Presentasi Kasus Bedah Plastik

SEORANG LAKI - LAKI 27 TAHUN DENGAN FRAKTUR

MANDIBULA DEKSTRA

Oleh:
Shinta Amalia Kartika

G99142013

Periode: 17 Oktober 2016 23 Oktober 2016

Pembimbing :
dr. Dewi Haryanti, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

BAB I
STATUS PASIEN
A. Anamnesa
I.

Identitas pasien
Nama

: Tn. W

Umur

: 27 tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Alamat

: Kartasura, Sukoharjo

No RM

: 01355xxx

MRS

: 10 Oktober 2016

Tanggal Periksa

: 17 Oktober 2016

II. Keluhan Utama

Nyeri pada wajah
III. Riwayat Penyakit Sekarang
1 jam SMRS pasien mengelami kecelakaan ketika mengendarai
sepeda motor. Pasien mengaku menggunakan helm standar, tiba tiba
terjatuh dengan posisi yang tidak diketahui. Pingsan (+), Muntah (-),
kejang (-). Pasien dibawa oleh penolong ke IGD RSUD Moewardi
dengan kondisi tidak sadarkan diri. Pasien tidak muntah dan tidak
megalami kejang. Setelah kejadian pasien mengeluhkan nyeri pada
wajah terutama sebelah kanan bawah.
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat operasi

: disangkal

Riwayat Trauma

: disangkal

Riwayat Perawatan

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal
2

Riwayat alergi

: disangkal

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

VI. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan makan

: teratur dengan gizi seimbang

Riwayat Merokok

: (+)

Riwayat minum alkohol

: (+)

Riwayat olahraga

: Pasien jarang berolahraga

VII. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien tinggal bersama ibu dan bapaknya dan menggunakan biaya
sendiri.
B. Anamnesa sistemik
Mata

: mata kemerahan (-), hematom (-)

Telinga

: darah (-), lendir (-), cairan (-), pendengaran

berkurang (-)

Mulut

: darah (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut

kering (-), gigi tanggal (+) sulit membuka mulut (+)

Hidung

:darah (-)

Sistem Respirasi

: sesak nafas (-), suara sengau (-), sering tersedak (-)

Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)

Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare(-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (+), nyeri sendi (-), jari tangan kaku (-)
Sistem Genitourinaria

: nyeri BAK (-), kencing darah (-)

3

Integumen

: nyeri (-),gatal (-)

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : Compos mentis, E4V5M6, tampak sakit sedang,
kesan gizi cukup
b. Vital sign
:

2.

TD

: 120/70 mmHg

: 72 x/menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup

RR

: 18 x/menit

: 36,5o C per aksilar

General Survey
a. Kepala

: mesocephal, jejas (+)

b. Mata

: hematom periorbita(-/-), mata kemerahan (-/-), sklera

ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya
(+/+),

c. Telinga

: secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri

Tragus (-)

d. Hidung

: darah (-)bentuk simetris, nafas cuping hidung (-),

secret (-),

e. Mulut

: gusi berdarah (-), gigi tanggal (+) lidah kotor (-),

jejas (+), mukosa basah (+),maxilla goyang (-),
mandibula goyang (-), pelo (-)

f. Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-),

nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat

g. Thoraks

: bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan

simetris

h. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

:batas jantung kesan tidak melebar.

4

Auskultasi

:bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising(-)

i. Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi

: fremitus raba sulit dievaluasi

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan

(-/-)

j. Abdomen
Inspeksi

: distended (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)

k. Ekstremitas

: tampang vulnus ekskoriasi pada manus dekstra dan

sinistra serta pedis dekstra
akral dingin
-

oedem

D. Status Lokalis Regio Mid Facial:

Look

: swelling (+), asimetris (+) pendataran mallar iminens (-/-).

Feel

: hipoestesi infraorbita (-/-), krepitasi

dentoalveolar segment (-), nyeri tekan (-)

(-/-),

mobilitas

E. Status Lokalis Regio Mandibula:

Look

: oedem (+), vulnus ekskoriasi (+)

Feel

: krepitasi (+), Nyeri tekan (+), hipoestesi (-/-)

F. Status Intra Oral

Look

: gusi berdarah (-), gigi tanggal (+), lidah kotor (-), mukosa
basah (+).

Feel

: maksila goyang (-), mandibula goyong (-)

G. Status Lokalis Regio Ekstremitas

Look

: tampak vulnus ekskoriasi pada manus dekstra et sinistra dan

pedis dekstra

Feel

: NVD (-), Nyeri tekan (+)

H. Assesment 1
1. Suspect Fraktur Mandibula dekstra
2. Vulnus ekskoriasi manus dekstra et sinistra
3. Vulnus ekskoriasi pedis dekstra
I. Plan
Diagnosis
1. Cek Darah lengkap
2. Foto rontgen skull AP, Lateral, Waters,
3. CT Scan
Terapi
1. Infus Nacl 0,9 % 16 tpm
2. Inj Ceftriakson1 gr/hari
3. Inj metamizole 1 gr/ 8 jam
4. Inj ranitidin 50 mg/ hari
5. Konsul Bedah Plastik
6. Konsul Orthopaedi
Monitoring
1. Keadaan umum dan vital sign
2. Perdarahan
Edukasi
1. Membatasi gerakan wajah dan mulut
2. Diet cair
3. Menjaga kebersihan mulut
6