Nomor

Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIKTTK)

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung
di
Soreang

Dengan Hormat :
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama lengkap

: ....................................................................

No. STRTTK

: ....................................................................

Tempat, tanggal lahir

: ....................................................................

Jenis Kelamin

: ....................................................................

Lulusan

: SMF / D3 Farmasi / Sarjana Farmasi

Tahun Lulusan

: ...................................................................

Alamat Rumah

: ....................................................................

No. Telp. / HP

: ....................................................................

E-mail

: ....................................................................

Nama Sarana ke-1

: ....................................................................

Alamat

: ...................................................................

RT/RW

: ...................................................................

Nama Sarana ke-2

: ...................................................................

Alamat

: ...................................................................

RT/RW

: ...................................................................

Nama Sarana ke-3

: ...................................................................

Alamat

: ...................................................................

RT/RW

: ...................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Izasah
3. Fotokopi STRTTK
4. Surat Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter yang mempunyai surat ijin
praktek
5. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat melaksanakan pekerjaan
Kefarmasian (tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di toko obat)

6. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi (PAFI)

7. Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan tempat domisili *
8. Bila mengajukan di sarana ke 2 (dua) dan 3 (tiga) agar melampirkan fotocopy
SIKTTK sebelumnya;
9. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan
terima kasih.
Bandung, ............................
Pemohon
Materai Rp. 6.000,-

( ..........................................

* : untuk pemohon ber KTP diluar Kab.Bandung