LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

NOMOR

347/MenKes/SK/VII/1990

: 16 Juli 1990
TANGGAL
OBAT KERAS YANG DAPAT DISERAHKAN

TANPA RESEP DOKTER OLEH APOTEKER DI APOTIK

(OBAT WAJIB APOTIK NO. 1)
NO
I

KELAS
TERAPI
Oral
Kontrasepsi

NAMA OBAT
Tunggal
Linestrenol

INDIKASI

Kontrasepsi

JUMLAH TIAP
JENIS OBAT
PER PASIEN
1 siklus

CATATAN

Kombinasi

Kontrasepsi

1 siklus

Etinodiol diasetat mestranol

Norgestrel etinil estradiol
Linestrenol etinil estradiol
Levonorgestrel etinil estradiol
Norethindrone mestranol
Desogestrel etinil estradiol

II

Obat Saluran
Cerna

A. Antacid + Sedativ / Spasmodik

Al. Hidroksida, Mg.

trisilikat + Papaverin HCl,
Klordiazepoksida
Mg. trisilikat, Al.
Hidroksida + Papaverin
HCl, Klordiazepoksida +
diazepam + sodium
bikarbonat
Mg. tisilikat, Al. hidroksida
+ Papaverin HCl, diazepam
Mg. Al. silikat + beladona
+ Klordiazepoksid
+ diazepam
Al. oksida, Mg. oksida +
hiosiamin HBr, atropine
SO4, hiosin HBr
Mg. trisilikat, Al.
hidroksida + Papaverin HCl
Mg. trisilikat, Al.hidroksida
+ papaverin HCl,
Klordiazep oksida +
beladona
Mg. Karbonat, Mg. oksida,
Al. hidroksida + Papaverin
HCl, beladona

Hipreasiditas Maksimal 20
lambung,
gastritis
yang
disertai
dengan
ketegangan

tablet

Hipermotilitas Maksimal 20
dan kejang
sa luran
tablet
cerna akibat
hiperasiditas
lambung
gastritis

Untuk siklus
pertama harus
dengan resep
dokter
Akseptor
dianjurkan
kontrol ke
dokter tiap 6
bln
Akseptor
dianjurkan
kontrol ke
dokter tiap 6
bulan
Untuk
akseptor
tingkatan baru
wajib
menunjukkan
kartu

NO

KELAS
TERAPI

NAMA OBAT

INDIKASI

JUMLAH TIAP
JENIS OBAT
PER PASIEN

CATATAN

Mg. oksida, Bi. Subnitrat +

beladona, papaverin,
klordiazepoksida
Mg. oksida, Bi. Subnitrat +
beladona, klordiazepoksida
Mg. trisilikat, alukol +
papaverin HCl, beladona,
klordiazepoksida
B. Anti Spasmodik

Kejang

Papaverin/Hiosin butil-bromide/
Altropin SO4/ekstrak beladon
C. Anti Spasmodik analgesik

saluran cerna tablet

Kejang
Maksimal 20

Metamizole, Fenpiverinium
bromide
Hyoscine N-butilbromide,
dipyrone
Methampyrone, beladona,
papaverin HCl
Methampyrone, hyoscine
butilbromide, diazepam
Pramiverin, metarnizole
Tremonium metil sulfat,
sodium noramidopyrin
methane sulphonate
Prifinium bromide, sulpyrin
Anti mual

Maksimal 20

saluran cerna tablet

yang disertai
nyeri hebat

Mual, muntah Maksimal 20

Bila mual

Metoklopramid HCl
tablet

Laksan

Konstipasi

Maksimal 3

Hexetidine

Sariawan,

supp.
Maksimal 1
botol

B.

Triamcinolone acetonide

radang
tenggorokan
Sariawan
berat

tube

A.

Obat Asma
1. Aminofilin supp
2. Ketotifen

Asma
Asma

3. Terbutalin SO4

Asma

Maksimal 3 supp
Maksimal 10 tablet
Sirup 1 botol
Maksimal 20 tablet
Sirup 1 botol

4. Sabutamol

Asma

muntah
berkepanjangan,
pasien dianjurkan agar
kontrol ke
dokter

Bisakodil Supp.
III

Obat Mulut

A.

dan
Tenggorokan

IV

Obat Saluran
Nafas

Maksimal 1

Inhaler 1 tabung

Pemberian
obat-obat
asma hanya
atas dasar
pengobatan
ulangan dari
dokter

NO

KELAS
TERAPI

NAMA OBAT

B.

Sekretolitik, Mukolitik
1. Bromheksin
2. Karbosistein
3. Asetilsistein

V Obat yang

4. Oksalamin sitrat
A. Analgetik, Antipiretik

mempengaruhi
sistem
Neuromuscular

1. Metampiron

2. Asam mefenamat
3. Glafenin
4. Metampiron + Klordizep
oksida/diazepam
B.

VI Antiparasit

Obat kulit
tropikal

Antihistamin
1. Mebhidrolin
2. Pheniramin hydrogen
3.

maleat
Dimethinden maleat

4.

Astemizol

5.

Oxomenazin

6.

Homochloryclizin HCl

7. Dexchlorpheniramine
Obat Cacing
1.

Mebendazol

A.

Antibiotik
1.

Tetrasiklin/Oksitetrasiklin

2.

Kloramfenikol

3.

Framisetina SO4

4.

Neomisin SO4

INDIKASI JUMLAH TIAPCATATAN

JENIS OBAT
PER PASIEN
maksimal 20 tablet
sirup 1 botol
inhaler 1 tabung
Mukolitik
Mukolitik
Mukolitik
Mukolitik
Sakit kepala,
pusing,
panas/
demam, nyeri
haid
Sakit kepala/
gigi
Sakit kepala/

Maksimal 20 tablet
Sirup 1 botol
Maksimal 20 tablet
Sirup 1 botol
Maksimal 20 dus
Maksimal
Sirup 1 botol
Masimal 20 tablet
Sirup 1 botol
Maksimal 20 tablet
Sirup 1 botol
Maksimal 20 tablet

gigi
Sakit kepala
yang disertai
ketegangan

Maksimal 20 tablet

Antihistamin/
alergi
Antihistamin/
alergi
Antihistamin/

Maksimal 20 tablet
Maksimal 20 tablet
Biasa 3 tablet lps.
lambat.

alergi
Antihistamin/
alergi
Antihistamin/
alergi
Antihistamin/
alergi
Atihistamin/
alergi
Cacing kremi, Maksimal 6
tambang,
tablet
gelang,
Sirup 1 botol
cambuk
Infeksi
bakteri pd.
kulit (lokal)
Infeksi
bakteri pd.
kulit (lokal)
Infeksi
bakteri pd.
kulit (lokal)
Infeksi

Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube
Maksimal 2
lembar

NO

KELAS
TERAPI

NAMA OBAT

5. Gentamisin SO4
6. Eritromisin

B. Kortikosteroid
1. Hidrokortison
2. Flupredniliden

3. Triamsinolon
4. Betametason
5. Fluokortolon/
Duflukortolon
6. Desoksimetason

C.

D.

E.

Antiseptik lokal
Heksaklorofene
Anti fungi
1. Mikonazol nitrat
2.

Nistatin

3.

Tolnaftat

4.

Ekonazol

Anestesi lokal
1.

INDIKASI
bakteri pd.
kulit (lokal)
Infeksi
bakteri pd.
kulit (lokal)
Acne
Vulgaris

Maksimal 1
botol

peradangan
local
Alergi dan

Maksimal 1
tube
Maksimal 1

peradagangan
lokal
Alergi dan
peradagangan
lokal
Alergi dan
peradagangan
lokal
Alergi dan
peradagangan
kkulit
Alergi dan
peradagangan
kulit

tube

Desinfeksi
kulit

Maksimal 1
botol

Infeksi jamur
lokal
Infeksi jamur
lokal
Infeksi jamur
lokal
Infeksi jamur
lokal
Anestetikum

Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube

Lidokain HCl

Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube

Maksimal 1
tube

Enzim antiradang topikal

Kombinasi
1. Heparinoid/Heparin Na
dgn. Hialuronidase ester
nikotinat

G.

tube

Alergi dan

lokal
F.

JUMLAH TIAP
JENIS OBAT
PER PASIEN
Maksimal 1
tube
Maksimal 1

Pemucat kulit
1. Hidroquinon
2. Hidroquinon dgn. PABA

Memar

Maksimal 1
tube

Hiperpigmentasi kulit
Hiperpigmentasi kulit\

Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube

CATATAN

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

NOMOR
: 924/MENKES/PER/X/1993
TENTANG
: DAFTAR OBAT WAJIB APOTIK NO. 2
OBAT KERAS YANG DAPAT DISERAHKAN
TANPA RESEP DOKTER OLEH APOTEKER DI APOTIK
(OBAT WAJIB APOTIK NO. 2)

1.

Albendazol

2.

Bacitracin

JUMLAH MAKSIMAL
TIAP JENIS OBAT
PER PASIEN
Tab 200 mg, 6 tab
Tab 400 mg, 3 tab
1 tube

3.

Benorilate

10 tablet

4.

Bismuth subcitrate

10 tablet

5.

Carbinoxamin

10 tablet

6.

Clindamicin

1 tube

Sebagai obat luar untuk obat acne

7.

Dexametason

1 tube

Sebagai obat luar untuk inflamasi

8.

Dexpanthenol

1 tube

Sebagai obat luar untuk kulit

9.

Diclofenac

1 tube

Sebagai obat luar untuk inflamasi

NAMA GENERIK OBAT

PEMBATASAN

Sebagai obat luar untuk infeksi bakteri

pada kulit

10. Diponium

10 tablet

11. Fenoterol

1 tabung

Inhalasi

12. Flumetason

1 tube

Sebagai obat luar untuk inflamasi

13. Hydrocortison butyrat

1 tube

Sebagai obat luar untuk inflamasi

14. Ibuprofen

Tab 400 mg, 10 tab

15. Isoconazol

Tab 600 mg, 10 tab

1 tube

Sebagai obat luar untuk infeksi jamur

16. Ketokonazole

Kadar 2%

lokal
Sebagai obat luar untuk infeksi jamur

Krim 1 tube
Scalp sol 1 btl

lokal

17. Levamizole

Tab 50 mg, 3 tab

18. Methylprednisolon

1 tube

Sebagai obat luar untuk infeksi jamur

lokal
Sebagai obat luar untuk inflamasi

19. Niclosamide

Tab 500 mg, 3 tab

20. Noretisteron
21. Omeprazole

1 siklus
7 tablet

22. Oxiconazole

Kadar < 2%, 1 tube

Sebagai obat luar untuk infeksi jamur

lokal

23. Pipazetate

Sirup 1 botol

24. Piratiasin kloroteofilin

10 tablet

25. Pirenzepine

20 tablet

26. Piroxicam

1 tube

Sebagai obat luar untuk inflamasi

27. Polymixin B Sulfate

1 tube

Sebagai obat luar untuk infeksi jamur

28. Prednisolon

1 tube

lokal
Sebagai obat luar untuk inflamasi

29. Scopolamine

10 tablet

30. Silver Sulfadiazin

1 tube

31. Sucralfare

20 tablet

32. Sulfasalazine

20 tablet

33. Tioconazole

1 tube

Sebagai obat luar untuk infeksi jamur

1 tube

lokal
Sebagai obat luar untuk hiperkeratose

Sebagai obat luar untuk infeksi bakteri

pada kulit

34. Urea

Ditetapkan di

: JAKARTA

Pada tanggal
: 23 Oktober 1993
MENTERI KESEHATAN,
Ttd
Prof. Dr. Sujudi

Lampiran 1 Keputusan Menteri Kesehatan RI

Nomor : 1176/Menkes/SK/X/1999 Tanggal : 7 Oktober 1999
Tentang Daftar Obat Wajib Apotik No. 3

DAFTAR OBAT KERAS YANG DAPAT DISERAHKAN

TANPA RESEP DOKTER OLEH APOTEKER DI APOTIK
(DAFTAR OBAT WAJIB APOTIK NO. 3)
NO

KELAS TERAPI

Saluran pencernaan
dan metabolisme

NAMA GENERIK OBAT

1. Famotidin

INDIKASI

Antiulkus
Peptik

JUMLAH MAKSIMAL
TIAP JENIS OBAT PER
PASIEN
Maksimal 10 tablet 20 mg/40
mg

2. Ranitidin

Obat kulit

Antiinfeksi Umum

Maksimal 10 tablet 150 mg

Maksimal 1 tube 5 g

1. Asam Azeleat
2. Asam fusidat

Antiulkus
Peptik
Antiakne
Antimikroba

3. Motretinida

Antiakne

Maksimal 1 tube 5 g

4. Tolsiklat

Antifungi

Maksimal 1 tube 5 g

5. Tretinoin

Antiakne

Maksimal 1 tube 5 g

1.

Antituberkulosa

Satu paket

Kategori (2HRZE/4H3R3)

Kombipak II
- Isoniazid
300 mg
- Rifampisin 450 mg

CATATAN

Pemberian obat hanya atas dasar

pengobatan ulangan dari dokter
Pemberian obat hanya atas dasar
pengobatan ulangan dari dokter

Maksimal 1 tube 5 g

Kategori I :
- Penderita baru BTA positif
- Penderita baru BTA negatif
dan rontgen positif yang sakit

NO

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK OBAT

- Pirazinamid 1500 mg
- Etambutol
750 mg
Kombipak III
Fase lanjutan
- Isoniazid
600 mg
- Rifampisin 450 mg
2. Kategori II

3.

INDIKASI

JUMLAH MAKSIMAL
TIAP JENIS OBAT PER
PASIEN

CATATAN
berat
- Penderita ekstra paru berat
Sebelum fase lanjutan, penderita
harus kembali ke dokter

Satu paket

Kategori II :

(2HRZES/HRZE/5H3R3E3)
Kombipak II
Fase awal
- Isoniazid
300 mg
- Rifampisin 450 mg
- Pirazinamid 1500 mg
- Etambutol
750 mg
- Streptomisin 0,75 mg
Kombiak IV

- Penderita kambuh (relaps)

BTA positif
- Penderita gagal pengobatan
BTA positif

Fase lanjutan
- Isoniazid
600 mg
- Rifampisin 450 mg
- Etambutol 1250 mg

Sebelum fase lanjutan, penderita

harus kembali ke dokter

Kategori III (2HRZ/4H3R3)

Kombipak I
Fase awal
- Isoniazid
300 mg
- Rifampisin 450 mg
- Pirazinamid 1500 mg
Kombipak III
Fase lanjutan

Satu paket

Kategori III
- Penderita baru BTA
negtif/rontgent positif
- Penderita ekstra paru ringan
Sebelum fase lanjut , penderita

NO

KELAS TERAPI

Sistem

NAMA GENERIK OBAT

INDIKASI

JUMLAH MAKSIMAL
TIAP JENIS OBAT PER
PASIEN

CATATAN

- Isoniazid
600 mg
- Rifampisin 450 mg
1. Alopunnol

harus kembali ke dokter

Antigout

Maksimal 10 tablet 100 mg

Pemberian obat hanya atas dasar

2. Diklofenak natrium

Antiinflamasi

Maksimal 10 tablet 25 mg

pengobatan ulangan dari dokter

Pemberian obat hanya atas dasar

3. Kloramfenikol

dan antirematik
Obat mata

Maksimal 1 tube 5 gr atau

pengobatan ulangan dari dokter

Pemberian obat hanya atas dasar

Obat telinga

botol 5 ml
Maksimal 1 botol 5 ml

pengobatan ulangan dari dokter

Pemberian obat hanya atas dasar

Muskuloskeletal

4. Kloramfenikol

pengobatan ulangan dari dokter

MENTERI KESEHATAN

Prof. Dr. F.A. Moeloek

Lampiran II Keputusan Menteri Kesehatan RI

Nomor : 1176/Menkes/SK/X/1999 Tanggal : 7 Oktober 1999
Tentang Daftar Obat Wajib Apotik No. 3

OBAT YANG DIKELUARKAN DARI DAFTAR OBAT WAJIB APOTIK

NO

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK OBAT

Obat Saluran Cerna

A. Antasida + sedatif/ spasmodic

1. Al. oksida, Mg. trisilikat +
Papaverin HCl,
Klorfiazepoksid
2. Mg. trisilikat, Al. oksida +
Papaverin HCl +
Klordiazepoksid +
Diazepam + Sodium
Bikarbonat
3. Mg. trisilikat, Al.
hidroksida + Papaverin
HCl, Diazepam
4. Mg. Al. silikat +
Beladona + Klordiazepoksid + Diazepam
5. Al. oksida, Mg. oksida +
Hiosiamin HBr, Atropin
SO4, Hiosin HBr
6. Mg. trisilikat, Al.
Hidroksida + Papaverin

INDIKASI

Hiperasiditas lambung,

JUMLAH TIAP
JENIS OBAT PER
PASIEN
Maksimal 20 tablet

gastritis yang disertai

dengan ketegangan

Hipermotilitas dan kejang

saluran cerna akibat
hiperasiditas lambung
dengan gastritis

Maksimal 20 tabel

CATATAN

NO

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK OBAT

INDIKASI

JUMLAH TIAP
JENIS OBAT PER
PASIEN

CATATAN

HCl
7.

Mg. trisilikat, Al. hidroksida

+ Papaverin HCl,
kiordiazepoksid + Beladona

8.

Mg. karbonat, Mg. oksida,

Al. hidroksida +
Papaverin HCl, Beladona
9. Mg. oksida, Bi. Subnitrat
+ Beladona, Papaverin,
Klordiazepoksid
10. Mg. oksida, Bi. Subnitrat
+ Beladona,
Klordiazepoksid
11. Mg. trisilikat, akukol +
Papaverin HCl, Beladona,
Klordiazepoksid
B. Antispasmodic +Analgesik

II
III

IV

Obat mulut dan

tenggorokan
Obat saluran nafas

Obat yang
mempengaruhi
sistem
neuromuskular

Metampiron, Hiosine
butilbromid, Diazepam
Heksitidin
A. Obat Asma
Aminofilin supositoria
B. Sekretolitik, Mukolitik
Bromheksin
A. Analgetik Antipiretik

Sariawan, radang
tenggorokan

Maksimal 1 botol

Asma

Maksimal 3
supositoria

Mukolitik

Maksimal 20 tablet
Sirup 1 botol

1.

Glafenin

Sakit kepala/gigi

Maksimal 20 tablet

2.

Metampiron +

Sakit kepala yang disertai

Maksimal 20 tablet

Klordiazepoksid/Diazepam

ketegangan

Pemberian obat asma hanya atas dasar

pengobatan ulangan dari dokter

NO
V

KELAS TERAPI
Antiparasit

NAMA GENERIK OBAT

Obat kulit tropical

JUMLAH TIAP
JENIS OBAT PER
PASIEN

CATATAN

Obat Cacing

Mebendazol
VI

INDIKASI

Cacing kremi, tambang,

Maksimal 6 tablet,

telang, cambuk

sirup 1 botol

Infeksi jamur lokal

Maksimal 1 tube

Anti fungi
Tolnaftat

MENTERI KESEHATAN

Prof. Dr. F.A. Moeloek