PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOROKO KECAMATAN KAIDIPANG
Lembaran : I, II, III, IV
Lampiran : Nomor
: 090/PKM-BO/BMU/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

/ IX /2016

1.

Pejabat yang memberi perintah

2.

Nama/Nip pegawai yang diperintahkan

3.

a) Pangkat dan Golongan Ruang gaji

Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b) Jabatan Instansi

4.

c) Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

Kepala Puskesmas Boroko

: HERMANTO PONTOH, AMG
Nip. 19800422 209102 1 002
: Penata Muda Tkt I / III. B
: Petugas Gizi Puskesmas Boroko
Kab. Bolaang Mongondow Utara
:
: Melaksanakan Kegiatan Sweeping Vitamin A.

5.
6.

Alat angkut yang digunakan

a) Tempat Berangkat
b) Tempat Tujuan

7.

a) Lamanya Perjalanan Dinas

b) Tanggal Berangkat
c) Tanggal Harus Kembali/Tiba Di
tempat Baru *)
: 30 September 2016
Pengikut : Nama
Tanggal Lahir
Keterangan
Pembebanan Anggaran
a) Instansi
: Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara

8.
9.

b) Mata Anggaran
10 Keterangan Lain lain

: Alat Angkutan Darat

: Boroko
: Komus II, Boroko Timur, Boroko Utara, Kuala,
Kuala Utara, Bigo, Bigo Selatan, Pontak, Soligir,
Gihang, Inomunga, Inomunga Utara, Boroko,
Komus II Timur.
: 5 ( Lima ) Hari
: 24, 27, 28, 29, 30 September 2016

: DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun 2016

: - Sesuai SPT Nomor : 090/PKM-BO/BMU/ /IX/2016
- Tanggal
:
September 2016
Dikeluarkan di : Boroko
Pada tanggal :
September 2016
Kepala Puskesmas Boroko

Juni Djenaan, SKM. M. Kes

NIP. 19730607 199503 1 003

SPPD
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke

: 090/ PKM-BO/BMU/ /IX/2016

: Boroko
: 24 September 2016
: Desa Komus II

I. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Komus II
: 24 September 2016
: Desa Komus II

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Komus II
: 24 September 2016
: Desa Boroko Timur
: Desa Komus II

(...............................)
II. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Boroko Timur
: 24 September 2016
: Boroko Timur

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
III. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Boroko Utara

: 24 September 2016
: Desa Boroko Utara

: Desa Kuala
: 27 September 2016
: Desa Kuala

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Kuala Utara

: 27 September 2016
: Desa Kuala Utara

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Bigo
: 27 September 2016
: Desa Bigo

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Bigo Selatan

: 27 September 2016
: Desa Bigo Selatan

: Desa Kuala Utara

: 27 September 2016
: Bigo
: Desa Kuala Utara

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)

VII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Kuala
: 27 September 2016
: Desa Kuala Utara
: Desa Kuala

(...............................)

(...............................)
VI. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Boroko Utara

: 24 September 2016
: Boroko
: Desa Boroko Utara

(...............................)

(...............................)
V. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

Boroko Timur
24 September 2016
Desa Boroko Utara
Desa Boroko Timur

(...............................)

(...............................)
IV. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

: Desa Bigo
: 27 September 2016
: Bigo Selatan
: Desa Bigo

(...............................)

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Bigo Selatan

: 27 September 2016
: Boroko
: Desa Bigo Selatan

(...............................)
VIII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Pontak
: 28 September 2016
: Desa Pontak

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
IX. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Soligir
: 28 September 2016
: Desa Soligir

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
X. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Gihang
: 28 September 2016
: Desa Gihang

: Desa Inomunga
: 29 September 2016
: Desa Inomunga

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Inomunga Utara

: 29 September 2016
: Desa Inomunga Utara

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Boroko
: 30 September 2016
: Desa Boroko

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Komus II Timur

: 30 September 2016
: Desa Komus II Timur

: Desa Inomunga Utara

: 29 September 2016
: Boroko
: Desa Inomunga Utara

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)

XIV.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Inomunga
: 29 September 2016
: Desa Inomunga Utara
: Desa Inomunga

(...............................)

(...............................)
XIII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Gihang
: 28 September 2016
: Boroko
: Desa Gihang

(...............................)

(...............................)
XII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Soligir
: 28 September 2016
: Desa Gihang
: Desa Soligir

(...............................)

(...............................)
XI. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Pontak
: 28 September 2016
: Desa Soligir
: Desa Pontak

: Desa Boroko
: 30 September 2016
: Komus II Timur
: Desa Boroko

(...............................)

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Komus II Timur

: 30 September 2016
: Boroko
: Desa Komus II Timur

(...............................)

(...............................)

XV.
Tiba / Kembali : Di Boroko
Pada Tanggal
: 30 September 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang se singkat-singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOROKO
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Juni Djenaan, SKM. M. Kes

NIP. 19730607 199503 1 003
XVI.
Catatan lain-lain
XVII. Catatan lain-lain
:
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOROKO KECAMATAN KAIDIPANG

Lembaran : I, II, III, IV

Lampiran : Nomor
: 090/PKM-BO/BMU/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

/ VI /2016

1.

Pejabat yang memberi perintah

2.

Nama/Nip pegawai yang diperintahkan

3.

a) Pangkat dan Golongan Ruang gaji

Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b) Jabatan Instansi

4.

c) Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

Kepala Puskesmas Boroko

: Goldwyn I Hamid, Amd. Kep
Nip. 19890626 201403 1 001
: Pengatur / II. C
: Petugas Diare Puskesmas Boroko
Kab. Bolaang Mongondow Utara
:
: Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Kelompok,
penyuluhan
masal
tentang
Kesehatan
(Penyuluhan Penyakit Diare)
: Alat Angkutan Darat
: Boroko
: Desa Komus II Timur, Komus II, Solo, Inomunga,
Inomunga Utara, Pontak, Soligir, Gihang, Kuala,
Kuala Utara, Bigo, Bigo Selatan, Boroko Timur,
Boroko, Boroko Utara
: 11 ( Sebelas ) Hari
: 6,7,9,10,11,13,15,16,18,20,21 Juni 2016

5.
6.

Alat angkut yang digunakan

a) Tempat Berangkat
b) Tempat Tujuan

7.

a) Lamanya Perjalanan Dinas

b) Tanggal Berangkat
c) Tanggal Harus Kembali/Tiba Di
tempat Baru *)
: 21 Juni 2016
Pengikut : Nama
Tanggal Lahir
Keterangan
Pembebanan Anggaran
a) Instansi
: Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara

8.
9.

b) Mata Anggaran
10 Keterangan Lain lain

: DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun 2016

: - Sesuai SPT Nomor : 090/PKM-BO/BMU/ /VI/2016
- Tanggal
:
Juni 2016
Dikeluarkan di : Boroko
Pada tanggal :
Juni 2016
Kepala Puskesmas Boroko

Juni Djenaan, SKM. M. Kes

NIP. 19730607 199503 1 003

SPPD
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke

: 090/ PKM-BO/BMU/
/VI/2016
: Boroko
: 06 April 2016
: Desa Komus II Timur

I. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Komus II Timur

: 06 April 2016
: Desa Komus II Timur

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
II. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Komus II
: 06 April 2016
: Desa Komus II

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
III. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Solo
: 07 April 2016
: Desa Solo

: Desa Inomunga
: 09 April 2016
: Desa Inomunga

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Inomunga Utara

: 09 April 2016
: Desa Inomunga Utara

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Soligir
: 11 April 2016
: Desa Soligir

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Gihang
: 11 April 2016
: Desa Gihang

: Desa Inomunga Utara

: 09 April 2016
: Boroko
: Desa Inomunga Utara

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)

VII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Inomunga
: 09 April 2016
: Desa Inomunga Utara
: Desa Inomunga

(...............................)

(...............................)
VI. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Solo
: 07 April 2016
: Boroko
: Desa Solo

(...............................)

(...............................)
V. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Komus II
: 06 April 2016
: Boroko
: Desa Komus II

(...............................)

(...............................)
IV. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Komus II Timur

: 06 April 2016
: Desa Komus II
: Desa Komus II Timur

: Desa Soligir
: 11 April 2016
: Desa Gihang
: Desa Soligir

(...............................)

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Gihang
: 11 April 2016
: Boroko
: Desa Gihang

(...............................)
VIII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Pontak
: 12 April 2016
: Desa Pontak

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
IX. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Kuala
: 13 April 2016
: Desa Kuala

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
X. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Kuala Utara

: 15 April 2016
: Desa Kuala Utara

: Desa Bigo
: 16 April 2016
: Desa Bigo

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Bigo Selatan

: 16 April 2016
: Desa Bigo Selatan

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Boroko Timur

: 18 April 2016
: Desa Boroko Timur

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Boroko
: 19 April 2016
: Desa Boroko

: Desa Bigo Selatan

: 16 April 2016
: Boroko
: Desa Bigo Selatan

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)

XIV.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Bigo
: 16 April 2016
: Desa Bigo Selatan
: Desa Bigo

(...............................)

(...............................)
XIII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Kuala Utara

: 15 April 2016
: Boroko
: Desa Kuala Utara

(...............................)

(...............................)
XII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Kuala
: 13 April 2016
: Boroko
: Desa Kuala

(...............................)

(...............................)
XI. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Pontak
: 12 April 2016
: Boroko
: Desa Pontak

: Desa Boroko Timur

: 18 April 2016
: Boroko
: Desa Boroko Timur

(...............................)

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Boroko
: 19 April 2016
: Boroko
: Desa Boroko

(...............................)
XV.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Boroko Utara

: 20 April 2016
: Desa Boroko Utara

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)

: Desa Boroko Utara

: 20 April 2016
: Boroko
: Desa Boroko Utara

(...............................)

XVI.
Tiba / Kembali : Di Boroko
Pada Tanggal
: 20 April 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang se singkat-singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOROKO
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Juni Djenaan, SKM. M. Kes

NIP. 19730607 199503 1 003
XVII. Catatan lain-lain
XVIII. Catatan lain-lain
:
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOROKO KECAMATAN KAIDIPANG

Lembaran : I, II, III, IV

Lampiran : Nomor
: 090/PKM-BO/BMU/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

/ IX /2016

1.

Pejabat yang memberi perintah

2.

Nama/Nip pegawai yang diperintahkan

3.

a) Pangkat dan Golongan Ruang gaji

Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b) Jabatan Instansi

4.

c) Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5.
6.

Alat angkut yang digunakan

a) Tempat Berangkat
b) Tempat Tujuan

7.

a) Lamanya Perjalanan Dinas

b) Tanggal Berangkat
c) Tanggal Harus Kembali/Tiba Di
tempat Baru *)
Pengikut : Nama
Pembebanan Anggaran
a) Instansi

8.
9.

b) Mata Anggaran
10 Keterangan Lain lain

Kepala Puskesmas Boroko

: Anggraini A Pravitasari, Amd. Kep
Nip. 19900902 201403 2 001
: Pengatur / II. C
: Perawat Puskesmas Boroko
Kab. Bolaang Mongondow Utara
:
: Melaksanakan kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di
Posyandu Lansia
: Alat Angkutan Darat
: Boroko
: Desa Komus II Timur, Komus II, Solo, Inomunga,
Inomunga Utara, Pontak, Kuala, Soligir, Gihang,
Kuala Utara, Bigo, Bigo Selatan, Boroko, Boroko
Utara, Boroko Timur,
: 11 ( Sebelas ) Hari
: 6,7,9,10,13,14,15,16,18,19,20,21 September 2016

: 21 September 2016
Tanggal Lahir

Keterangan

: Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara

: DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun 2016
: - Sesuai SPT Nomor : 090/PKM-BO/BMU/ /IX/2016
- Tanggal
:
September 2016
Dikeluarkan di : Boroko
Pada tanggal :
September 2016
Kepala Puskesmas Boroko

Juni Djenaan, SKM. M. Kes

NIP. 19730607 199503 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOROKO KECAMATAN KAIDIPANG
Lembaran : I, II, III, IV
Lampiran : Nomor
: 090/PKM-BO/BMU/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

/ VI /2016

1.

Pejabat yang memberi perintah

2.

Nama/Nip pegawai yang diperintahkan

3.

a) Pangkat dan Golongan Ruang gaji

Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b) Jabatan Instansi

4.

c) Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5.
6.

Alat angkut yang digunakan

a) Tempat Berangkat
b) Tempat Tujuan

7.

a) Lamanya Perjalanan Dinas

b) Tanggal Berangkat
c) Tanggal Harus Kembali/Tiba Di
tempat Baru *)
Pengikut : Nama
Pembebanan Anggaran
a) Instansi

8.
9.

b) Mata Anggaran
10 Keterangan Lain lain

Kepala Puskesmas Boroko

: Dr. Venylia M Waroka
Nip. 19870508 201403 2 001
: Penata Muda Tkt. I/ III. b
: Dokter Puskesmas Boroko
Kab. Bolaang Mongondow Utara
:
: Melaksanakan kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di
Posyandu Lansia
: Alat Angkutan Darat
: Boroko
: Desa Komus II Timur, Komus II, Solo, Inomunga,
Inomunga Utara, Pontak, Soligir, Gihang, Kuala,
Kuala Utara, Bigo, Bigo Selatan, Boroko Timur,
Boroko, Boroko Utara
: 11 ( Sebelas ) Hari
: 6,7,9,10,11,13,15,16,18,20,21 Juni 2016

: 21 Juni 2016
Tanggal Lahir

Keterangan

: Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara

: DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun 2016
: - Sesuai SPT Nomor : 090/PKM-BO/BMU/ /VI/2016
- Tanggal
:
Juni 2016
Dikeluarkan di : Boroko
Pada tanggal :
Juni 2016
Kepala Puskesmas Boroko

Juni Djenaan, SKM. M. Kes

NIP. 19730607 199503 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOROKO KECAMATAN KAIDIPANG
Lembaran : I, II, III, IV
Lampiran : Nomor
: 090/PKM-BO/BMU/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

/ VII /2016

1.

Pejabat yang memberi perintah

2.

Nama/Nip pegawai yang diperintahkan

3.

a) Pangkat dan Golongan Ruang gaji

Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b) Jabatan Instansi

4.

c) Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5.
6.

Alat angkut yang digunakan

a) Tempat Berangkat
b) Tempat Tujuan

7.

a) Lamanya Perjalanan Dinas

b) Tanggal Berangkat
c) Tanggal Harus Kembali/Tiba Di
tempat Baru *)
Pengikut : Nama
Pembebanan Anggaran
a) Instansi

8.
9.

b) Mata Anggaran
10 Keterangan Lain lain

Kepala Puskesmas Boroko

: Dr. Fitri Olga Latamu
Nip. 19890407 201403 2 001
: Penata Muda Tkt. I/ III. b
: Dokter Puskesmas Boroko
Kab. Bolaang Mongondow Utara
:
: Melaksanakan kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di
Posyandu Lansia
: Alat Angkutan Darat
: Boroko
: Desa Soligir, Gihang, Pontak, Kuala, Inomunga,
Inomunga Utara, Kuala Utara, Bigo, Bigo Selatan,
Boroko Timur, Boroko, Boroko Utara, Komus II
Timur, Komus II, Solo,
: 11 ( Sebelas ) Hari
: 11,12,13,14,15,16,18,19,21,22 Juli 2016

: 22 Juli 2016
Tanggal Lahir

Keterangan

: Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara

: DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun 2016
: - Sesuai SPT Nomor : 090/PKM-BO/BMU/ /VII/2016
- Tanggal
:
Juli 2016
Dikeluarkan di : Boroko
Pada tanggal :
Juli 2016
Kepala Puskesmas Boroko

Juni Djenaan, SKM. M. Kes

NIP. 19730607 199503 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOROKO KECAMATAN KAIDIPANG
Lembaran : I, II, III, IV
Lampiran : Nomor
: 090/PKM-BO/BMU/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

/ IX /2016

1.

Pejabat yang memberi perintah

2.

Nama/Nip pegawai yang diperintahkan

3.

a) Pangkat dan Golongan Ruang gaji

Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b) Jabatan Instansi

4.

c) Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5.
6.

Alat angkut yang digunakan

a) Tempat Berangkat
b) Tempat Tujuan

7.

a) Lamanya Perjalanan Dinas

b) Tanggal Berangkat
c) Tanggal Harus Kembali/Tiba Di
tempat Baru *)
Pengikut : Nama
Pembebanan Anggaran
a) Instansi

8.
9.

b) Mata Anggaran
10 Keterangan Lain lain

Kepala Puskesmas Boroko

: Meyko Pontoh, SKM
Nip. 19850713 200902 2 006
: Penata Tkt. I / III. d
: Staf Puskesmas Boroko
Kab. Bolaang Mongondow Utara
:
: Melaksanakan
kegiatan
Pengukuran
dan
pemeriksaan Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular
di Posbindu PTM
: Alat Angkutan Darat
: Boroko
: Desa Komus II Timur, Komus II, Solo, Inomunga,
Inomunga Utara, Pontak, Kuala, Soligir, Gihang,
Kuala Utara, Bigo, Bigo Selatan, Boroko, Boroko
Utara, Boroko Timur,
: 11 ( Sebelas ) Hari
: 6,7,9,10,13,14,15,16,18,19,20,21 September 2016

: 21 September 2016
Tanggal Lahir

Keterangan

: Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara

: DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun 2016
: - Sesuai SPT Nomor : 090/PKM-BO/BMU/ /IX/2016
- Tanggal
:
September 2016
Dikeluarkan di : Boroko
Pada tanggal :
September 2016
Kepala Puskesmas Boroko

Juni Djenaan, SKM. M. Kes

NIP. 19730607 199503 1 003

SPPD
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke

: 090/ PKM-BO/BMU/
: Boroko
: 05 Agustus 2016
: Desa Solo

/VIII/2016

I. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Solo
: 05 Agustus 2016
: Desa Solo

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
II. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Komus II Timur

: 06 Agustus 2016
: Desa Komus II Timur

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
III. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Komus II
: 06 Agustus 2016
: Desa Komus II

: Desa Inomunga
: 09 Agustus 2016
: Desa Inomunga

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Inomunga Utara

: 09 Agustus 2016
: Desa Inomunga Utara

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Pontak
: 10 Agustus 2016
: Desa Pontak

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Soligir
: 11 Agustus 2016
: Desa Soligir

: Desa Inomunga Utara

: 09 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Inomunga Utara

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)

VII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Inomunga
: 09 Agustus 2016
: Desa Inomunga Utara
: Desa Inomunga

(...............................)

(...............................)
VI. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Komus II
: 06 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Komus II

(...............................)

(...............................)
V. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Komus II Timur

: 06 Agustus 2016
: Desa Komus II
: Desa Komus II Timur

(...............................)

(...............................)
IV. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Solo
: 05 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Solo

: Desa Pontak
: 10 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Pontak

(...............................)

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Soligir
: 11 Agustus 2016
: Desa Gihang
: Desa Soligir

(...............................)
VIII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Gihang
: 11 Agustus 2016
: Desa Gihang

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
IX. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Kuala
: 13 Agustus 2016
: Desa Kuala

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
X. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Kuala Utara

: 15 Agustus 2016
: Desa Kuala Utara

: Desa Bigo
: 16 Agustus 2016
: Desa Bigo

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Bigo Selatan

: 16 Agustus 2016
: Desa Bigo Selatan

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Boroko Timur

: 18 Agustus 2016
: Desa Boroko Timur

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Boroko
: 19 Agustus 2016
: Desa Boroko

: Desa Bigo Selatan

: 16 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Bigo Selatan

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)

XIV.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Bigo
: 16 Agustus 2016
: Desa Bigo Selatan
: Desa Bigo

(...............................)

(...............................)
XIII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Kuala Utara

: 15 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Kuala Utara

(...............................)

(...............................)
XII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Kuala
: 13 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Kuala

(...............................)

(...............................)
XI. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Gihang
: 11 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Gihang

: Desa Boroko Timur

: 18 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Boroko Timur

(...............................)

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Boroko
: 19 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Boroko

(...............................)
XV.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Boroko Utara

: 20 Agustus 2016
: Desa Boroko Utara

(...............................)

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Boroko Utara

: 20 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Boroko Utara

(...............................)

XVI.
Tiba / Kembali : Di Boroko
Pada Tanggal
: 20 Agustus 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang se singkat-singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOROKO
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Juni Djenaan, SKM. M. Kes

NIP. 19730607 199503 1 003
XVII. Catatan lain-lain
XVIII. Catatan lain-lain
:
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya.

I. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Solo
: 05 Agustus 2016
: Desa Solo

SPPD
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke

: 090/ PKM-BO/BMU/
: Boroko
: 05 Agustus 2016
: Desa Solo

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Solo
: 05 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Solo

(...............................)
II. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Komus II Timur

: 06 Agustus 2016
: Desa Komus II Timur

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
III. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Komus II
: 06 Agustus 2016
: Desa Komus II

: Desa Inomunga
: 09 Agustus 2016
: Desa Inomunga

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Inomunga Utara

: 09 Agustus 2016
: Desa Inomunga Utara

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Pontak
: 10 Agustus 2016
: Desa Pontak

(...............................)

: Desa Inomunga
: 09 Agustus 2016
: Desa Inomunga Utara
: Desa Inomunga

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
VI. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Komus II
: 06 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Komus II

(...............................)

(...............................)
V. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Komus II Timur

: 06 Agustus 2016
: Desa Komus II
: Desa Komus II Timur

(...............................)

(...............................)
IV. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

/VIII/2016

: Desa Inomunga Utara

: 09 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Inomunga Utara

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Pontak
: 10 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Pontak

(...............................)

VII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Soligir
: 11 Agustus 2016
: Desa Soligir

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
VIII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Gihang
: 11 Agustus 2016
: Desa Gihang

(...............................)

: Desa Soligir
: 11 Agustus 2016
: Desa Gihang
: Desa Soligir

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Gihang
: 11 Agustus 2016
: Boroko
: Desa Gihang

(...............................)

IX. Tiba / Kembali

: Di Boroko
Pada Tanggal
: 11 Agustus 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang se singkat-singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOROKO
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Juni Djenaan, SKM. M. Kes

NIP. 19730607 199503 1 003
X. Catatan lain-lain
XI. Catatan lain-lain
:
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOROKO KECAMATAN KAIDIPANG
Lembaran : I, II, III, IV
Lampiran : Nomor
: 090/PKM-BO/BMU/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

/ VIII /2016

1.

Pejabat yang memberi perintah

2.

Nama/NRPTT pegawai yang

diperintahkan
a) Pangkat dan Golongan Ruang gaji
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b) Jabatan Instansi

3.

4.

c) Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

Kepala Puskesmas Boroko

: Dr. Moh. Amrullah Banteng
NRPTT. 18.1.0056479
: : Dokter PTT Puskesmas Boroko
Kab. Bolaang Mongondow Utara
:
: Melaksanakan kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di
Posyandu Lansia

5.
6.

Alat angkut yang digunakan

a) Tempat Berangkat
b) Tempat Tujuan

7.

a) Lamanya Perjalanan Dinas

b) Tanggal Berangkat
c) Tanggal Harus Kembali/Tiba Di
tempat Baru *)
: 11 Agustus 2016
Pengikut : Nama
Tanggal Lahir
Keterangan
Pembebanan Anggaran
a) Instansi
: Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara

8.
9.

b) Mata Anggaran
10 Keterangan Lain lain

: Alat Angkutan Darat

: Boroko
: Desa Solo, Komus II Timur, Komus II, Inomunga,
Inomunga Utara, Pontak, Soligir, Gihang
: 5 ( Lima ) Hari
: 5,6,9,10,11 Agustus 2016

: DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun 2016

: - Sesuai SPT Nomor : 090/PKM-BO/BMU/ /VIII/2016
- Tanggal
:
Agustus 2016
Dikeluarkan di : Boroko
Pada tanggal :
Agustus 2016
Kepala Puskesmas Boroko

Juni Djenaan, SKM. M. Kes

NIP. 19730607 199503 1 003

SPPD
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke

: 090/ PKM-BO/BMU/
: Boroko
: 11 Juli 2016
: Desa Soligir

/VII/2016

I. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Soligir
: 11 Juli 2016
: Desa Soligir

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
II. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Gihang
: 11 Juli 2016
: Desa Gihang

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
III. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Pontak
: 12 Juli 2016
: Desa Pontak

: Desa Kuala
: 13 Juli 2016
: Desa Kuala

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Inomunga
: 14 Juli 2016
: Desa Inomunga

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Inomunga Utara

: 14 Juli 2016
: Desa Inomunga Utara

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Kuala Utara

: 15 Juli 2016
: Desa Kuala Utara

: Desa Inomunga
: 14 Juli 2016
: Desa Inomunga Utara
: Desa Inomunga

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)

VII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Kuala
: 13 Juli 2016
: Boroko
: Desa Kuala

(...............................)

(...............................)
VI. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Pontak
: 12 Juli 2016
: Boroko
: Desa Pontak

(...............................)

(...............................)
V. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Gihang
: 11 Juli 2016
: Boroko
: Desa Gihang

(...............................)

(...............................)
IV. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Soligir
: 11 Juli 2016
: Desa Gihang
: Desa Soligir

: Desa Inomunga Utara

: 14 Juli 2016
: Boroko
: Desa Inomunga Utara

(...............................)

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Kuala Utara

: 15 Juli 2016
: Boroko
: Desa Kuala Utara

(...............................)
VIII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Bigo
: 16 Juli 2016
: Desa Bigo

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
IX. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Bigo Selatan

: 16 Juli 2016
: Desa Bigo Selatan

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)
X. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Boroko Timur

: 18 Juli 2016
: Desa Boroko Timur

: Desa Boroko
: 19 Juli 2016
: Desa Boroko

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Boroko Utara

: 20 Juli 2016
: Desa Boroko Utara

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Komus II Timur

: 21 Juli 2016
: Desa Komus II Timur

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Komus II
: 21 Juli 2016
: Desa Komus II

: Desa Boroko Utara

: 20 Juli 2016
: Boroko
: Desa Boroko Utara

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

(...............................)

XIV.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Boroko
: 19 Juli 2016
: Boroko
: Desa Boroko

(...............................)

(...............................)
XIII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Boroko Timur

: 18 Juli 2016
: Boroko
: Desa Boroko Timur

(...............................)

(...............................)
XII.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Bigo Selatan

: 16 Juli 2016
: Boroko
: Desa Bigo Selatan

(...............................)

(...............................)
XI. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Bigo
: 16 Juli 2016
: Desa Bigo Selatan
: Desa Bigo

: Desa Komus II Timur

: 21 Juli 2016
: Desa Komus II
: Desa Komus II Timur

(...............................)

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Komus II
: 21 Juli 2016
: Boroko
: Desa Komus II

(...............................)
XV.
Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Solo
: 22 Juli 2016
: Desa Solo

(...............................)

(...............................)
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Solo
: 22 Juli 2016
: Boroko
: Desa Solo

(...............................)

XVI.
Tiba / Kembali : Di Boroko
Pada Tanggal
: 22 Juli 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang se singkat-singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOROKO
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Juni Djenaan, SKM. M. Kes

NIP. 19730607 199503 1 003
XIX.
Catatan lain-lain
XX.
Catatan lain-lain
:
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya.