tarif Rujuk Prodia
: 02.01
Tarif PA & Sitologi
: 02.02
Tarif Rujuk RSSA
: 02.03
Radiologi
03
Pel. Ultrasonografi
: 03.01
Pel. Echocardiografi
: 03.02
Pel. USG 4 Dimensi
: 03.03
Inst. Rawat Jalan
04
PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT
No. Dokumen
01.03.18

No. Revisi
Halaman
04
9/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...

Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP

dr.

Pel. Klinik Orthodonsi

: 04.03
Pel. Dr. SpTHT
: 04.04
Pel. Dr. SpKJ
: 04.05
Pelayanan dr. SpS
: 04.06
Pel dr. SpM
: 04.07
IGD (Ambulance)
05
Pelayanan Mobil
: 05.01
Kamar Operasi
06
Pelayanan Rawat Inap
07
Pelayanan Persalinan
: 07.01
Pel. Pemakaian Alat Medis
: 07.02 Lain
lain 08
Contoh:
Penomoran untuk Tarif tindakan (Rawat Jalan) dibuat
bulan Februari 2010. Penulisannya : 04.01/II-10/RSBB

PROSEDUR

RS. ... ...

Jl....

Jika tarif tersebut mengalami revisi, maka penulisan nomor

revisi pada tarif tersebut ditambahkan kode R dibelakang
kode. Dan penulisan bulan dan tahun disesuaikan dengan
waktu revisi Contoh :
Tarif tindakan (Rawat Jalan) mengalami revisi kedua bulan
Maret 2010. Penulisannya : 04.01/ III-10/RSBB/R1
1. Surat Peringatan
No.Surat / tgl pembuatan / bln pembuatan /
SP_SDM / tahun pembuatan
No.Surat
: no. Urut
Tgl pembuatan : Tgl pembuatan Surat
Bln pembuatan : Bln pembuatan Surat
SP_SDM
: Bahwa Surat Peringatan dikeluarkan
oleh Bag. SDM
Th pembuatan : tahun pembuatan Surat
Contoh pembuatan Surat Peringatan pertama kali yang
ditandatangani pada tanggal 1 Juli 2000
PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT
No. Dokumen
01.03.18

No. Revisi
Halaman
04
10/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...

Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP

dr.

PROSEDUR

No. 01 / 01 / VII / SP_SDM / 2000.

Surat Teguran
No.Surat / tgl pembuatan / bln pembuatan /
ST_SDM / tahun pembuatan
No.Surat
: no. Urut
Tgl pembuatan : Tgl pembuatan Surat
Bln pembuatan : Bln pembuatan
Surat
ST_SDM
: Bahwa Surat Teguran dikeluarkan
oleh
Bag. SDM
Th pembuatan : tahun pembuatan Surat
Contoh pembuatan Surat Teguran pertama kali yang
ditandatangani pada tanggal 1 Juli 2000
No. 01 / 01 / VII / ST_SDM / 2000.

2. Surat Keluar untuk SDM

No.Surat / tgl pembuatan / bln pembuatan /
SDM_RSBB
/ tahun pembuatan
No.Surat
: no. Urut
Tgl pembuatan : Tgl pembuatan Surat
Bln pembuatan : Bln pembuatan
Surat
SDM_RSBB
: Bahwa Surat dikeluarkan oleh Bag.
SDM
Th pembuatan : tahun pembuatan Surat
Contoh pembuatan Surat pertama kali yang ditandatangani
UNIT TERKAIT
Seluruh Bagian administrasi di tiap unit kerja RS ... ...