PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

OLEH
ANIK INDRIONO, S.Kep., Ns

A. PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian
mengenai intervensi yang telah dilakuan, akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat
terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah di
modifikasi.
Oleh kerena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatau model dokumentasi
baru yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanan.
Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum
tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tuntutan dari pasien.
Pada bab ini akan di bahas mengenai model pendokumentasian yang didalamnya ada aspek :
ketrampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan
standart dokumentasi.

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

a. Ketrampilan Berkomunikasi
Perawat harus memberikan pendapat dan pemikiranya serta menerima pendapat dan
pemikiran perawat lain setiap kali melihat dokumentasi keperawatan. Agar pendapat dan
pemikirannya dapat di sampaikan dengan baik maka perawat harus mampu atau memiliki
keterampilan menulis dengan baik dan benar.
Contoh evektifitas pola penulisan komunikasi;
Kalimat pada evaluasi di tulis oleh perawat keadaan klien tetap
Tanpa menambahkan data pengkajian akhir (data obyektif dan data subyektif) untuk
mendukung kalimat tersebut maka rencana intervensi jadi tidak bermakna. Agar bermakna
maka perawat harus menuliskan data-data seperti tanda-tanda vital (nadi, respiratory, tekanan
darah, dsb) dan juga respon klien terhadap pengobatan, serta data-data pendukung dari lab
maupun radiologi.

b. Keterampilan mendokumentasikan proses asuhan keperawatan

Perawat memerlukan ketreampilan dalam mendokumentasikan proses keperawatan ,
pendokumentasian proses keperawatan merupakan yang sangat tepat untuk pengambilan
keputusan yang sisitematis, merupakan problem-solving, dan riset lebih lanjut.
Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif adalah:
-

Menggunakan standart trimonologi yaitu : Pengkajian, Diagnosis, Perencanaan,

Impementasi dan Evaluasi

-

Mengumpulakan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan relevan sesuai

dengan prosedur dalam catatan permanen (SOP masing-masing instansi/rumah sakit)

-

Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat

Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai bagian catatan

yang permanen.
-

Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, benar, lengkap, dan sesuai urutaan

waktu.
-

Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama dirawat, dirujuk,

pulang, ataupun perubahan keadaan klien.

-

Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.

Ruang lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yaang spesifik dapat

disimpulkan sebagai berikut:
-

Data awal ketika pertama kali klien masuk rumah sakit

Kelengkapan riwayat keperawatan dan berbagai pemeriksaaan

Diagnosis keperawatan

Rencana asuhan keperawatan

Pendidikan kepada klien tentang penyakitnya

Intervensi keperawatan dan dokumentasi monitoring

Perkembangan terhadap hasil yang di harapkan

Evaluasi perencanaan

Sisitem perujukan

Dan Persiapan klien untuk pulang

c.

Standart Dokumentasi Keperawatan

Perawat memerlukan stsndar asuhan keperawatan (SOP =Standard operating prosedur) guna
untuk memperkuat pola pendokumentasian dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan .
Standar dokumentasi sendiri adalah suatau ukuran atau model yang harus dipenuhi oleh
perawat baik kualitas maupun kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dengan baik
dalam situasi tertentu.
Di bawah ini adalah merupakan contoh penggunaan pola standar dokumentasi keperawatan
yang efektif:
1. Kepatuhan terhadap aturan pendukumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah.
2. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan
4. Pedoman akreditasi harus di ikuti
Jika semua aturan di ikuti secara konsisten maka catatan kesehatan akan menjadi
dokumentasi keperwatan yang baik dan dapat di pertanggung jawabkan.

B. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERWATAN

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan perawatan klien,
dokumentasi keperawatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang
mempunyai banyak manfaat dan pengunaanya.
Jadi tujuan utama dari pendokumentasian adalah sebagai berikut:
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokementasikan kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan proses asuhan keperawatan dan mengevaluasi intervensi.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika, Hal ini juga menyediakan
hal-hal sbb:
-

Bukti kualitas asuhan keperawatan (askep)

Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien

Bukti aplikasi standart praktik keperawatan

Persepsi hak klien

Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan

Suatu data keungan yang sesuai

Dan data perencanaan pelayananan kesehatan di masa mendatang

C. MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai manfaaat yang penting dilihat dari berbagi aspek
seperti :

HUKUM
Semua catatan informasi tentang klien merupkan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila
terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperwatan, dan
dokumentasi tersebut dapat sebagai barang bukti di pengadilan untuk melindungi pemberi
jasa pelayanan keperawatan (perawat), oleh karena itu dalam memasukan data harus jelas
baik waktu maupun tanggal pelaksanaan.

KUALITAS PELAYANAN
Pendokumentasian data klien harus lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi
parawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana
masalah klien dapat teratasi . hal ini akan membantu meningkatan kualitas/mutu pelayanan
keperawatan

KOMUNIKASI
Merupakan alat komunikasi yang di jadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan

KEUANGAN
Dokumentasi merupakan alat pertimbangan dalam besarnya jumlah biaya keperawatan klien

PENDIDIKAN
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan keperawatan yang dapat sebagai refrensi pembelajaran bagi peserta didik
atau profesi keperawatan

PENELITIAN
Karena data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

AKREDITASI
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat di ambil kesimpulan

mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang di berikan guna

pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermafaat bagi peningkatan
kualitas pelayanan, juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang
lebih tinggi.

EVALUASI
1. Meminta mahasiswa untuk menjelaskan pentingnya pendokumentasian
2. Meminta mahasiswa menjelaskan tujuan dokumentasi keperawatan
3. Meminta mahasiswa menjelaskan manfaat dokumentasi keperawatan baik dalam aspek
hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, penelitian, pendidikan, dan akreditasi
Referensi
Nursalam, 2008, Proses dan dokumentasi keperawatan, ed II, Salemba Medika, Jakarta
Departemen kesehatan RI , 1995, Instrumen evaluasi penerapan standar asuhan
keperawatan di rumah sakit, cetakan ke-1, DIRJEN DEPKES Jakarta
www.wordpress.com, 2011, dokumentasi keperawatan
Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process & practice. Fourth
Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,Inc.

Mengenai Saya

dalhar aljafar
Saya adalah bocah ndeso yang punya cita-cita jadi orang yang sukses
dunia dan akhirot. saya numpang lahir di Rumah Bersalain Bunda Maria
yang terletak dibalun cepu blora kemudian sejak umur 1 hari saya
dibesarkan sebagai seorang muslim di desa Pelem Kecamatan Purwosari
Kabupaten Bojonegoro. Sekolah Dasar saya selesaikan di SDN Pelem I dan
sekolah menengah pertama saya selesaikan di desa Pojok SMP Negeri
Purwosari, kemudian menginjak SMA saya tempuh di SMA Negeri I
Bojonegoro jawatimur. Semenjak itu saya kuliah di Akper Rajekwesi
Bojonegoro dan transfer ke Unair surabaya untuk pendidikan Ners dan
Magister Keperawatan. Saat ini saya menjadi perawat dan bertugas
sebagai dosen di Bojonegoro dan sekitarnya. Saya bersyukur dengan
Keluarga yang saya miliki dan saat in saya sudah punya 2
keturunan.Salam kenal dan peace forever.
Lihat profil lengkapku

Kamis, 25 September 2008

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1.Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa
yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat
2.Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3.Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar
dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn
dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian
dalam memberikan tindakan keperawatan.

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi
tindakan.
2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari
berbagai aspek :
1.Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan,
dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan
bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk
mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal
ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3.Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat
catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.
4.Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat
dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam
biaya keperawatan.
5.Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan
yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa
atau profesi keperawatan.
6.Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi
yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
7.Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat
diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna
pembinaan lebih lanjut.
METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN
Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format
pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan
lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan

tenaga kesehatan lainnya.

Petunjuk penulisan pengkajian:
1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
Riwayat pasien masuk rumah sakit
Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien
Riwayat pengotan
Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian
Pendekatan : mayor body sistem
Sistem respirasi
Sistem kardiovaskular
Sistem persarafan
Sistem perkemihan
Sistem pencernaan
3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan
(seperti tabel diatas)
4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan
pendapat pribadi.
5.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi
karakteristiknya
7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
8.Tuliskan ecara jelas dan singkat
JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN
JENIS
PENGGUNAAN
PENJELASAN FORMAT
1.General survey
2.Pola fungsi kesehatan
3.ROS (review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien secara umum
Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budaya
Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh
Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis
kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien:
Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi,
eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen,
kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular,
gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan
endokrin.
PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas
yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala
pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)
a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi,

contoh :
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan
muntah.
b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan
hasil yang berbeda
c.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi
yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan
pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya
2.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda
sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan
(diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak
selesai menurut nanda
4.Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk
catatan standar dalam saku atau ringkasan
5.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan
diagnosa keperawatan
6.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian
diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa
keperawatan
7.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama
dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa
keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan
laporan perubahan.
9.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai
pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
10.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkahlangkah proses keperawatan.
11.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam
masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat
12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat
diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan
DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
1.Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal
tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam
kehidupan klien.
2.Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.
Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan
masalah klien
3.Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya
oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan
maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.

Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling

sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:
1.Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada
sumber data yang memuaskan meliputi :
Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan
kesehatan
Laboratorium ritme
Latar belakang sosial budaya
Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
Observasi dari tim kesehatan lain
2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas
utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,
3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan
erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya
sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau
ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4.Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk
mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif,
afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
5.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting
karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung
gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
6.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb
Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines
Timbang B setiap hari
Informasikan kepada klien alasan isolasi
7.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:
Bagaimana prosedur akan dilaksanakan
Kapan dan berapa lama
Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapantahapan tindakan.
8.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam
perencanaan
12.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan
diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap
hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.
DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan
berdasarkan masalah actual dari klien

Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran

intervensi keperawatan yang meliputi :
1.Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana
keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai
proritas masalah dalam diagnosa keperawatan
2.Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan
mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan
kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan
buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.
Diagnosa Keperawatan
Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
Therapi Medicus
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Cemas
Penurunan Cardiac out put
Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen
Suction bila tidak ada kontra indikasi
Mengajarkan tehnik batuk
Mengambil sample blood gas arteri
Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress
Mengatur lingkungan yang aman
Mengalihkan orientasi yang realitas
Atur posisi fowler/semi fowler
Mengurangi pergerakan
Mengatur lingkungan yang merangsang
Mengatur pemberian Oksigen
Pemberian obat ekspektoran
Memeriksa sputum
Mengukur blood gas arteri
Memberi obat transquilizer sedative
Mengurangi diet yang mengandung sodium
Infus cairan elektrolit sesuai BB
Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.
Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi
Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien,
apayang terjai, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :
Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada
dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan
What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk
action verb
When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi.
Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal
pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu
How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail.
Misalnya, miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Menandakan suatu

prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa
meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng
tepat.
Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada
dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus
Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :
1. Prosedur invasive
Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan,
Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu
pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab
dlam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi,
memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi
pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum
tindakan di laksanakan.
2. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam
rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan
Pendidikan.
Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan
secara kebetulan sebagai berikut :
Rencana pendidikan
Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi
mengajar
2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah
kembali kerumah
1. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan
2. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar
3. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara
formal
DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN
Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi
dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam
pelaksanaan dan entu perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi
1.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian
perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada
dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi
formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan
atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat
3.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas
lain atau dipulangkan
4.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan

pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12
tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat
bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien
terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit
yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari
medikasi berlangsung selama 30 menit.
6.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh :
kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1)Teknik Dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.
Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
a)SOR (Source Oriented Record)
Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya.
Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.
b)Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data
penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien
yang digunakan pada pasien rawat jalan.
c)POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan
keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan
untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide
pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
Data dasar
Daftar masalah
Rencana awal
Catatan perkembangan
2)Format Dokumentasi
Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim
digunakan:
a)Format naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari
ke hari dalam bentuk narasi.
b)Format Soapier
Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada
masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di
identifikasi oleh semua anggota tim perawat.
Format soapier terdiri dari:
S = Data Subjektif

Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh
pasien
O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan
meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh
melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic
laboratorium.
A = Pengkajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.
P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi
tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.
I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat
E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan
R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien
terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan
revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.
c)Format fokus/DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat
pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data),
tindakan (action) dan respon (R)
d)Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi
dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan,
terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan
perawat dengan suau diagnose keperawatan.
e)Catatan perkembangan ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu
diperhatikan antara lain :
Adanya perubahan kondisi pasien
Berkembangnya masalah baru
Pemecahan masalah lama
Respon pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien untuk belajar
Perubahan rencana keperawatan
Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan
Petunjuk membuat catatan perkembangan :
Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n
Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)
Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.
dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.
Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.
Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur

(flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa
keuntungan dan kerugian. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan
standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :
Perhatikan dan ikuti petunjuk
Lengakapi format dengan menggunakan kunci
Gunakan tanda cek () atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi
bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi
Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk
mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan
Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya
Beri tanda tangan dan nama jelas
Dokumentasikan waktu dan tanggal
Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan:
Aktifitas sehari-hari
Tanda-tanda vital
Keseimabngan cairan
Pengkajian kulit
Gangguan system tubuh
Pemantauan prosedur keperawatan
Pemberian obat-obatan
Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.
Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang
dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam)
bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut
juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.
Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :
a.SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5
komponen:
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medik
Catatan perawat
Laporan khusus
b.POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien.
System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan
oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:
Data dasar
Daftar masalah
Perencanaan awal
Catatan perkembangan (progress note)
c.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)
Tiga jenis catatan perkembangan:

Catatan perawata (nursing note)

Lembar alur (floe sheet)
Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary)
d.CBE (Charting by Exception)
Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik
keperawatan).
e.PIE (Problem Intervention and Evaluation)
Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnose keperawatan.
f.FOCUS
Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons)
Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir
dikumentasi asuhan keperawatan dimana:
Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus
Action : tindakan yang akan dikaukan
Respons : keadaan respon yang akan dilakukan
Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara
umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau
mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan
memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP
(lihat contoh)
Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:
1). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data
dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data
objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.
2). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa
data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.
3). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/
diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan
teratasinya masalah klien
4). CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana
keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose
keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai,
rencana tindakan dan rasionalisme.
5). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan
perawat dan hasil yang diperoleh.
6). CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan
perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor
diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning).
7). CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir
atau ringkasan pasien pulang.
Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien
rawat inap) maka digunakan Sistem Pencatatan Medis atau biasa disebut
dengan Rekam Medis Kesehatan (RMK) yaitu merupakan keterangan tentang
identitas hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para

pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.

Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan
Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1)Teknik Dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan
dalam penerapan proses keperawatan.
Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:

a)SOR
(Source
Oriented
Record)
Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok
untuk pasien rawat inap.
b)Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang
klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien
rawat jalan.
c)POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan
yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan
pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem
klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
Data dasar
Daftar masalah
Rencana awal
Catatan perkembangan
2)Format Dokumentasi
Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:
a)Format naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam
bentuk narasi.
b)Format Soapier
Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem
oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua
anggota tim perawat.
Format soapier terdiri dari:
S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien
O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data
fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.
A = Pengkajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.
P = Perencanaan

Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk
mencapai status kesehatan optimal.
I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat
E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan
R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan
keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana
asuhan kepeawatan.
c)Format fokus/DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana
keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon
(R)
d)Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap
diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana
keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose
keperawatan.
e)Catatan perkembangan ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan
antara lain :
Adanya perubahan kondisi pasien
Berkembangnya masalah baru
Pemecahan masalah lama
Respon pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien untuk belajar
Perubahan rencana keperawatan
Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan
Petunjuk membuat catatan perkembangan :
Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n
Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)
Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.
dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.
Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.
Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan
daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lemabar
alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :
Perhatikan dan ikuti petunjuk

Lengakapi format dengan menggunakan kunci

Gunakan tanda cek () atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter
tidak diobservasi/diintervensi
Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi
bahwa parameter tidak diperlukan
Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya
Beri tanda tangan dan nama jelas
Dokumentasikan waktu dan tanggal
Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan:
Aktifitas sehari-hari
Tanda-tanda vital
Keseimabngan cairan
Pengkajian kulit
Gangguan system tubuh
Pemantauan prosedur keperawatan
Pemberian obat-obatan
Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.
Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang
dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model
dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan
dan kekurangan.

Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :

a.SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medik
Catatan perawat
Laporan khusus
b.POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan
tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:
Data dasar
Daftar masalah
Perencanaan awal
Catatan perkembangan (progress note)

c.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)

Tiga jenis catatan perkembangan:
Catatan perawata (nursing note)
Lembar alur (floe sheet)
Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary)
d.CBE (Charting by Exception)
Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).
e.PIE (Problem Intervention and Evaluation)
Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnose keperawatan.
f.FOCUS
Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons)
Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi
asuhan keperawatan dimana:
Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus
Action : tindakan yang akan dikaukan
Respons : keadaan respon yang akan dilakukan
Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara umum
dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa
keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan
Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh)
Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:
1). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data
dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data
objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.
2). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa
data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.
3). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/
diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan
teratasinya masalah klien
4). CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana
keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose
keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai,
rencana tindakan dan rasionalisme.
5). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan
perawat dan hasil yang diperoleh.
6). CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan
perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor

diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,

Assessment, Planning).
7). CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir
atau ringkasan pasien pulang.
Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap)
maka digunakan Sistem Pencatatan Medis atau biasa disebut dengan Rekam Medis
Kesehatan (RMK) yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis,
pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke
waktu.
Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam
Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan
kesehatan.