Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum pada Pasien dengan Kista Ovarium, riwayat

laparotomy 2 kali dan riwayat kemo lipoma.

Disusun Oleh:
Muhammad Noor Fadillah
1208152328
Penguji :
dr. Nopian Hidayat, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2016
STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU
Identitas Pasien
Nama Pasien
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan

: Ny. J
: 3 9 tahun
: Perempuan
: Pedagang

Agama
Status
Nomor RM
Tgl Operasi

: Islam
: Menikah
: 656821
: 28 Juni 2016

Alamat

: Jl. Pulau Tarap.

Bangkinang Barat.

Kec. Kuok

Kab. Kampar

Biaya

:BPJS

I.

ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Perut yang semakin membesar
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan perut yang semakin membesar
sejak 8 tahun yang lalu. Mula mula terdapat benjolan kecil,
tetapi lama kelamaan semakin membesar sehingga membuat
perut pasien semakin membesar. Kadang-kadang nyeri
dirasakan dibagian perutnya, dan mulai mengganggu aktifitas
sehari hari. Keluar darah dari kemaluan disangkal namun
pasien mengaku menstruasinya lebih banyak dari biasanya
sejak timbul benjolan diperut. Keluhan sesak disangkal
pasien. Riwayat demam gangguan BAK dan BAB tidak
dirasakan
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa (-) Riwayat benjolan dipayudara (-)
Hipertensi (-) DM (-) riwayat trauma sebelumnya (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat memiliki keluhan serupa disangkal. Riwayat
keluarga memiliki penyakit keganasan disangkal. Riwayat
hipertensi, DM, asma, dan penyakit jantung dalam
keluarga tidak ada
E. Riwayat pengobatan
Pasien pernah dilakukan laparotomy sebanyak dua kali
dan kemo lipoma
F. Riwayat ekonomi, sosial, dan kebiasaan
Pasien adalah seorang pedagang yang berjualan dipasar.
G. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus menstruasi : teratur, 1 buln sekali
Banyaknya : 5 kali ganti pembalut sehari, sebelum
muncul keluhan pasien mengaku 2 kali ganti pembalut
Lamanya : 7 hari

Nyeri saat menstruasi (-)

Pernah keluar darah diluar siklus haid (-)
H. AMPLE
A : alergi makanan dan obat-obatan (-)
M : pasien tidak sedang mengonsumsi obat-obatan
P : riwayat asma, penyakit jantung tidak ada
L : pasien terakhir makan jam 12.00
E : perut semakin membesar
II.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran
: komposmentis
3. Tanda tanda vital
:
Nadi
: 90 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu
: 36,7 oc
Tekanan darah : 120/90 mmHg

4. Status gizi
BB
: 60 kg
TB
: 150 cm
IMT : 26,6
AIRWAY
Clear, pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak ada
sumbatan jalan napas, tidak ada suara napas tambahan,
hembusan napas dapat dirasakan, tidak ada napas
cuping hidung.
Look
: tidak tampak kelainan
Evaluate : jarak antara gigi seri atas dan bawah 3 jari,
jarak antara dagu dan tulang tiroid 3 jari,
jarak antara benjolan tiroid dan dasar mulut 2
jari
Mallompaty : grade 1
Obstruction : tidak ada sumbatan jalan napas
Neck mobility
: leher dapat bergerak bebas
BREATHING

Frekuensi napas
: 20 x/menit, regular, bentuk dan
gerakkan dinding dada simetris, tidak ada retraksi iga
dan penggunaan otot bantu pernapasan
Suara napas : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
BLOOD
Akral
: akral hangat, merah, kering
Frekuensi nadi
: 90 x/menit
TD
: 120/90 mmHg
CRT
: < 2 detik
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera
: tidak ikterik
BRAIN
Kesadaran
GCS

: kesadaran komposmentis
: 15

BLADDER
Tidak terpasang kateter urin
BONE
Trauma (-) & fraktur (-)
STATUS GINEKOLOGI
Abdomen
Inspeksi
: tidak ada tanda peradangan, bekas
operasi (+), perut terlihat membuncit di seluruh
lapangan abdomen
Auskultasi
: BU (+)
Perkusi
: Pekak hampir diseluruh lapangan abdomen
Palpasi
: defans muskular (-) undulasi (-) shifting
dullness (-)
Genitalia eks
Inspeksi
peradangan (-)
III.

perdarahan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Hb
: 11,3 g/dl
HCT
: 33,5 %
RBC
: 3,84
WBC : 8,74

pervaginam

(-)

PLT
: 378
Hbsag : Pemeriksaan USG
Hasil uterus AF ukuran 6,4 x 3,1
- Massa hipoecoic ukuran 14x13
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.

DIAGNOSA KERJA
: Kista Ovarium
R
ENCANA TATA LAKSANA
: Kistektomi
RENCANA TINDAKAN ANESTESI
: general anestesia
STATUS ASA
: ASA I
PERSIAPAN ANESTESI
:

Persiapan pasien

Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi

umum
Pasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi-besi
lain yang ada atau melekat pada tubuh pasien
Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter
no. 18 G dan set transfusi dengan loading cairan kristaloid,
pastikan cairan menetes lancar
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
Pasien diposisikan tidur terlentang
Di kamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan
sensor saturasi O2. Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi
02 pre-operasi

Persiapan alat

Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung

(connector); face mask, tensimeter, sensor saturasi 02,
memastikan selang gas 02 dan N20 terhubung ke sumber
sentral, mengisi penuh vaporizer sevoflurance dan isoflurance
Mempersiapkan stetoskop, gagang + blade + laringoskop +
ETT jenis kingking nomor 6,5, guedel, plaster hipafix 2 lembar

ukuran 1,5 x 1,5 cm + 2 lembar ukuran 5 x 3 cm, introducer,

connector, kotak dan selang suction, spuit 20 cc
Mempersiapkan spuit obat 3 cc, 5 cc dan 10 cc
Alat infuse continue

Persiapan obat

bolus fentanyl 1-3 mcg/kg/bb x60 = 60-180 mcg di gunakan

100 mcg
Propofol
160 mg
Notrixum 30 mg
ketorolac
60 mg dalam asrin 500ml
tramadol
50 mg dalam asrin 500ml
O2
3L
IX.

Tahapan Anestesi
Premedikasi
bolus fentanyl 200 mcg

Oksigenasi
alirkan O2 6 L/menit melalui face mask dan alirkan ke depan
wajah pasien.

Induksi
Cth: bolus propofol 160 mg, periksa reflek bulu mata hingga
negatif

Ventilasi + Injeksi muscle relaxant

Kuasai patensi jalan nafas pasien dengan cara
mengekstensikan kepala pasien, pasang gudel untuk
mencegah lidah menyumbat jalan nafas pasien.
Pasang facemask dan beri aliran O2 2L/ menit, N2O 2L/
menit dan sevofluirance 2 vol %
Ventilasi secara manual, evaluasi pergerakan dinding
dada dan saturasi O2
Setelah jalan nafas dapat dikuasai dengan baik, bolus
atraculum besylate 15 mg , kemudian lanjutkan
ventilasi manual selama 3-5 menit.

Laringoskopi

 Lepaskan facemask dan guedel

Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang
laringoskop dengan tangan kiri
Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi
kanan, singkirkan lidah ke kiri, posisikan kepala pasien
ekstensi, telusuri lidah pasien hingga terlihat epiglottis
dan plica vocalis

Intubasi
Masukan ETT no 7 dengan tangan kanan ke arah plica
vocalis
Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi
Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat
pergerakan dinding dada simetris dan auskultasi paru
dengan suara nafas yang sama kuat pada lapangan
paru kanan dan kiri saat memompa balon.
Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT
menggunakan udara dan spuit 20 Ml dan fiksasi
eksterna dengan menggunakan plester.
Tutup mata pasien dengan plester
Pasang gudel pada pasien
Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke
IPPV spontan dengan 500 Ml dan RR 12x/ menit

Maintenance
O2 2 L/ menit
N2O 2L/menit
Sevoflurane 2 vol%

Terapi cairan
Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)
4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg= 40 ml/ jam
2 ml / kg BB/ jam x 10 kg= 20ml/ jam
1 ml/ kg BB/ jam x40 kg= 40ml/ jam
M = 100 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O)

Operasi pada pasien ini termasuk operasi ringan.

Ringan : 8 ml/kg BB/ jam ->480 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)

P = M x lama puasa
P = 100 ml/jam x 6 jam = 600 ml

Pemberian cairan duran teoperasi

Jam I
ml = 880 ml
Jam II

X.

:M+O+P

= 100ml + 480 ml + 300

: M + O + P = 100 ml+ 240 ml + 150 = 490 ml

Ekstubasi
Menutup aliran N2O dan sevoflurance
Alirkan oksigen 6 L/menit
Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur
Melakukan suction slem pada airway pasien
Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT,
cabut ETT, dan segera p[asang face mask dengan
oksigen 6 L/menit
Ekstensikan kepala pasien

Recovery
Drip ketorolac 60 mg dalam 500 mL Asering

Post

Operasi
Pasien sadar ->pindahkan ke Recovery Room (RR)
pantau TTV tiap 15 menit mulai PONV dan skala VAS
Oksigenasi 2L/ menit via nasal canul
Injeksi Ondancentron 8 mg/4 mL
Injeksi gentamycin 2x40 mg
Injeksi ranitidin 2x50 mg
Drip analgetik post operasi 20 tpm:

Ketorolac 1 X 30 mg/8jam
Beri cairan rumatan RL 30 tpm
Pindahkan keruangan bila ALDERETE skor> 8