INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Puskesmas : Bongo Nol

Auditor

BAB IX Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Audite :

Tanggal Audit

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Ketersediaan Dokumen
Dokumen sebagai
Dokumen lain
Rekam
regulasi
yang perlu
Elemen Audit
Uraian ketidak sesuaian
implementasi
disiapkan
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Adanya peran aktif
Kebijakan kepala
Bukti pertemuan
tenaga klinis dalam
puskesmas yang
dengan
merencanakan dan
mewajibkan
agendanya.
mengevaluasi mutu
semua praktisi
Bukti kegiatan
layanan klinis dan upaya klinis berperan
perbaikan mutu
peningkatan
aktif dalam upaya
di tiap-tiap unit
keselamatan pasien.
peningkatan mutu
pelayanan klinis
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
2. Ditetapkan indikator
SK penetapan
dan standar mutu klinis
indicatoruntuk monitoring dan
indikator
penilaian mutu klinis.
mutu/kinerja
klinis

Tindakan
perbaikan

Tindakan
Pencegahan

3. Dilakukan
pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan
mutu klinis dilakukan
secara berkala.

Hasil
pengumpulan
data, bukti
analisis, dan
pelaporan
berkala
indikator mutu
klinis
Bukti kegiatan
analisis dan
tindak lanjut thd
hasil monitoring
dan penilaian
mutu/kinerja
klinis
Bukti
identifikasi,
dokumentasi
dan pelaporan
kasus KTD,
KTC, KPC,
KNC, analisis
dan tindak
lanjutnya

4. Pimpinan Puskesmas
bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi
dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan
dan prosedur
penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD,
KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan
tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang
mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis
dan ditindaklanjuti.

SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.

Kebijakan tentang
penerapan
manajemen risiko
klinis

Panduan
Manajemen risiko
klinis,

Bukti analisis,
dan tindak lanjut
KTD, KTC,
KPC, KNC
Bukti
identifikasi
risiko, analisis,
dan tindak lanjut
risiko pelayanan
klinis (minimal
dilakukan
FMEA untuk
satu kasus)

9. Dilakukan analisis
risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan
risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil
analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC,
KPC, dan KNC, upaya
peningkatan
keselamatan pasien
direncanakan,
dilaksanakan,
dievaluasi, dan
ditindaklanjuti

Program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien

Bukti analisis
dan upaya
meminimalkan
risiko
Bukti analisis
dan Tindak
lanjut terhadap
insiden
keselamatan
pasien, dan
monitoring serta
evaluasi
terhadap tindak
lanjut yang
dilakukan

Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Ketersediaan Dokumen
Dokumen sebagai
Dokumen lain
Rekam
regulasi
yang
perlu
implementasi
Elemen Audit
disiapkan
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Dilakukan evaluasi
Pedoman
Bukti
dan perbaikan perilaku
pelaksanaan
pelaksanaan
dalam pelayanan klinis
evaluasi mandiri
evaluasi
oleh tenaga klinis dalam dan rekan (self
perilaku petugas
pelayanan klinis yang
evaluation, peer
dalam pelayanan
mencerminkan budaya
review) terhadap
klinis, bukti
keselamatan dan budaya perilaku petugas
pelaksanaan
perbaikan yang
klinis
evaluasi, dan
berkelanjutan.
tindak lanjut
2. Budaya mutu dan
Kebijakan yang
Pelaksanaan
keselamatan pasien
menetapkan tata
pelayanan yang
diterapkan dalam
nilai budaya mutu
memperhatikan
pelayanan klinis
dan keselamatan
budaya mutu
pasien
dan keselamatan
pasien
3. Ada keterlibatan
Bukti
tenaga klinis dalam
keterlibatan
kegiatan peningkatan
praktisi klinis

Uraian ketidak sesuaian

Tindakan
perbaikan

Tindakan
Pencegahan

mutu yang ditunjukkan

dalam
dalam penyusunan
menyusun
indikator untuk menilai
indicator
perilaku dalam
perilaku petugas
pemberian pelayanan
klinis
klinis dan ide-ide
perbaikan
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Ketersediaan Dokumen
Dokumen sebagai
Dokumen lain
Rekam
Tindakan
regulasi
yang
perlu
implementasi
Elemen Audit
Uraian ketidak sesuaian
perbaikan
disiapkan
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Dialokasikan sumber
Rencana
daya yang cukup untuk
peningkatan mutu
kegiatan perbaikan mutu
dan keselamatan
layanan klinis dan upaya
pasien dengan
keselamatan pasien.
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
2. Ada program/kegiatan
Program
Bukti
peningkatan mutu
peningkatan mutu Pelaksanaan,
layanan klinis dan
klinis dan
Bukti evaluasi,
keselamatan pasien yang
keselamatan
dan tindak lanjut
disusun dan
pasien,
direncanakan oleh
tenaga klinis.
3. Program/kegiatan
Bukti
tersebut dilaksanakan
Pelaksanaan,
sesuai rencana,
evaluasi, tindak
dievaluasi, dan ditindak
lanjut program
lanjuti
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:

Tindakan
Pencegahan

9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan
Ketersediaan Dokumen
Dokumen sebagai
Dokumen lain
Rekam
regulasi
yang perlu
implementasi
Elemen Audit
Uraian ketidak sesuaian
disiapkan
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Kebijakan
Bukti
Hasil
fungsi dan proses
penetapan area
penghitungan
identifikasi
pelayanan yang prioritas prirotias dengan
dengan kriteria 3
pemilihan area
untuk diperbaiki
mempertimbangk H + 1 P untuk
prioritas
dengan kriteria yang
an 3 H + 1 P
menentukan area
ditetapkan
prirotias
2. Terdapat dokumentasi
Dokumentasi
tentang komitmen dan
penggalangan
pemahaman terhadap
komitmen,
peningkatan mutu dan
Dokumentasi
keselamatan secara
pelaksanaan
berkesinambungan
sosialisasi
ditingkatkan dalam
tentang mutu
organisasi
klinis dan
keselamatan
pasien yang
dilaksanakan
secara periodik
3. Setiap tenaga klinis
Bukti
dan manajemen
Sosialisasi dan
memahami pentingnya
pelatihan
peningkatan mutu dan
peningkatan
keselamatan dalam
mutu klinis dan
layanan klinis
keselamatan
pasien
4. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga
klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
5. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana

Keputusan Kepala
Puskesmas
tetnang area
prirotias
Program mutu
klinis dan
keselamatan

Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pemilihan area
prioritas

Tindakan
perbaikan

Tindakan
Pencegahan

perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang
jelas
6. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai
dengan rencana

7. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis

pasien

Bukti
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien sesuai
dengan program
yang disusun,
dan pelaksanaan
PDCA di tiaptiap unit
pelayanan
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi
terhadap
pelaksanaan
PDCA di tiap
unit pelayanan

Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Ketersediaan Dokumen
Dokumen sebagai
Dokumen lain
Rekam
regulasi
yang perlu
implementasi
Elemen Audit
disiapkan
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Standar/prosedur
SOP klinis
Pertemuanlayanan klinis disusun
(medis,
pertemuan
dan dibakukan
keperawatan,
penyusunan sop
didasarkan atas prioritas kebidanan,
klinis

Uraian ketidak sesuaian

Tindakan
perbaikan

Tindakan
Pencegahan

fungsi dan proses

pelayanan
2. Standar tersebut
disusun berdasarkan
acuan yang jelas

farmasi, gizi, dsb)

Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop

Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan

3. Tersedia dokumen
Referensi yang
yang menjadi acuan
digunakan untuk
dalam penyusunan
menyusun sop
standar
4. Ditetapkan prosedur
SOP tentang
penyusunan
prosedur
standar/prosedur
penyusunan
layanan klinis
layanan klinis
5. Penyusunan
Bukti proses
standar/prosedur
penyusunan
layanan klinis sesuai
standar/prosedur
dengan prosedur
layanan klinis
Standar:
sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Ketersediaan Dokumen
Dokumen sebagai
Dokumen lain
Rekam
regulasi
yang
perlu
implementasi
Elemen Audit
Uraian ketidak sesuaian
disiapkan
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Disusun dan
SK tentang
Bukti
ditetapkan indikator
indikator mutu
pertemuan
mutu layanan klinis
layanan klinis
penyusunan
yang telah disepakati
indiaktor
bersama
2. Ditetapkan sasaranSK tentang
sasaran keselamatan
sasaran-sasaran
pasien sebagaimana
keselamatan
tertulis dalam Pokok
pasien
Pikiran.

9.3. Mutu layanan klinis dan

9.3.1. Pengukuran

Tindakan
perbaikan

Tindakan
Pencegahan

3. Dilakukan
pengukuran mutu
layanan klinis mencakup
aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial

4. Dilakukan
pengukuran terhadap
indikator-indikator
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran

Bukti
pengukuran
mutu layanan
klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan
obat antibiotika,
dan
pengendalian
infeksi
nosokomial,
bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran
mutu layanan
klinis
Bukti
pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran
mutu layanan
klinis

Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Elemen Audit
Ketersediaan Dokumen

Uraian ketidak sesuaian

Tindakan

Tindakan

Dokumen sebagai
regulasi

1. Ada penetapan target

mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
akan dicapai

2. Target tersebut
ditetapkan dengan
mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana
kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang
dimiliki
3. Proses penetapan
target tersebut
melibatkan tenaga
profesi kesehatan yang
terkait

Dokumen lain
yang perlu
disiapkan

Rekam
implementasi
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan

perbaikan

Pencegahan

Tindakan

Tindakan

SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
SK penentapan
indicator mutu
dengan target
yang jelas

Bukti
keterlibatan
tenaga-tenaga
pemberi layanan
klinis dalam
menetapkan
tingkat
pencapaian
mutu klinis
untuk pelayanan
yang prioritas
akan diperbaiki

Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Elemen Audit
Ketersediaan Dokumen

Uraian ketidak sesuaian

Dokumen sebagai
regulasi

1. Data mutu layanan

klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan
secara periodik

2. Data mutu layanan

klinis dan keselamatan
pasien
didokumentasikan
3. Data mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan
langkah-langkah
perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien

Dokumen lain
yang perlu
disiapkan

Rekam
implementasi
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
Bukti
pengumpulan
data mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien secara
periodik
Bukti
dokumentasi
pengumpulan
data layanan
klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:

perbaikan

Pencegahan

9.4. Perbaikan mutu layanan

9.4.1. Upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

Elemen Audit

1. Ada kejelasan siapa

yang bertanggung jawab
untuk peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Terdapat tim
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik

3. Ada kejelasan uraian

tugas dan tanggung
jawab tim
4. Ada rencana dan
program peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang
disusun

Ketersediaan Dokumen
Dokumen sebagai
Dokumen lain
Rekam
regulasi
yang perlu
implementasi
disiapkan
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
Penetapan
penanggung
jawab mutu klinis
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan uraian
tugas
SK pembentukan
tim peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien. Uraian
tugas, program
kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
Bukti
program tim
pelaksanaan
peningkatan mutu
program mutu
layanan klinis dan
klinis dan
keselamatan
keselamatan
pasien, bukti
pasien
pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi

Uraian ketidak sesuaian

Tindakan
perbaikan

Tindakan
Pencegahan

Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

Elemen Audit

1. Data monitoring mutu

layanan klinis dan
keselamatan
dikumpulkan secara
teratur
2. Dilakukan analisis
dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan
masalah mutu layanan
klinis dan masalah
keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis
penyebab masalah
4. Ditetapkan programprogram perbaikan mutu
yang dituangkan dalam
rencana perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
disusun dengan
mempertimbangkan
peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber
daya

Ketersediaan Dokumen
Dokumen sebagai
Dokumen lain
Rekam
regulasi
yang perlu
implementasi
disiapkan
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
Bukti
pengumpulan
data indicator
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
Hasil analisis,
kesimpulan, dan
rekomendasi
hasil monitoring
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
Bukti analisis
masalah mutu
klinis
Rencana program
perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
Notulen
pembahasan
pada waktu
penyusunan
program:
pertimbangan
apa yang
digunakan
dalam
penyusunan

Uraian ketidak sesuaian

Tindakan
perbaikan

Tindakan
Pencegahan

program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan
Penanggung jawab
untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan

7. Ada kejelasan
Penanggung jawab
untuk memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan
8. Ada tindak lanjut
terhadap hasil
pemantauan upaya
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Kriteria:

Prgoram mutu
klinis dan
keselamatan
pasien dengan
kejelasan kegiatan
dan penanggung
jawab masingmasing kegiatan
SK tentang
petugas yang
berkewajiban
melakukan
pemantauan
pelaksanaan
kegiatan
Bukti
pelaksanaan,
bukti
monitoring,
bukti analisis
dan tindak lanjut
terhadap
monitoring
pelaksanaan
program
perbaikan mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien

9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Ketersediaan Dokumen
Dokumen sebagai
Dokumen lain
Rekam
regulasi
yang perlu
implementasi
Elemen Audit
disiapkan
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Petugas mencatat
Bukti
peningkatan setelah
pencatatan
pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan
peningkatan mutu
kegiatan
layanan klinis dan
peningkatan
keselamatan pasien
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
2. Dilakukan evaluasi
Bukti evaluasi
terhadap hasil penilaian
penilaian
dengan menggunakan
dengan
indikator-indikator mutu
menggunakan
layanan klinis dan
indikator mutu
keselamatan pasien
layanan klinis
untuk menilai adanya
dan keselamatan
perbaikan
pasien
3. Hasil perbaikan
Bukti tindak
ditindak lanjuti untuk
lanjut, bukti
perubahan
perubahan
standar/prosedur
prosedur jika
pelayanan.
diperlukan
untuk perbaikan
layanan klinis
4. Dilakukan
Bukti
pendokumentasian
Dokumentasi
terhadap keseluruhan
keseluruhan
upaya peningkatan mutu
upaya
layanan klinis dan
peningkatan
keselamatan pasien
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
Kriteria:

Uraian ketidak sesuaian

Tindakan
perbaikan

Tindakan
Pencegahan

9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Ketersediaan Dokumen
Dokumen sebagai
Dokumen lain
Rekam
regulasi
yang perlu
implementasi
Elemen Audit
disiapkan
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan
SK dan SOP
dan prosedur distribusi
penyampai
informasi dan
informasi hasil
komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu
peningkatan mutu
layanan klinis dan
layanan klinis dan
keselamatan
keselamatan pasien
pasien
2. Proses dan hasil
Dokumen/laporan Bukti
kegiatan peningkatan
kegiatan
sosialisasi
mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu
keselamatan pasien
klinis dan
disosialisasikan dan
keselamatan
dikomunikasikan
pasien, laporan
kepada semua petugas
pemantauan dan
kesehatan yang
evaluasi kegiatan,
memberikan pelayanan
dan hasil-hasil
klinis
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
3. Dilakukan evaluasi
Bukti
terhadap pelaksanaan
pelaksanaan
sosialisasi dan
evaluasi thd
komunikasi tersebut
sosialisasi dan
komunikasi
hasil-hasil yang
dicapai dalam
pelaksanaan
program mutu
dan keselamatan
pasien

Uraian ketidak sesuaian

Tindakan
perbaikan

Tindakan
Pencegahan

4. Dilakukan pelaporan
hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Dokumen
pelaporan
kegiatan
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota