Hari /

Tgl
Selasa, 23

Jam
08:00

No
Dx
1

Juni 2015

Respon Klien
IMPLEMENTASI

Evaluasi Proses

Melakukan

Pernapasan

pengkajian

irama teratur

Evaluasi Struktur

24x/menit, Menggunakan

jam

tangan

frekuensi
pernapasan
2

Mengkaji

Mandi = 4, berpakaian = Tidak menggunakan

kemampuan

4,

mobilitas pasien

mobilisasi = 2, pindah =

eliminasi

3, sarana dan prasarana

4, ambulasi =4, naik

tangga = 4
3

Mengkaji status

BB saat masuk : 40 kg, Menggunakan

nutrisi pasien

turgor kulit baik, mual timbangan

muntah

ada,

nafsu

makan menurun
4

Mengkaji masalah

Pasien mengatakan saat Tidak menggunakan

gangguan tidur

tidur tidak nyenyak dan sarana dan prasarana

pasien

sering terbangun karena

sesak napas dan nyeri
dada

Mengkaji suara

Auskultasi

paru pasien

terdengar

paru Menggunakan
suara

paru stetoskop

ronchi dan jenis suara

torakal abdominal
08:30

Mengganti cairan

Tidak ada emboli dan Tidak menggunakan

Paraf

NaCl 0,9% diganti

flebitis

sarana dan prasarana

dextrose 5% 20tpm

08:40

09:00

09:30

Merubah posisi

Pasien mengatakan lebih Menggunakan

bed

tidur pasien dari

nyaman

satu bantal menjadi

setelah

posisi semi fowler

perubahan posisi

Mengawasi pola

Pasien menghabiskan Tidak menggunakan

makan pasien

porsi makanan

Menganjurkan

Pasien memahami apa Tidak menggunakan

pasien untuk makan

yang di anjurkan oleh sarana dan prasarana

sedikit tapi sering

perawat

Memberikan obat

Tidak ada respon alergi Menggunakan

INH 1x3 tab

oleh pasien

bernapas modifikasi pasien

dilakukan

sarana dan prasarana

gelas

yang berisi air 200cc,

Pyrazinamide 1x3

handscoon,

kapas

tab

alcohol, spuit 5cc dan

Etambutol 1x3 tab

10cc

Vitamin B6 1x1 tab

Alupurinol 1x1 tab
Cefixime 2x1 tab
Codein 3x1 tab
Ranitidine inj 2x1
amp

10:00

Membantu pasien

Keluarga

dalam eliminasi

pasien

membantu Menggunakan pispot

dalam

proses dan urinal

BAK dan BAB

eliminasi

BAK

dan

BAB

Menganjurkan
10:30

Tidak menggunakan

pasien makan yang

Pasien

mengerti

cukup sebelum

yang

tidur

perawat

dianjurkan

apa sarana dan prasarana

oleh

Mengatur tempat

Menggunakan laken,

tidur pasien yang

Pasien mengatakan lebih stick laken, sarung

nyaman dan bersih

merasa nyaman setelah bantal

laken diganti

Memberikan
1

Menggunakan

bantuan oksigen

Pasien mengatakan lebih oksigen nasal kanul

sesuai kebutuhan

nyaman

Nasal kanul 30%

setelah

bernapas
pemberian

oksigen nasal kanul

Memonitor tanda
12:00

tanda vital

Menggunakan
TD : 110/80mmHg

sphygmomanometer,

N : 82x/menit

thermometer,

RR : 16x/menit

catatan, bolpoin, jam

T : 36C

tangan,

buku
kapas

alcohol, handuk kecil

Berkolaborasi
12:10

Makanan

tidak

dimuntahkan

oleh

dengan ahli gizi

Pasien menghabiskan pasien

komposisi diet

porsi makanan

TKTP
Menggunakan
Merubah posisi
1

bed

modifikasi pasien

tidur pasien dari

Pasien mengatakan lebih

satu bantal menjadi

nyaman

bernapas

posisi semi fowler

setelah

dilakukan

perubahan posisi
Tidak menggunakan
Menganjurkan
2

sarana dan prasarana

pasien untuk bisa

Pasien

mampu

melakukan

melakukan

mobiliasi miring

miring kanan miring kiri

mobilisasi

kiri, miring kanan,

duduk secara
mandiri tanpa
bantuan orang lain
Tidak menggunakan
Memberikan pujian

sarana dan prasarana

pada pasien karena

Pasien

nampak

pasien sudah

tersenyum

mampu mobilisasi

setelah diberikan pujian

secara mandiri

oleh perawat

senang

Berkolaborasi
17:00

Makanan

tidak

dimuntahkan

oleh

dengan ahli gizi

Pasien menghabiskan pasien

komposisi diet

porsi makanan

TKTP
Menggunakan
Memberikan obat
Codein 3x1 tab

gelas

yang berisi air 200cc

Tidak ada respon alergi

17:30

oleh pasien
Menggunakan
Memonitor tanda
tanda vital

18:00

sphygmomanometer,
TD : 110/80mmHg

thermometer,

buku

N : 80x/menit

catatan, bolpoin, jam

RR : 17x/menit

tangan,

T : 36,5C

alcohol, handuk kecil

kapas

Tidak menggunakan
Mengganti cairan
18:30

sarana dan prasarana

infus dextrose 5%

Tidak ada emboli dan

20tpm

flebitis
Tidak menggunakan

Menganjurkan
21:00

sarana dan prasarana

pasien untuk

Pasien

menggunakan

yang

teknik batuk efektif

perawat

mengerti

apa

dianjurkan

oleh

setiap batuk
Menggunakan
Memberikan obat
21:30

gelas

yang berisi air 200cc,

Cefixime 2x1 tab

Tidak ada respon alergi handscoon,

Ranitidine inj 2x1

oleh pasien

kapas

alcohol, spuit 5cc

amp
Menggunakan
Memberikan obat
Codein 3x1 tab
01:30

gelas

yang berisi air 200cc

Obat diminum dan tidak
dimuntahkan

oleh Tidak menggunakan

Mengganti cairan

pasien

sarana dan prasarana

infus dextrose 5%
02:00

20tpm

Tidak ada emboli dan

flebitis

Hari /
Tgl
Rabu

24

Jam
06:00

No
Dx
1

Juni 2015

Respon Klien
IMPLEMENTASI

Evaluasi Proses

Evaluasi Struktur

Memonitor tanda

TD : 110/80mmHg

Menggunakan

tanda vital

N : 80x/menit

sphygmomanometer,

RR : 20x/menit

thermometer,

T : 36C

catatan, bolpoin, jam

tangan,

buku
kapas

alcohol, handuk kecil

08:00

Memantau status

BB : 40kg, turgor kulit

Menggunakan

nutrisi pasien

baik, mual muntah

timbangan

masih ada, nafsu makan

meningkat

Mengganti cairan

Tidak ada emboli dan

Paraf

08:30

dextrose 5% 20tpm

flebitis

Tidak menggunakan
sarana dan prasarana

08:40

09:00

Merubah posisi

Pasien mengatakan lebih

tidur pasien dari

nyaman

satu bantal menjadi

setelah

posisi semi fowler

perubahan posisi

Mengawasi pola

Pasien menghabiskan

makan pasien

porsi makanan

bernapas Menggunakan

bed

dilakukan modifikasi

Makanan

tidak

dimuntahkan

oleh

pasien

09:30

Menganjurkan

Pasien memahami apa

pasien untuk makan

yang di anjurkan oleh Tidak menggunakan

sedikit tapi sering

perawat

Memberikan obat

Tidak ada respon alergi

INH 1x3 tab

oleh pasien

sarana dan prasarana

Menggunakan

gelas

Pyrazinamide 1x3

yang berisi air 200cc,

tab

handscoon,

Etambutol 1x3 tab

alcohol, spuit 5cc dan

Vitamin B6 1x1 tab

10cc

Alupurinol 1x1 tab

Cefixime 2x1 tab
Codein 3x1 tab
Ranitidine inj 2x1
amp

kapas

Membantu pasien
10:00

dalam eliminasi

Keluarga

BAK dan BAB

pasien

membantu
dalam

eliminasi

proses Menggunakan pispot

BAK

dan dan urinal

BAB
Menganjurkan
pasien makan yang
10:30

cukup sebelum

Pasien

tidur

yang

mengerti
dianjurkan

apa Tidak menggunakan

oleh sarana dan prasarana

perawat
Mengatur tempat
tidur pasien yang
nyaman dan bersih

Pasien mengatakan lebih Menggunakan laken,

merasa nyaman setelah stick laken, sarung

Memberikan

laken diganti

bantal

bantuan oksigen
sesuai kebutuhan
Nasal kanul 30%
1

Pasien mengatakan lebih Menggunakan

nyaman
setelah

bernapas oksigen nasal kanul

pemberian

oksigen nasal kanul

Memonitor tanda
tanda vital
12:00

TD : 110/70mmHg

Menggunakan

N : 85x/menit

sphygmomanometer,

RR : 18x/menit

thermometer,

T : 36,5C

catatan, bolpoin, jam

tangan,

buku
kapas

alcohol, handuk kecil

Berkolaborasi
dengan ahli gizi
12:10

komposisi diet

Pasien menghabiskan Makanan

tidak

TKTP

porsi makanan

oleh

dimuntahkan
pasien

Merubah posisi
tidur pasien dari
1

satu bantal menjadi

Pasien mengatakan lebih Menggunakan

posisi semi fowler

nyaman
setelah

bed

bernapas modifikasi pasien

dilakukan

perubahan posisi
Menganjurkan
pasien untuk bisa
2

melakukan

Pasien

mampu Tidak menggunakan

mobiliasi miring

melakukan

kiri, miring kanan,

miring kanan miring kiri

mobilisasi sarana dan prasarana

duduk secara
mandiri tanpa
bantuan orang lain
Memberikan pujian
pada pasien karena
pasien sudah

Pasien namak tersenyum Tidak menggunakan

mampu mobilisasi

senang setelah diberikan sarana dan prasarana

secara mandiri

pujian oleh perawat

Berkolaborasi
dengan ahli gizi

17:00

komposisi diet

Pasien menghabiskan Makanan

tidak

TKTP

porsi makanan

oleh

dimuntahkan
pasien

Memberikan obat
Codein 3x1 tab
17:30

Tidak ada respon alergi Menggunakan

gelas

oleh pasien

yang berisi air 200cc

TD : 100/80mmHg

Menggunakan

N : 87x/menit

sphygmomanometer,

RR : 20x/menit

thermometer,

T : 37C

catatan, bolpoin, jam

Memonitor tanda
tanda vital
18:00

tangan,

buku
kapas

alcohol, handuk kecil

Mengganti cairan
infus dextrose 5%
18:30

20tpm

Tidak ada emboli dan Tidak menggunakan

sarana dan prasarana

flebitis
Menganjurkan
makan yang cukup
21:00

1 jam sebelum tidur

Pasien
yang

mengerti
dianjurkan

apa Tidak menggunakan

oleh sarana dan prasarana

perawat
Memberikan obat
Cefixime 2x1 tab
21:30

Ranitidine inj 2x1

Tidak ada respon alergi Menggunakan

amp

oleh pasien

gelas

yang berisi air 200cc,

handscoon,

kapas

alcohol, spuit 5cc dan

10cc
Memberikan obat
Codein 3x1 tab
01:30

Obat diminum dan tidak Menggunakan

dimuntahkan
Mengganti cairan

gelas

oleh yang berisi air 200cc

pasien

infus dextrose 5%
02:00

20tpm

Tidak menggunakan
Tidak ada emboli dan sarana dan prasarana
flebitis

Hari /
Tgl
Kamis 25

Jam
06:00

No
Dx
1

Juni 2015

Respon Klien
IMPLEMENTASI

Evaluasi Proses

Evaluasi Struktur

Memonitor tanda

TD : 110/90mmHg

Menggunakan

tanda vital

N : 78x/menit

sphygmomanometer,

RR : 20x/menit

thermometer,

T : 37,5C

catatan, bolpoin, jam

tangan,

buku
kapas

alcohol, handuk kecil

08:30

Mengganti cairan

Tidak ada emboli dan Tidak menggunakan

dextrose 5% 20tpm

flebitis

sarana dan prasarana

Paraf

08:40

09:00

Merubah posisi

Pasien mengatakan lebih Menggunakan

bed

tidur pasien dari

nyaman

satu bantal menjadi

setelah

posisi semi fowler

perubahan posisi

Mengawasi pola

Pasien menghabiskan Makanan

tidak

makan pasien

porsi makanan

oleh

bernapas modifikasi
dilakukan

dimuntahkan
pasien

09:30

Memberikan obat

Tidak ada respon alergi Menggunakan

INH 1x3 tab

oleh pasien. Saat pasien yang berisi air 200cc,

Pyrazinamide 1x3

batuk dahaknya terlihat handscoon,

tab

encer

Etambutol 1x3 tab

bening

dan

gelas
kapas

berwarna alcohol, spuit 5cc dan

10cc

Vitamin B6 1x1 tab

Alupurinol 1x1 tab
Cefixime 2x1 tab
Codein 3x1 tab
Ranitidine inj 2x1
amp

10:00

Membantu pasien

Keluarga

dalam eliminasi

pasien

membantu Menggunakan pispot

dalam

proses dan urinal

BAK dan BAB

eliminasi

BAK

dan

BAB

10:30

Menganjurkan

Tidak menggunakan

pasien makan yang

Pasien

mengerti

cukup sebelum

yang

tidur

perawat.

dianjurkan

apa sarana dan prasarana

oleh

Mengatur tempat

Menggunakan laken,

tidur pasien yang

Pasien mengatakan lebih stick laken, sarung

nyaman dan bersih

merasa nyaman setelah bantal

laken diganti

Memberikan

Menggunakan

bantuan oksigen

Pasien mengatakan lebih oksigen nasal kanul

sesuai kebutuhan

nyaman

Nasal kanul 30%

setelah

bernapas
pemberian

oksigen nasal kanul

12:00

12:10

Memonitor tanda

Menggunakan

tanda vital

sphygmomanometer,
TD : 120/70mmHg

thermometer,

buku

N : 79x/menit

catatan, bolpoin, jam

RR : 20x/menit

tangan,

T : 37,5C

alcohol, handuk kecil

kapas

Berkolaborasi

Makanan

tidak

dengan ahli gizi

dimuntahkan

oleh

komposisi diet

Pasien menghabiskan pasien

TKTP

porsi makanan

Merubah posisi

Menggunakan

tidur pasien dari

modifikasi pasien

satu bantal menjadi

Pasien mengatakan lebih

posisi semi fowler

nyaman

bernapas

setelah

dilakukan

bed

perubahan posisi

Menganjurkan

Tidak menggunakan

pasien untuk bisa

sarana dan prasarana

melakukan

Pasien

mampu

mobiliasi miring

melakukan

kiri, miring kanan,

miring kanan miring kiri

mobilisasi

duduk secara
mandiri tanpa
bantuan orang lain

17:00

Berkolaborasi

Makanan

tidak

dengan ahli gizi

dimuntahkan

oleh

komposisi diet

Pasien menghabiskan

TKTP

porsi makanan dan

pasien

pasien mengatakan ingin

menuruti perintah
perawat untuk makan
teratur
17:30

Memberikan obat

Menggunakan

gelas

Codein 3x1 tab

yang berisi air 200cc

Tidak ada respon alergi

oleh pasien

18:00

Memonitor tanda

Menggunakan

tanda vital

sphygmomanometer,

thermometer,

buku

TD : 110/80mmHg

catatan, bolpoin, jam

N : 80x/menit

tangan,

RR : 20x/menit

alcohol, handuk kecil

kapas

T : 37C

18:30

Mengganti cairan

Tidak menggunakan

infus dextrose 5%

sarana dan prasarana

20tpm
Tidak ada emboli dan
flebitis

21:00

2.
21:30

Menganjurkan

Tidak menggunakan

pasien untuk

sarana dan prasarana

menggunakan

Pasien

teknik batuk efektif

batuknya

setiap batuk

berkurang

mengatakan
sudah

Memberikan obat

Menggunakan

Cefixime 2x1 tab

yang berisi air 200cc,

Ranitidine inj 2x1

Tidak ada respon alergi handscoon,

amp

oleh pasien

gelas
kapas

alcohol, spuit 5cc dan

10cc

01:30

Memberikan obat

Menggunakan

gelas

Codein 3x1 tab

yang berisi air 200cc

Obat diminum dan tidak
dimuntahkan

oleh

pasien

02:00

Mengganti cairan

Tidak menggunakan

infus dextrose 5%

sarana dan prasarana

20tpm
Tidak ada emboli dan
flebitis

Hari /
Tgl
Jumat 26

Jam
06:00

No
Dx
1

Juni 2015

Respon Klien
IMPLEMENTASI

Evaluasi Proses

Evaluasi Struktur

Memonitor tanda

TD : 110/90mmHg

Menggunakan

tanda vital

N : 78x/menit

sphygmomanometer,

RR : 20x/menit

thermometer,

T : 37,5C

catatan, bolpoin, jam

tangan,

buku
kapas

alcohol, handuk kecil

08:00

Mengganti cairan

Tidak ada emboli dan Tidak menggunakan

dextrose 5% 20tpm

flebitis

sarana dan prasarana

Paraf

Memantau suara

Auskultasi suara paru Menggunakan

paru pasien

masih terdengar suara stetoskop

ronchi

Memantau status

BB : 41kg, turgor kulit Menggunakan

nutrisi pasien

baik, mual muntah tidak timbangan

ada,

nafsu

makan

meningkat
4

Memantau masalah

Pasien mengatakan tidur Tidak menggunakan

gangguan tidur

cukup pulas dan tidur sarana dan prasarana

pasien

selama 7 jam. Pasien

tampak

segar

ketika

bangun dipagi hari.

EVALUASI KEPERAWATAN
Jam

Hari / Tanggal

No. Dx

Evaluasi

Paraf

08.00

Jumat 26 Juni

1
DS

2015

S:
- Pasien mengatakan batuk berkurang
- Pasien mengatakan lebih nyaman bernapas
setelah dilakukan perubahan posisi
- Pasien mengatakan lebih nyaman bernapas
setelah pemberian oksigen nasal kanul
- Auskultasi suara paru masih terdengar suara
ronchi
O:
TD : 110/90mmHg
N : 78x/menit
RR : 20x/menit
T : 37,5C
-saat pasien batuk dahaknya terlihat encer dan
berwarna bening
A:
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam,
menunjukan bersihan jalan nafas efektif dengan
kriteria hasil:
1.
batuk berlendir berkurang atau hilang
2.
sekret encer
3.
tanda-tanda vital normal
TD:110-/80 mmHg
N : 80-85 x/mnt
RR: 16-23 x/mnt
T : 35-36,5 oC
4.
tidak terdengar suara ronchi
Pasien mampu melakukan pola nafas dengan
baik namun masih dalam keterbatasan sehingga
masalah teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji fungsi pernafasan
2. Monitoring TTV
S:
- Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu

O:
- Keluarga membantu pasien dalam proses
eliminasi BAK dan BAB
- Pasien mampu melakukan mobilisasi miring
kanan miring kiri
A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam ,diharapkan klien dapat
menunjukan Menoleransi aktifitas yang biasa
dilakukan dengan kriteria hasil:
1. Klien dapat beraktivitas secara mandiri
2. BAB dan BAK dilakukan sendiri di toilet
Pasien belum mampu dalam beraktivitas secara
mandiri sehingga masalah tidak teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Bantu pasien dalam eliminasi BAK dan BAB
2. Anjurkan pasien untuk bisa melakukan
mobiliasi miring kiri, miring kanan, duduk
3

secara mandiri tanpa bantuan orang lain

S:
- Pasien mengatakan ingin menuruti perintah
perawat untuk makan teratur
O:
- Pasien menghabiskan porsi makanan
- BB : 41kg, turgor kulit baik, mual muntah
tidak ada, nafsu makan meningkat
A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam ,diharapkan klien dapat
menunjukan peningkatan nutrisi dengan kriteria
hasil :

1. Mempertahankan masa tubuh 40-45 kg

2. Bertambahnya nafsu makan
Nafsu makan pasien meningkat dalam keadaan
pengobatan sehingga masalah teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. Timbang BB setiap hari
2. Anjurkan pasien untuk tetap
mempertahankan masukan nutrisi
S:
- Pasien mengatakan tidur cukup pulas dan tidur
selama 7 jam
O:
- Pasien tampak segar ketika bangun dipagi hari
A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam gangguan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
1. Jumlah tidur dalam batasan normal (6-7
jam)
2. Kualitas tidur pasien (pulas)
3. Perasan fresh sesudah tidur/istirahat
Pasien dapat tidur pulas dalam waktu 6-7 jam
dalam keadaan pengobatan sehingga masalah
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji pola tidur pasien
2. Anjurkan pasien makan yang cukup sebelum
tidur