FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

3 JANUARI s/d 30 JUNI 2014
NO I. PEJABAT PENILAI

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1
2
3
4

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

1
2
3
4

Nama
RAJA RASITA RAMIYANTI.SST
NIP
19761003 200312 2008
Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA/IIIa
Jabatan
BIDAN PERTAMA

Unit Kerja

Unit Kerja

PUSKESMAS TG BALAI

TARGET
NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/
MUTU

WAKTU

BIAYA

12

1 PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan

0.001

Kegiatan

100

Bulan

a Patologis kebidanan

0.003

Kegiatan

100

Bulan

b Kegawatdarutan kebidanan

0.005

Kegiatan

100

Bulan

Kegiatan

100

Bulan

B Pengkajian kepada klien / Pasien

1 Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :
Kasus Patologis

10

2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

Kasus Patologis
a Patologis kebidanan

0.004

b Kegawatdarutan kebidanan

0.006

10

Kegiatan

100

Bulan

0.005

10

Kegiatan

100

Bulan

0.006

10

Kegiatan

100

12

Bulan

0.008

10

Kegiatan

100

12

Bulan

C Penegakan diagnosa kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
1 Kegawatdarutan kebidanan

D Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus Patologis
1 Kegawatdarutan kebidanan

E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
Kasus Patologis
1 Kegawatdarutan kebidanan

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan pasien/klien pada :
Kasus Patologis
a Patologis kebidanan

0.005

b Kegawatdarutan kebidanan

0.009

10

Kegiatan

100

12

Bulan

Kegiatan

100

12

Bulan

Kegiatan

100

12

Bulan

2 Mempersiapkan alat dan obat pada :

Kasus Patologis
a Patologis kebidanan

0.004

b Kegawatdarutan kebidanan

0.008

10

Kegiatan

100

12

Bulan

0.03

10

Kegiatan

100

12

Bulan

100

12

Bulan

100

12

Bulan

G Melaksanakan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien :
Kasus Patologis
a Kegawatdarutan kebidanan

H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Patologis
Klien/Pasie
n
Klien/Pasie
n

a Patologis kebidanan

0.004

b Kegawatdarutan kebidanan

0.06

10

1 Kasus fisiologis

0.03

10

Rujukan

100

12

Bulan

2 Kasus patologis

0.1

10

Rujukan

100

12

Bulan

0.008

10

Laporan

100

12

Bulan

0.008

10

Laporan

100

12

Bulan

I Rujukan Asuhan Kebidanan

Melakukan rujukan klien/pasien pada :

J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada
Kasus Patologis
1 Kegawatdarutan kebidanan

K Dokumentasi pelayanan kebidanan

Melakukan dokementasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1 Kegawatdarutan kebidanan

L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan

2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas

a Koordinator KIA/Rawat inap puskesmas dg perawatan

M Pelayanan kesehatan masyarakat

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat:
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada:
masyarakat/wilayah/kelompok
2 Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan

0.012

Kegiatan

100

12

Bulan

0.05

Laporan

100

12

Bulan

Kali

100

12

Bulan

Tahun

100

12

Bulan

Tahun

100

12

Bulan

2 PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan

1 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai :
a Peserta

C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
a Pengurus

IV. KEGIATAN TAMBAHAN

1

Sebagai Kordinator KIA

Melakukan Kunjungan Kelas ibu hamil

10

Kegiatan

100

12

Bulan

Melakukan kunjungan Kelas ibu balita

10

Kegiatan

100

12

Bulan

Melakukan pembinaan Bidan Desa

Kali

100

12

Bulan

Melakukan pelayanan kesehatan anak berkebutuhan khusus

Kegiatan

100

12

Bulan

Merekapitulasi Laporan PWS KIA dari Bidan Desa dan BPS

Laporan

100

12

Bulan

Tg. Balai Karimun , Januari 2013

Pejabat Penilai,

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RAJA RASITA RAMIYANTI.SST

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

19761003 200312 2008

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

12

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.001

Kegiatan

100

Bulan

Kegiatan

Bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.003

Kegiatan

100

Bulan

Kegiatan

Bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

Kegiatan

100

Kegiatan

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#DIV/0!

#DIV/0!

#REF!

#REF! #REF!

10

0.005

11

#REF!

#REF! #REF!

12

10

#REF! #REF! #REF! #REF!

6

Bulan

#REF! #REF! #REF! #REF!

0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

#REF!

Nilai Capaian SKP

#REF!

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,
0
0

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

1

#DIV/0!

waktu

biaya

RW<24

RW>24

RB<24

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

#VALUE!

#DIV/0!

0 #VALUE!

176

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

#VALUE!

#DIV/0!

0 #VALUE!

176

###

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#DIV/0!
0 #VALUE!

#REF!

#REF!

100

#VALUE!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
###

176

#DIV/0!

0 #VALUE!

###

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

0 #VALUE!

#REF!

#DIV/0!

0 #VALUE!

RB>24
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

100.0000

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#VALUE!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#VALUE!

#VALUE!

100

#VALUE!

176

176

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#DIV/0!

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

#REF!

60%

1. Orientasi Pelayanan

(Buruk)

2. Integritas

(Buruk)

3. Komitmen

(Buruk)

4. Disiplin

(Buruk)

5. Kerjasama

(Buruk)

6. Kepemimpinan

(Buruk)

7. Jumlah

#REF!

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

0.00
0.00

(Buruk)
x

40%

0.00

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

#REF!
NILAI PRESTASI KERJA

#REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

0
0

2.

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

RAJA RASITA RAMIYANTI.SST

19761003 200312 2008
3.

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

YANG DINILAI
a. N a m a

RAJA RASITA RAMIYANTI.SST

b. N I P

19761003 200312 2008

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

PENATA MUDA/IIIa

d. Jabatan/Pekerjaan

BIDAN PERTAMA

e. Unit Organisasi

PUSKESMAS TG BALAI

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P

0
0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

1
2

Mempersiapkan pelayanan kebidanan

Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a
Patologis kebidanan
b
Kegawatdarutan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a
Patologis kebidanan
b
Kegawatdarutan kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1
Mempersiapkan pasien/klien pada :
Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

0.001

Pejabat Penilai,

0
0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

0.003
0.005

0.004
0.006

0.005

0.006

0.008

0.009

AN KERJA
I SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama
RAJA RASITA RAMIYANTI.SST
NIP
19761003 200312 2008
Pangkat/Gol.Ruang
PENATA MUDA/IIIa
Jabatan
BIDAN PERTAMA
Unit Kerja
PUSKESMAS TG BALAI
TARGET
KUANT/OUTPUT

10

Kegiatan

10
10

Kegiatan
Kegiatan

KUAL/MUT
U

WAKTU

10

10

10

10

10

Jakarta, Januari 2013

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RAJA RASITA RAMIYANTI.SST

19761003 200312 2008

BIAYA